Bacitracine en Boo-Boos: Becoming a No-No

Systemische toediening was onmogelijk (bacitracine is zeer nefrotoxisch), maar het lokale gebruik ervan explodeerde nadat de FDA het in 1948 goedkeurde.3,4 Dermatologen omarmden het vanwege de lokale werkzaamheid en het schijnbaar lage percentage allergische reacties in vergelijking met penicilline of sulfonamiden.5 Eind jaren tachtig begonnen chirurgen bacitracine bevattende zalven te gebruiken als postoperatief wondverband toen ze merkten dat neomycine frequente allergische reacties veroorzaakte.6

Vandaag de dag, van de moeder wier peuter haar knie schaaft, tot de opa die zijn kwetsbare huid scheurt, lijkt iedereen bacitracinezalf te kennen. Het blijft een van de meest voorgeschreven medicijnen op spoedeisende hulpafdelingen en ziekenhuizen in de VS. Als een OTC-medicijn is het voor het grootste deel ongereguleerd en beschikbaar in elk medicijnkastje en EHBO-kit.

Na bijna 70 jaar is de onschadelijke reputatie van bacitracine echter aan het veranderen. Talrijke rapporten hebben een verband aangetoond tussen allergische contactdermatitis (ACD) en bacitracine, en het aantal neemt voortdurend toe. Tussen 1998 en 2002 stond bacitracine op de negende plaats van meest voorkomende allergenen.7,8 In 2003 riep de American Contact Dermatitis Association (ACDA) bacitracine uit tot Allergeen van het Jaar op basis van toenemende meldingen van allergie en anafylaxie. In 2010 stond bacitracine op nummer 3 in de North American Contact Dermatitis Group Patch Test Results, waarbij meer dan 4000 patiënten in de Verenigde Staten werden getest; 9,2% van de patiënten vertoonde een reactie op bacitracine.9 Uit een soortgelijke studie in Ontario, Canada, in 2010 (n = 102) bleek dat 44% van de patiënten die eerder ACD hadden ontwikkeld als gevolg van een actueel middel, positief testten op bacitracine; neomycine veroorzaakte reacties bij een relatief lage 29%, voornamelijk omdat Canadezen zeer weinig neomycine gebruiken.10 De ACDA beveelt aan het gebruik van bacitracine te beperken.11

Still a Medicine Cabinet Staple

Ondanks zijn hoge potentieel om allergische reacties te veroorzaken, wordt bacitracine nog steeds veel gebruikt. In advertenties wordt het gebruik ervan als genezend middel rechtstreeks aan de consument aangeprezen, en het is een tamelijk routinematige nabehandeling in onze door tatoeages en piercings geobsedeerde samenleving. Het gebruik van een antibacteriële zalf door tatoeagesalons is verplicht of wordt aanbevolen door sommige gezondheidsdiensten van de staten (d.w.z. die van Alabama, Arkansas, Hawaii, Maine, Montana, Nevada, New Hampshire, North Carolina, Ohio, South Dakota, Texas, en Utah).12 Tatoeëerders raden hun klanten het gebruik van gewone petrolatum af, omdat producten op basis van petroleum de neiging hebben de kleur uit tatoeages te laten lopen. Ze raden ook het gebruik van Neosporin af omdat het bekend staat om allergische reacties die tatoeage “vlekken” veroorzaken. In plaats daarvan raden tatoeëerders meestal bacitracine aan, hoewel ze ontvangers van tatoeages waarschuwen voor “huilende tatoeage” (vochtlekkage uit een tatoeage tijdens de eerste paar dagen van genezing).13

Bacitracine wordt ook nog steeds gebruikt omdat geen enkel plaatselijk emolliënt universeel wordt aanbevolen voor wondverzorging. Ondanks het feit dat dermatologen en voorlichtingsgroepen hebben geprobeerd de potentiële problemen met bacitracine onder de aandacht te brengen, gebruikt 8% tot 10% van de dermatologisch chirurgen nog steeds bacitracine postoperatief. Bijna de helft van de dermatologisch chirurgen raadt patiënten actief af bacitracine te gebruiken omdat het onnodig is, wat verstandig is omdat de massamarketing van bacitracineproducten de patiënten anders wil doen geloven.14 De tabel geeft een overzicht van bacitracine bevattende OTC topische producten, waarvan er vele ook verkrijgbaar zijn met een corticosteroïd.

Allergische contactdermatitis en meerWanneer bacitracine celgemedieerde ACD veroorzaakt (d.w.z. een lokaal vertraagd overgevoeligheidsfenomeen10), kunnen reacties bestaan uit urticaria, zwelling, roodheid, cellulitis, en slechte genezing. Patiënten verwarren dit vaak met normale of abnormale genezing, en dat geldt ook voor clinici. Een subtiele hint geeft aan dat ACD waarschijnlijker is dan slechte genezing: ACD veroorzaakt eerder jeuk, terwijl een slechte genezing eerder pijn of ongemak veroorzaakt.11 ACD blijft aanvankelijk beperkt tot de plaats van aanbrengen, maar na verloop van tijd of herhaalde blootstelling kan de reactie zich verspreiden naar verder gelegen plaatsen (auto-eczematisatie).10Bacitracine kan ook IgE-gemedieerde gebeurtenissen (d.w.z. systemische verschijnselen) veroorzaken, waaronder gegeneraliseerde urticaria, zweten, dyspneu, hypotensie, en daaropvolgende collaps en mogelijk levensbedreigende anafylactische shock. ACD kan aan deze dramatische reacties voorafgaan.15 Ernstige gevallen zijn in verband gebracht met topische bacitracine op een open wond, intra-operatieve wondspoeling, borstvergroting, en toepassing op een huidtransplantaat bij eerder gesensibiliseerde patiënten.16-23 In de meeste gevallen van ernstige systemische reactie herinnerden de patiënten zich bij navraag een eerdere overgevoeligheid of allergische reactie.Wat is het alternatief? In veel, zo niet de meeste situaties waarin in het verleden bacitracine is gebruikt, is witte petrolatum een veilig, effectief alternatief.24 Smack et al namen 922 patiënten op in een gerandomiseerde, dubbelblinde, prospectieve studie; onder de patiënten werden 1249 wonden gecontroleerd. De onderzoekers vergeleken witte petrolatum met bacitracinezalf en registreerden de incidentie van wondinfecties, de incidentie van ACD en de genezingskenmerken. Witte petrolatum bleek veilig en effectief te zijn en veroorzaakte geen ACD. Bij patiënten die met bacitracine werden behandeld, ontwikkelde 0,9% ACD.15 (Deze studie werd in 1996 uitgevoerd; sindsdien is de incidentie van door bacitracine veroorzaakte ACD toegenomen. Als dit onderzoek vandaag de dag opnieuw zou worden uitgevoerd, zou het percentage ACD aanzienlijk hoger zijn.8,9) In beide groepen traden evenveel wondinfecties en gecompromitteerde genezing op.15Als smering gewenst is, verdient gewoon wit petrolatum de voorkeur boven bacitracinezalf. De meeste dermatologische chirurgen gebruiken petrolatum, Aquaphor (dat lanoline bevat, een allergeen voor ongeveer 2,5% van de patiënten), of vitamine E emoliënt.14 Door een van deze middelen te gebruiken als wondverband voor schone chirurgische ingrepen wordt de kans op bijwerkingen, waaronder ACD en levensbedreigende contacturticaria en anafylaxie, verkleind. Artsen moeten het gebruik van bacitracinezalf voor routinezorg of voor het reinigen van chirurgische wonden vermijden. Zorgverleners moeten vragen naar bacitracine-allergie voordat ze bacitracine bij patiënten gebruiken.EindnootPharmaceuten kunnen helpen patiënten en zorgverleners—voor te lichten over topische antimicrobiële middelen en wondgenezing. Om te beginnen kunnen apothekers patiënten vertellen dat het aantal wondinfecties doorgaans zeer laag is en dat zij antibiotische zalven alleen moeten gebruiken als zich een infectie ontwikkelt.6 Praten over onnodig gebruik van antibiotica en het hoge potentieel voor allergische reacties zijn ook tijdig.Zoals altijd kan het aanbevelen van een alternatief (petrolatum of een allergeenvrije vochtinbrengende crème) patiënten helpen betere keuzes te maken.

Mevrouw Wick is een gastprofessor aan de University of Connecticut School of Pharmacy, waar ze lessen geeft over de maatschappelijke bezorgdheid over geneesmiddelen.

• Kinne DW. Aortachirurgie: toen en nu. John Jones Surgical Society Newsletter. 2004;7:1-8.
• Johnson BA, Anker H, Meleney FL. Een nieuw antibioticum geproduceerd door een lid van de B. subtilis groep. Science. 1945;102:376-377.
• Sood A, Taylor JS. Bacitracine: allergeen van het jaar. Am J Contact Dermat. 2003;14:3-4.
• National Hospital Ambulatory Medical Care Survey, 1992. Emergency Department Summary Series 13, No. 125 . Atlanta, GA: United States Department of Health and Human Services website. www.cdc.gov/nchs/ahcd.htm. Accessed February 7, 2014.
• Meleney FL, Johnson BA. Bacitracine. Am J Med. 1949;7:794-806.
• James WD. Use of antibiotic-containing ointment versus plain petrolatum during and after clean cutaneous surgery. J Am Acad Dermatol. 2006;55:915-916.
• Pratt MD, Belsito DV, DeLeo VA, et al. North American Contact Dermatitis Group patch-test results, 2001-2002 study period. Dermatitis. 2004;15:176-183.
• Marks JG Jr, Belsito DV, DeLeo VA, et al; North American Contact Dermatitis Group. Resultaten van de patch-tests van de North American Contact Dermatitis Group, 1998-2000. Am J Contact Dermat. 2003;14:59-62.
• Warshaw EM, Belsito DV, Taylor JS, et al. North American Contact Dermatitis Group patch-test results: 2009 to 2010. Dermatitis. 2013;24:50-59.
• Spring S, Pratt M, Chaplin A. Contact dermatitis to topical medicaments: a retrospective chart review from the Ottawa Hospital Patch Test Clinic. Dermatitis. 2012;23:210-213.
• Schalock PC, Zug KA. Bacitracin. Cutis. 2005;76:105-107.
• Verenigde Staten tatoeage wetten. Tatoodesign.com website. www.tattoodesign.com/tattoo_laws/united_states.php. Accessed February 7, 2014.
• Hudson K. Tattoo nazorg: hoe zorg je voor je nieuwe tattoo. About.com website. http://tattoo.about.com/library/blaftercare.htm. Accessed February 7, 2014.
• Nijhawan RI, Smith LA, Mariwalla K. Mohs surgeons’ use of topical emollients in postoperative wound care. Dermatol Surg. 2013;39:1260-1263.
• Smack DP, Harrington AC, Dunn C, et al. Incidentie van infecties en allergieën bij ambulante chirurgiepatiënten die witte petrolatum vs bacitracinezalf gebruiken: een gerandomiseerde gecontroleerde trial. JAMA. 1996;276:972-1028.
• Cheng CE, Kroshinsky D. Iatrogenic skin injury in hospitalized patients. Clin Dermatol. 2011;29(6):622-632.
• Elsner P, Pevny I, Burg G. Anafylaxie geïnduceerd door topisch aangebrachte bacitracine. Am J Contact Dermatitis. 1990;1:162-164.
• Eedy DJ, McMillan JC, Bingham EA. Anafylactische reacties op topische antibioticacombinaties. Postgrad Med J. 1990;66:858-859.
• Sprung J, Schedewie HK, Kampine JP. Intraoperatieve anafylactische shock na bacitracine irrigatie. Anesth Analg. 1990;71:430-433.
• Farley M, Pak H, Carregal V, Engler R, James W. Anaphylaxis to topically applied bacitracin. Am J Contact Dermatitis. 1995;6:28.
• Sarayan JA, Dammin TC, Bouras AE. Anafylaxie na topische bacitracine-zinkzalf. Am J Emerg Med. 1998;16:512-513.
• Gall R, Blakely B, Warrington R. Intraoperative anaphylactic shock from bacitracin nasal packing after septorhinoplasty. Anesthesiology. 1999;91:1545-1547.
• Blas M, Briesacher KS, Lobato EB. Bacitracine irrigatie: een oorzaak van anafylaxie in de operatiekamer. Anesth Analg. 2000;91:1027-1028.
• Mertz PM, Davis SC, Cazzaniga AL, et al. Barrière- en antibacteriële eigenschappen van van 2-octylcyanoacrylaat afgeleide wondbehandelingsfolies. J Cutan Med Surg. 2003;7:1-6.