Asteatotische Dermatitis (Eczeem Craquelé)

Bent u zeker van de diagnose?

Waarop moet u letten in de anamnese

Wanneer een patiënt de xerotische huid krabt, kan het krabben rode plaques met lange, oppervlakkige fissuren veroorzaken en lijkt het op gebarsten porselein (eczeem craquelé), bekend als asteatotisch eczeem (Figuur 1, Figuur 2). Indien asteatotisch eczeem niet behandeld wordt en blijft verergeren, worden de “gebarsten porseleinen” fissuren diepere en bredere fissuren die vaak draineren en een purulente drainage kunnen hebben indien chronisch genoeg. Wanneer de patiënt zich in dit stadium presenteert, kan de voornaamste klacht pijn zijn in plaats van jeuk. Krabben of het gebruik van calaminelotion kan de ontsteking verergeren, wat leidt tot infectie met purulentie en korsten.

Figuur 1.

Meerdere etiologische factoren kunnen samengaan met asteatotisch eczeem. Deze omvatten xerose, voedingstekorten van zink en essentiële vetzuren, Ichthyosis, schildklieraandoeningen, neurologische aandoeningen, geneesmiddelen in combinatie met anti-androgeentherapie en diuretische therapie, en andere maligniteiten zoals diverse carcinomen. Deze aandoeningen moeten zorgvuldig in het oog worden gehouden bij het kiezen van de juiste therapie.

Verwachte resultaten van diagnostische studies

Spongiose en een variërende hoeveelheid inflammatoir infiltraat van de huid, vergelijkbaar met dat van mild, subacuut eczeem, worden gezien in histologische bevindingen. Xerose neigt naar een witachtige schaal terwijl asteatotisch eczeem verschijnt als een gebarsten rivierbedding of porseleinen vaas.

Diagnosebevestiging

Diagnose is voornamelijk klinisch, vaak geassocieerd met xerose, en behandeld met vochtinbrengende crèmes en topische corticosteroïden. Ichthyosis vulgaris lijkt op asteatotisch eczeem maar met symmetrische schilfering van de huid en laesies op de benen (vaker op de scheenbenen) die lijken op fijne visschubben. Het is ook belangrijk om rekening te houden met andere aandoeningen in de voorgeschiedenis van de patiënt die het probleem kunnen nabootsen of verergeren, zoals hypothyroïdie of onderliggende stasis dermatitis.

Wie loopt het risico deze ziekte te ontwikkelen?

De meeste oudere patiënten die xerose of pruritus hebben, kunnen asteatotisch eczeem ontwikkelen. Patiënten die in de wintermaanden in gebieden met een lage vochtigheidsgraad wonen, hebben meer kans de ziekte te ontwikkelen dan patiënten die in gebieden met een warm, vochtig klimaat wonen. Mannen ouder dan 60 jaar hebben de neiging om vaker asteatotisch eczeem te ontwikkelen dan vrouwen. Het kan ook bij jongere mensen voorkomen, maar minder vaak.

Wat is de oorzaak van de ziekte?

Etiologie

Onderzoek aan de Sheffield University heeft uitgewezen dat zepen en detergenten veelvoorkomende irriterende stoffen zijn die de afbraak van de huidbarrières in de hand werken, waardoor allergenen kunnen binnendringen. Daarom is het gebruik van hypoallergene, niet-geparfumeerde, zachte huidproducten en een verzachtende therapie nuttig bij eczemateuze aandoeningen die gepaard gaan met huidafbraak.

Systemische implicaties en complicaties

De belangrijkste complicatie van asteatotische dermatitis zou een secundaire infectie zijn, resulterend in cellulitis. Aangezien meerdere etiologische factoren samen kunnen voorkomen met asteatotisch eczeem, kunnen deze uiteraard systemische implicaties hebben. Zij omvatten xerose, voedingstekorten van zink en essentiële vetzuren, Ichthyosis, schildklierziekte, neurologische aandoeningen, geneesmiddelen in combinatie met anti-androgeentherapie en diuretische therapie, en andere maligniteiten zoals diverse carcinomen.

Behandelingsmogelijkheden

Algemene maatregelen

Moisturizers

Soak and Smear methode

Topische Steroïden

Optimale Therapeutische Benadering voor deze Ziekte

In zijn vroege ontstekingsstadia, kan asteatotisch eczeem worden behandeld met topische steroïdenzalf van gemiddeld niveau, zoals triamcinolone 0.1% zalf.

Meer ernstige stadia van asteatotisch eczeem kunnen in eerste instantie behandeld moeten worden met natte kompressen gedurende 1-2 dagen en antibiotica, vooral die tegen stafylokokken- of streptokokkeninfecties (bijvoorbeeld Cefuroxime axetil 500mg tweemaal daags gedurende 10 dagen).

Cultuur en gevoeligheden zijn waardevol, vooral bij huilende laesies die niet op de standaardbehandeling met antibiotica hebben gereageerd Als de laesies niet huilen of korstvorming vertonen, kan een combinatie van verzachtende middelen en lokale steroïden worden gebruikt. Schulz et al. voerden een gerandomiseerde, dubbelblinde, voertuiggecontroleerde studie uit en toonden aan dat pimecrolimuscrème 1% doeltreffend is bij de behandeling van asteatotisch eczeem.

NUMMULAIR ECZEMA, ASTEATOTISCH ECZEMA, EN XEROTISCH

ECZEMA

Zuig- en uitstrijkbehandeling

Deze dermatologische aandoeningen zijn gewone inflammatoire huidaandoeningen die een gecompromitteerde huidbarrière veroorzaken en gepaard kunnen gaan met pruritus, fissuren, of schilfering. In een studie van Gutman, et al. reageren deze aandoeningen goed op een “Soak and Smear” behandeling.

Weken verwijdert korst en schilfers, en hydrateert het beschadigde stratum corneum, wat de afschilfering bevordert. Insmeren houdt het vocht vast in de hoornlaag, en geeft de topische medicatie in de zalf af. Insmeren na het douchen, korter weken, of weken in chloorbaden of hot tubs geeft niet dezelfde verbeteringen, en kan leiden tot irritatie. Door gebruik te maken van de Soak and Smear techniek kunnen vaak systemische medicijnen worden vermeden.

De behandeling bestaat uit een 20 minuten durende soak met gewoon water, gevolgd door het insmeren van de natte huid met een corticosteroïdzalf van gemiddelde tot hoge sterkte, zoals triamcinolone 0,1% zalf. De behandeling wordt voor het slapen gaan uitgevoerd. Een zalf van dezelfde sterkte wordt ook ’s morgens op de aangetaste zones aangebracht. De patiënt wordt ook geleerd de huid niet met zeep te wassen en na het wassen vochtinbrengende crèmes te gebruiken.

Deze behandeling wordt maximaal 2 weken uitgevoerd. In ernstiger gevallen mag de patiënt de zalf daarna nog 2 weken alleen ’s nachts gebruiken. Wanneer de patiënt genezen is, kan worden overgegaan op de soak and smear therapie met alleen witte vaseline. Uiteindelijk kan de patiënt overgaan op het gebruik van vochtinbrengende lotion alleen na het douchen en voor het slapen gaan als onderhoud.

In de studie werd de soak and smear therapie vaak met succes gedaan met hetzelfde topische corticosteroïd dat in het verleden bij de patiënt was mislukt wanneer het gewoon topisch werd toegepast, zelfs met occlusie, maar zonder voorafgaande inweking. Indien het corticosteroïd gedurende een maand of langer werd toegediend, werd purpura gezien op de plaatsen van het trauma, meestal van de bovenste ledematen. Daarom is het belangrijk de patiënt te instrueren om over te schakelen op vaseline en vervolgens op vochtinbrengende crèmes.

Patiëntenvoorlichting

Bij gebruik van de Soak and Smear-behandeling bestaat een deel van de onderhoudstherapie ook uit het voorlichten van patiënten over de noodzaak om het gebruik van zeep te verminderen en het gebruik van vochtinbrengende crèmes te verhogen. Deze patiënten kunnen een opflakkering van het eczeem krijgen, maar na voorlichting over de oorzaak en de behandeling kunnen zij de zeep- en smeerbehandeling opnieuw uitvoeren en verlichting vinden.

Ceramiden en huidfunctie

Zoals gerapporteerd door Coderch et al, zijn ceramiden de belangrijkste lipiden aanwezig in de stratus corneum, en zijn ze nodig om de waterdoorlaatbaarheid en de barrièrefuncties van de epidermis in stand te houden. Coderch en zijn team ontdekten dat de meeste dermatologische aandoeningen met een verminderde barrièrefunctie een ceramidetekort en -verandering hebben. Daarom kunnen huidlotions met ceramiden en ceramideprecursoren de barrièrefunctie van de huid verbeteren, en huidaandoeningen met een verminderde barrièrefunctie helpen behandelen.

Er is gerapporteerd dat uitwendig pimecrolimus minder effectief is dan matige en krachtige corticosteroïden en 0,1% tacrolimus. In een andere kleine studie werd geen bewijs van voordeel gevonden voor antimicrobiële interventies voor patiënten met atopisch eczeem, en er werd erkend dat verdere grotere studies nodig zijn om sluitende langetermijnresultaten te vormen.

Veel algemeen gebruikte vochtinbrengers voor de huid corrigeren niet het tekort aan stratus corneum ceramide dat de verminderde huidbarrière veroorzaakt bij inflammatoire dermatosen. Aangezien glucocorticoïden en andere immunosuppressieve middelen een risico op toxiciteit inhouden, biedt een ceramide-dominante barrièreherstellende emolliënt een veilige behandeling voor atopische dermatitis en andere inflammatoire dermatosen die worden gekenmerkt door een verminderde huidbarrière. Moisturizers zoals Cerave bleken de huidbarrièrefunctie te verbeteren.

Een droge huid wordt vaak in verband gebracht met een verstoorde huidbarrière, zoals te zien is bij xerose en asteatotisch eczeem. Petrolatum en ceramiden hebben een barrièreherstellende werking, zonder de geuren die voor sommige mensen bezwaarlijk kunnen worden gevonden. 5% ureum maakt de huid minder vatbaar voor afbraak en beschadiging door natriumlaurylsulfaat. Behandelingen die de huidbarrière verbeteren, verlichten en kunnen zelfs episodes van veel dermatologische aandoeningen voorkomen.

Staphylococus aureus wordt vaak aangetroffen in de laesies van patiënten met eczemateuze huidaandoeningen. Gebleken is dat een vroege topische behandeling van matige tot ernstige eczemateuze huidaandoeningen baat had bij een combinatie van mupirocine plus een topisch corticosteroïd, en de kolonisatie van S aureus verminderde. Een combinatie van antibiotica en corticosteroïden en corticosteroïden alleen gaven beide een goed therapeutisch effect bij eczeem en atopische dermatitis, en beide verminderden de kolonisatie door S. aureus. Vroege gecombineerde topische therapie is gunstig voor patiënten met matig tot ernstig eczeem en atopische dermatitis en het is onnodig om antibiotica te gebruiken in latere stadia van de ziekte of bij mild eczeem.

Sommige nieuwe huidverzorgingslotions en -reinigers bevatten ceramiden. Er werd een vergelijkende studie uitgevoerd van het gebruik van fluocinonide 0,05% crème plus ceramide-bevattende vloeibare reinigingsmiddelen en vochtinbrengende crèmes versus fluocinonide 0,05% crème plus bar soap bij de behandeling van mild tot matig eczeem. De studie toonde aan dat de corticosteroïdcrème met hoge potentie, wanneer gebruikt met ceramide-bevattende huidverzorgingsproducten, het behandelingsresultaat bij mild tot matig eczeem verbeterde in vergelijking met het gebruik van de corticosteroïdcrème in combinatie met een stuk zeep. Daarom kunnen ceramide-bevattende huidverzorgingsproducten helpen bij gebruik in het behandelingsschema voor mild tot matig eczeem.

In een studie bij volwassen patiënten met atopische dermatitis vond Nakagawa dat de meest voorkomende bijwerkingen van tacrolimus 0,1% zalf lokale irritaties van de plaats van aanbrengen waren, die over het algemeen oplosten bij voortgezette therapie. De bevindingen suggereren dat 0,1% tacrolimuszalf een effectieve en veilige niet-steroïde therapie is voor volwassen patiënten met atopische dermatitis.

Patient Management

Patiënten moet worden geadviseerd om algemene voorzorgsmaatregelen te nemen in aanvulling op de therapie. Deze omvatten het nemen van korte baden met een verlaagde watertemperatuur, het verminderen van het zeepgebruik op de getroffen gebieden, het vermijden van agressieve reinigingsmiddelen met een hoge pH-waarde, het vermijden van schrobben en het aanbrengen van emolliënten op basis van petrolatum na het baden, en het gebruik van luchtbevochtigers. De prognose is over het algemeen goed, maar als de oorzakelijke factoren niet worden behandeld, kan chronisch eczeem ontstaan.

Ongewone klinische scenario’s waarmee bij de behandeling van patiënten rekening moet worden gehouden

Bij gebruik van de “Soak and Smear Treatment” bestaat een deel van de onderhoudstherapie uit het voorlichten van patiënten over de noodzaak om het gebruik van zeep te verminderen en het gebruik van vochtinbrengende crèmes te verhogen. Deze patiënten kunnen opflakkeringen van het eczeem krijgen, maar zodra zij zijn voorgelicht over de oorzaak en de behandeling, kunnen zij de zeep- en smeerbehandeling opnieuw uitvoeren en verlichting vinden.

Wat is het bewijs?

Coderch, L, López, O, de la Maza, A, Parra, JL. “Ceramiden en huidfunctie”. Am J Clin Dermatol. vol. 4. 2003. pp. 107-29. (De auteurs werpen licht op ceramiden als de belangrijkste lipiden die aanwezig zijn in de hoornlaag, en gaan dieper in op hun vermogen om de waterdoorlaatbaarheid en de barrièrefunctie van de epidermis in stand te houden. Coderch en zijn team ontdekten dat de meeste dermatologische aandoeningen met een verminderde barrièrefunctie een ceramidetekort en -verandering hebben.)

Gutman, AB, Kligman, AM, Sciacca, J, James, WD. “Soak and Smear: a standard technique revisited”. Arch. Dermatol. vol. 141. 2005. pp. 1556-59. (Deze studie beschreef een eenvoudige, goedkope, doeltreffende topische behandeling met een begeleidend educatief blad voor de patiënt. Hydratatie gedurende 20 minuten voor het slapengaan, gevolgd door het aanbrengen van zalf op de natte huid en wijziging van de reinigingsgewoonten, bleek een doeltreffende methode te zijn voor de verzorging van verschillende veel voorkomende huidaandoeningen.)

Nakagawa, H. “Comparison of the efficacy and safety of 0.1% tacrolimus ointment with topical corticosteroids in adult patients with atopic dermatitis: review of randomised, double-blind clinical studies conducted in Japan”. Clin Drug Investig. vol. 26. 2006. pp. 235-46. (Deze studie vergeleek de doeltreffendheid en veiligheid van 0,1% tacrolimuszalf met topische corticosteroïden bij atopische patiënten. Nakagawa suggereert dat 0,1% tacrolimuszalf een effectieve en veilige niet-steroïde alternatieve therapie is voor volwassen patiënten met atopische dermatitis.)

Schulz, P, Bunselmeyer B., Bräutigam,, M, Luger, T. “Pimecrolimus cream 1% is effective in asteatotic eczema: results of a randomized, double-blind, vehicle-controlled study in 40 patients”. J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 21. 2007. pp. 90-4. (Schulz et al. voerden een gerandomiseerde, dubbelblinde, voertuiggecontroleerde studie uit en toonden aan dat pimecrolimuscrème 1% doeltreffend is bij de behandeling van asteatotisch eczeem.)