ARVC: is het veilig om te sporten?

Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC) is een genetische cardiomyopathie die wordt gekenmerkt door plotseling overlijden als gevolg van recidiverende ventriculaire aritmieën en een disfunctie van de rechter ventrikel (RV), hoewel gelijktijdige of geïsoleerde disfunctie van de linker ventrikel ook aanwezig kan zijn. Met een geschatte prevalentie van 1 op 1000 tot 1 op 5000,1 is ons begrip van ARVC gebaseerd op een reeks van longitudinale registraties gedurende de laatste drie decennia.2-4 Een van de vroegste studies die plotseling overlijden met ARVC beschreef, vond dat 10 van de 12 proefpersonen overleden tijdens inspanning.5 Sinds de beschrijving van negen families met een sterk overervingspatroon in de Italiaanse regio Veneto,6 wordt ARVC geassocieerd met een autosomaal dominant patroon met variabele penetrantie, hoewel een autosomaal recessieve vorm ook wordt gezien. Met de vooruitgang in genetische testen, zijn mutaties in het cardiale desmosoom geïmpliceerd in tot 60% van de index gevallen.7,8 De natuurlijke geschiedenis van ARVC is goed gedemonstreerd in het Johns Hopkins register, waar de klinische kenmerken van 100 getroffen individuen zorgvuldig werden gedetailleerd.3 De meerderheid van deze patiënten werd gediagnosticeerd tussen de 20 en 40 jaar oud, wat het concept van een eerste “verborgen fase,” waar asymptomatische jonge mensen met een verhoogd risico op de ziekte overgaan in een “elektrische fase” met symptomatische ventriculaire aritmieën. Terwijl RV dilatatie en disfunctie veel voorkomen, is progressie naar hartfalen (HF) zeldzaam, het betreft minder dan 10% van de registraties.3

De schadelijke rol van inspanning bij ARVC is gerelateerd aan zowel plotseling overlijden tijdens inspanning als aan symptomatische progressie van RV disfunctie. In een vroege multicenter serie van 42 post-mortem gevallen toegeschreven aan ARVC, waren 34 sterfgevallen (81%) van plotselinge aard, waarvan bijna de helft zich voordeed tijdens het sporten.4 In de regio Veneto in Italië werden getroffen personen beperkt in hun bewegingsvrijheid en ingeschreven in een familiair ARVC-register dat in 1980 van start ging.2 Bovendien werd in 1982 in Italië voor alle wedstrijdsporters een screening vóór de wedstrijd ingesteld, inclusief een 12-afleidingen elektrocardiogram (ECG). Door deze verandering in de praktijk daalde het aantal plotselinge sterfgevallen onder jonge sporters in 1979 van 3,6 per 100.000 persoonsjaren tot 0,43 per 100.000 persoonsjaren in de periode 2001-2004.9 Een belangrijke factor in deze verandering was de identificatie van jonge personen met ARVC en de beperking van de sportbeoefening.9 Zelfs met een ECG-screening van sporters in Veneto van 1979-1999 kwam plotselinge dood voor, met een vijf maal hogere incidentie van ARVC-gerelateerde plotselinge dood bij sporters dan bij niet-atleten.10

Aangezien desmosomen zorgen voor intercellulaire integriteit, wordt verondersteld dat duursporters met de genetische aanleg voor ARVC het meeste risico lopen op fenotypische expressie. De hemodynamische impact van inspanning werd aangetoond in een onderzoek bij atleten waar de schuifspanning van het RV 125% toenam bij langdurige inspannende inspanning in vergelijking met 14% aan de linkerzijde.11 Met deze verhoogde rek op de dunwandige rechter ventrikel, wordt verondersteld dat het effect van inspanning bij individuen met ARVC de afbraak van het desmosoom bevordert, dat uiteindelijk de fibrovet vervanging van de RV wanden in gang zet.

Om de nadelige rol van inspanning in ARVC verder te versterken, werd een heterozygoot plakoglobine-deficiënt muismodel krachtig geoefend in vergelijking met wild-type controle muizen. Bij langdurige inspanning vertoonden de desmosomale mutantmuizen een duidelijke neiging tot het ontwikkelen van een ARVC-fenotype in de vorm van RV-vergroting, systolische disfunctie en ventriculaire aritmieën in vergelijking met een wild-type controle.12 Interessant is dat een belastingsreducerende therapie in de vorm van furosemide en nitraten deze fenotypische overgang in hetzelfde muismodel kon inperken,13 hoewel niet bekend is of deze behandeling ook bij mensen werkt.

Meer recentelijk werden deze bevindingen geëvalueerd in menselijke cohorten. In het Johns Hopkins ARVC-register werd de lichamelijke activiteit van 87 personen met desmosomale mutaties geëvalueerd.14 In vergelijking met niet-atleten hadden de duursporters meer kans op het ontwikkelen van ventriculaire aritmieën en HF gedurende een gemiddelde follow-up van 8,4 jaar. Bovendien ontwikkelden zes van de acht personen in het hoogste kwartiel van activiteitenniveau die na de diagnose aanzienlijk bleven sporten, hun eerste ventriculaire tachycardie/ventriculaire fibrillatie tijdens de follow-up, in vergelijking met slechts één van de acht personen die na de diagnose minder gingen sporten.14

In samenhang werden 108 indexgevallen in de Noord-Amerikaanse multidisciplinaire studie van ARVC gedifferentieerd naar sportdeelname als competitief, recreatief of inactief.15 Na drie jaar follow-up werd bij competitieve atleten op jongere leeftijd ARVC vastgesteld, terwijl zij tweemaal zoveel risico liepen op ongewenste voorvallen, voornamelijk als gevolg van verhoogde ventriculaire aritmieën. Interessant was dat er geen verschil was tussen de inactieve en de recreatieve sportgroep. Dit ondanks het feit dat 93% van de recreatieve atleten deelnam aan hoog dynamische sporten zoals hardlopen, fietsen, basketbal en zwemmen.

Terwijl ARVC nauw geassocieerd is met meerdere desmosomale mutaties, is er een subset van patiënten beschreven die voldoen aan de criteria van de task force voor ARVC zonder deze typische mutaties.16 Door zich te richten op atleten met ventriculaire aritmieën, werd bij 41 van 47 atleten definitief of vermoedelijk ARVC vastgesteld, terwijl slechts zes van deze atleten pathogene mutaties hadden. Evenzo werden 43 “gen-elusieve” patiënten geïdentificeerd in het John Hopkins register en vergeleken met een groep met desmosomale mutaties.17 Deze aparte subgroep bleek voorafgaand aan de diagnose significant meer intensieve inspanning te hebben verricht, met name bij degenen die jonger waren dan 25 jaar. Er was ook een significant lagere incidentie van ARVC binnen de familie (10% versus 40%). Deze observaties suggereren twee zaken. Terwijl een minderheid van de gen-elusieve individuen een familiaire invloed vertoont die wijst op onontdekte genotypen, suggereren de significante niveaus van lichamelijke activiteit in deze groep de mogelijkheid dat intensieve lichaamsbeweging alleen zonder een genetische mutatie tot het ARVC fenotype kan leiden.

In 2005 werd een bijgewerkte consensusverklaring betreffende competitieve sportdeelname van de American Heart Association en het American College of Cardiology gepubliceerd.18 Gezien de verhoogde prevalentie van ventriculaire aritmieën en HF bij atletiek op hoog niveau, is het een klasse III indicatie voor iedereen met een definitieve, borderline, of mogelijke diagnose van ARVC om deel te nemen aan competitieve sporten, met uitzondering van laag-intensieve klasse 1A sporten, zoals biljarten, bowlen en golf.18 Daarnaast werd in de 2015 International Task Force Consensus Statement on Treatment of ARVC een klasse IIa aanbeveling gedaan dat personen met definitieve ARVC zich onthouden van atletische activiteiten buiten recreatieve sporten van lage intensiteit.19 Ook werd een klasse IIa aanbeveling gedaan voor asymptomatische dragers van het genotype (mogelijke ARVC) om het vermijden van wedstrijdsporten te overwegen. Belangrijk is dat een implanteerbare cardioverter-defibrillator niet alleen maar geplaatst mag worden om sportdeelname mogelijk te maken, zonder dat aan de klinische criteria voor het apparaat wordt voldaan.

Onderzoek op dit gebied zal ons trainingsadvies voor individuen en gezinnen die door ARVC zijn getroffen, blijven onderbouwen. Samengestelde en digene heterozygositeit voor desmosomale mutaties, mannelijk geslacht, biventriculaire disfunctie, en niet-onderbroken ventriculaire tachycardie zijn slechts enkele van de geïdentificeerde risicofactoren voor ongewenste voorvallen die beter kunnen stratificeren wie van activiteit moet worden beperkt.19 Een recente studie toonde aan dat een inspanningstest op de loopband bij asymptomatische dragers van genen in vergelijking met gezonde controles een abnormaal elektrisch substraat kon opwekken in de vorm van induceerbare epsilongolven, premature ventriculaire contracties en een verlengde activeringsduur van het QRS-uiteinde.20 Evenzo werden atleten met een normaal echocardiogram in rust, maar ventriculaire aritmieën vanuit de rechterhartkamer, vergeleken met gezonde duursporters en niet-atleten na inspanning.21 Deze groep met ventriculaire aritmieën had een significant verminderde RV-functie in reactie op inspanning, wat suggereert dat er sprake is van subklinische ziekte. Het valt nog te bezien of deze bevindingen voorspellend kunnen zijn voor progressie naar RV disfunctie. Met meer gegevens kan de risicostratificatie verbeterd worden, zodat we onze aanbevelingen voor training en follow-up beter op de persoon kunnen afstemmen, of het nu gaat om individuen met symptomatische ARVC of asymptomatische genetische dragers.

Voorlopig is het duidelijk dat competitieve sporten vermeden moeten worden bij patiënten met ARVC. Deelname aan recreatieve sporten van matige tot hoge intensiteit wordt ook ontmoedigd. Over de aanbevelingen voor activiteitsbeperkingen bij asymptomatische gen-dragers (genotype positief/fenotype negatief) zijn minder gegevens beschikbaar. Als deze personen doorgaan met aanzienlijke fysieke activiteit, is een nauwgezette klinische follow-up met bijzondere aandacht voor nieuwe symptomen en herhalingstests met ECG-evaluatie en cardiale beeldvorming noodzakelijk. De keuze tussen magnetische resonantie beeldvorming versus echocardiogram en het nut van inspanningstesten en signaalgemiddelde ECG’s moet van geval tot geval worden bepaald. Met verder onderzoek kan een verbeterde risicostratificatie helpen bij het bepalen van het optimale inspanningsvoorschrift en de optimale inspanningsbeperking voor deze personen.

Tabel 1: Samenvatting van beschikbare consensusverklaringen met betrekking tot ARVC en inspanningsdeelname

Demografische	Aanbeveling	Classificatie
AHA/ACC Scientific Statement: Eligibility for Competitive Athletes with ARVC18
Athletes met mogelijke, borderline, of zeker ARVC	Deelname aan de meeste wedstrijdsporten wordt afgeraden, mogelijk met uitzondering vanklasse 1A sporten	Klasse III
Atleten met ARVC	Profylactische ICD plaatsing om sportdeelname mogelijk te maken wordt niet aanbevolen	Klasse III
International Task Force Consensus Statement on the Treatment of ARVC19
Definite ARVC	Moet niet deelnemen aan wedstrijd- en/of duursporten	Moet niet deelnemen aan en/of duursport	Klasse I
Definite ARVC	Restricte atletische activiteiten; mogelijke uitzondering: recreatieve lage intensiteitssporten	Klasse IIa
ARVC-familieleden (gendragers, negatief fenotype)	Beperking van competitieve sportbeoefening	Klasse IIa
ARVC-familieleden (negatief genotype/fenotype)	Beperking van competitieve sportbeoefening	Klasse IIb

1. Peters S, Trümmel M, Meyners W. Prevalentie van rechterventrikel dysplasie-cardiomyopathie in een niet-referent ziekenhuis. Int J Cardio. 2004;97:499-501.
2. Nava A, Bauce B, Basso C, et al. Clinical profile and long-term follow-up of 37 families with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2000;36:2226-33.
3. Dalal D, Nasir K, Bomma C, et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: a United States experience. Circulation 2005;112:3823-32.
4. Corrado D, Basso C, Thiene G, et al. Spectrum of clinicopathologic manifestations of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: a multicenter study. J Am Coll Cardiol 1997;30:1512-20.
5. Thiene G, Nava A, Corrado D, Rossi L, Pennelli N. Right ventricular cardiomyopathy and sudden death in young people. N Engl J Med 1988;318:129-33.
6. Nava A, Thiene G, Canciani B, et al. Familial occurrence of right ventricular dysplasia: a study involving nine families. J Am Coll Cardiol 1988;12:1222-8.
7. Basso C, Corrado D, Marcus FI, Nava A, Thiene G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Lancet 2009;373:1289-1300.
8. Groeneweg JA, Bhonsale A, James CA, et al. Clinical presentation, long-term follow-up, and outcomes of 1001 arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy patients and family members. Circ Cardiovasc Genet 2015;8:437-46.
9. Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G. Trends in plotse cardiovasculaire sterfte bij jonge wedstrijdsporters na implementatie van een preparticipatie screeningsprogramma. JAMA 2006;296:1593-1601.
10. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003;42:1959-63.
11. La Gerche A, Heidbüchel H, Burns AT, et al. Disproportionele inspanningsbelasting en remodellering van het rechter ventrikel van de atleet. Med Sci Sports Exerc 2011;43:974-81.
12. Kirchhof P, Fabritz L, Zwiener M, et al. Leeftijd- en trainingsafhankelijke ontwikkeling van aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie in heterozygote plakoglobine-deficiënte muizen. Circulation 2006;114:1799-1806.
13. Fabritz L, Hoogendijk MG, Scicluna BP, et al. Belastingverlagende therapie voorkomt ontwikkeling van aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie in plakoglobine-deficiënte muizen. J Am Coll Cardiol 2011;57:740-50.
14. James CA, Bhonsale A, Tichnell C, et al. Oefening verhoogt leeftijdsgebonden penetrantie en aritmisch risico in aritmogene rechterventrikel dysplasie/cardiomyopathie-geassocieerde desmosomale mutatiedragers. J Am Coll Cardiol 2013;62:1290-7.
15. Ruwald AC, Marcus F, Estes NA, et al. Associatie van competitieve en recreatieve sportdeelname met cardiale gebeurtenissen bij patiënten met aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie: resultaten van de Noord-Amerikaanse multidisciplinaire studie van aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie. Eur Heart J 2015;36:1735-43.
16. La Gerche A, Robberecht C, Kuiperi C, et al. Lager dan verwachte desmosomale genmutatieprevalentie bij duursporters met complexe ventriculaire ritmestoornissen van rechterventrikeloorsprong. Heart 2010;96:1268-74.
17. Sawant AC, Bhonsale A, te Riele AS, et al. Exercise has a disproportionate role in the pathogenesis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy in patients without desmosomal mutations. J Am Heart Assoc 2014;3:e001471.
18. Maron BJ, Udelson JE, Bonow RO, et al. Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: Taakgroep 3: hypertrofische cardiomyopathie, aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie en andere cardiomyopathieën, en myocarditis: een wetenschappelijke verklaring van de American Heart Association en American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015;66:2362-71.
19. Corrado D, Wichter T, Link MS, et al. Treatment of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: an international task force consensus statement. Eur Heart J 2015;36:3227-37.
20. Perrin MJ, Angaran P, Laksman Z, et al. Exercise testing in asymptomatic gene dragers exposes a latent electrical substrate of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2013;62:1772-9.
21. La Gerche A, Claessen G, Dymarkowski S, et al. Exercise-induced right ventricular dysfunction is associated with ventricular arrhythmias in endurance athletes. Eur Heart J 2015;36:1998-2010.

Clinical Topics: Aritmieën en Klinische EP, Hartfalen en Cardiomyopathieën, Niet-invasieve Beeldvorming, Sport- en inspanningscardiologie, Implanteerbare Apparaten, EP Basiswetenschap, Genetische aritmische aandoeningen, SCD/Ventriculaire aritmieën, Statines, Acuut hartfalen, Magnetische Resonantie Beeldvorming, Sport en Inspanning en ECG en Stresstests, Sport en Inspanning en Beeldvorming

Keywords: American Heart Association, Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, Atleten, Dood, Plotseling, Defibrillatoren, Implanteerbaar, Desmosomen, Elektrocardiografie, Oefentest, Vervolgonderzoeken, Furosemide, Genetische aanleg voor ziekte, Genetisch onderzoek, Hartfalen, Hartventrikels, Hemodynamica, Heterozygoot, Magnetic Resonance Imaging, Mutatie, Nitraten, Penetrantie, Prevalentie, Risicofactoren, Tachycardie, Ventriculaire, Ventriculaire disfunctie, Rechts, Ventriculaire disfunctie, Links, Ventriculaire functie, Rechts, Ventrikelfibrillatie, Ventriculaire premature complexen, gamma Catenine, Sport

< Terug naar overzichten