Abstract
Citrobacter species, behorend tot de familie Enterobacteriaceae, zijn milieu-organismen die algemeen worden aangetroffen in de bodem, het water, en de darmen van dieren en mensen. Citrobacter koseri is bekend als een zeldzame maar ernstige oorzaak van zowel sporadische als epidemische septikemie en meningitis bij pasgeborenen en jonge zuigelingen. De meeste gemelde gevallen hebben zich voorgedaan bij immuungecompromitteerde gastheren. De door Citrobacter veroorzaakte infecties zijn moeilijk te behandelen met de gebruikelijke breedspectrumantibiotica wegens de snelle generatie van mutanten en werden in het verleden in verband gebracht met hoge sterftecijfers. Wij geloven dat dit het eerste geval is dat in de literatuur is beschreven van een community-acquired pneumonie en empyema veroorzaakt door Citrobacter koseri bij een immunocompetente volwassen patiënt.
1. Inleiding
Het genus Citrobacter behoort tot de familie van de Enterobacteriaceae en omvat 11 verschillende soorten facultatief anaërobe, beweeglijke, Gram-negatieve bacillen, die oxidase-negatief zijn en gewoonlijk citraat als enige koolstofbron gebruiken. Van de Citrobacter-soorten zijn C. koseri (vroeger C. diversus genoemd), C. freundii, C. youngae, C. braakii en C. amalonaticus het vaakst geïsoleerd uit menselijke klinische monsters. Citrobacter-infecties komen meestal voor in ziekenhuizen bij patiënten met meerdere comorbiditeiten en veroorzaken zelden ziekte bij de algemene bevolking. Neonaten en immuungecompromitteerden zijn zeer vatbaar voor Citrobacter-infecties, die voornamelijk worden veroorzaakt door Citrobacter freundii en Citrobacter koseri. C. freundii wordt gewoonlijk geassocieerd met infecties van de hepatobiliaire tractus, terwijl C. koseri neonatale meningitis en hersenabces veroorzaakt met een hoog sterftecijfer.
In het milieu wordt Citrobacter algemeen aangetroffen in water, bodem en voedsel en als incidentele kolonisator van het maagdarmkanaal van dieren en mensen. Hoewel Citrobacter-stammen die het menselijke maagdarmkanaal koloniseren traditioneel als weinig virulent werden beschouwd, kunnen zij de bron zijn van verschillende soorten infecties, zoals urineweg-, luchtweg-, intra-abdominale, wond-, bot-, bloedbaan-, en centrale zenuwstelselinfecties. Wij geloven dat dit het eerste verslag is van community-acquired pneumonie en empyema veroorzaakt door Citrobacter koseri bij een immunocompetente volwassen patiënt.
2. Case Presentation
Een 72-jarige Spaanse man werd opgenomen in ons ziekenhuis, 6 maanden geleden, na twee weken van duidelijke algemene syndroom (asthenie, hyporexia, en 3 Kg gewichtsverlies), gepaard met hoest en mucopurulent sputum, matige dyspneu, koorts, nachtelijk zweten, en rechts pleuritische pijn op de borst. Hij had 25 jaar gerookt en in 2001 was arteriële hypertensie (HTN) bij hem vastgesteld. Hij werkte als architect en had geen chirurgische achtergrond of andere medische achtergrond van belang. Hij nam op dat moment Enalapril.
De klinische bevindingen waren de volgende: lichaamstemperatuur 38°C; bloeddruk 108/65 mmHg; hartslag 90 slagen/min; ademhalingsfrequentie 24 ademhalingen/min; en zuurstofsaturatie 93% (kamerlucht). Het lichamelijk onderzoek was normaal, met uitzondering van de pulmonale auscultatie, waar verminderde ademhalingsgeluiden en gekraak bilateraal aan de basis van beide longen werden gevonden. Laboratoriumtesten toonden 24.800 × 109 L witte bloedcellen met 88% neutrofielen; 12,3 g/dL hemoglobine; het C-reactief proteïne (CRP) niveau dat 29 mg/L was; procalcitonine (PCT) niveau 0.92 ng/mL; N-terminal probrain natriuretisch peptide (NT-proBNP) niveau dat 400 pg/mL was; glucose 129 mg/dL; en het aantal bloedplaatjes, de arteriële bloedstolling, en de rest van de biochemische tests die binnen normale marges waren. De arteriële bloedgassen toonden PaO2 69 mmHg, PaCO2 36 mmHg, pH 7,38, en standaard HCO3 37 mEq/L (kamerlucht).
De röntgenfoto van de borst toonde bilaterale alveolaire infiltraten met geassocieerde rechter pleurale effusie (figuur 1). Urine-antigenen voor pneumokokken en legionella, sputumcytologie, mycobacteriële cultuur, en serologische HIV-tests waren negatief. Antibiotische behandeling met piperacilline/tazobactam en levofloxacine werd gestart bij opname. Twee dagen na de opname werd een CT-scan van de borst en het abdomen gemaakt. De CT-scan toonde een rechter onderste kwab alveolaire consolidatie met lucht bronchogram en in de linker onderste kwab en posterior segment van de linker bovenste kwab werden soortgelijke laesies geïdentificeerd in verband met een bilateraal pneumonisch proces met bijbehorende gelokaliseerde rechter pleurale effusie en diffuse pleurale verdikking in verband met empyema (figuur 2). Een subdiaphragmatische laesie werd terzijde geschoven. Een diagnostische thoracocentese werd uitgevoerd waarbij purulent vocht werd verkregen (empyema werd bevestigd). De pleuravocht biochemie toonde 430.000 witte bloedcellen; 3000 rode bloedcellen; glucose 44 mg/dL; 22 g/L eiwitten; en pH van 6,99. Een CT-geleide varkensstaartkatheter werd correct geplaatst en 500 mL purulente vloeistof werd verwijderd (Figuur 3). De patiënt vertoonde klinische verbetering met het verdwijnen van de koorts. De kweek van het pleuravocht identificeerde Citrobacter koseri en er werd geen andere ziekteverwekker geïsoleerd. Het isolaat was gevoelig voor amoxicilline clavulaanzuur en piperacilline/tazobactam (resistent tegen ampicilline). De bacilloscopie, PCR M. tuberculosis (XPERT MTB/RIF), en mycobacteriële culturen waren negatief.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(a)
(b)
Na 12 dagen intraveneuze antibioticabehandeling werden piperacilline/tazobactam en levofloxacine opgeschort en werd een behandeling met oraal amoxicilline clavulaanzuur (1000 mg/62,5 mg twee tabletten tweemaal per dag om de 12 uur) gestart met een goede tolerantie en therapietrouw. De patiënt werd ontslagen met de diagnose van bilaterale pneumonie en rechts pleura empyema veroorzaakt door Citrobacter koseri. Bij het vervolgbezoek in oktober vertoonde de patiënt klinische verbetering (resterende droge hoest, geen koorts, en verminderde pijn op de rechterborst) sinds hij ontslagen was. De controle röntgenfoto van de borst toonde verlies van volumen van de rechter long en verbetering van de rechter alveolaire basale infiltraat in vergelijking met de laatste röntgenfoto uitgevoerd tijdens de opname (figuur 4).
De patiënt werd 2 weken na ontslag opnieuw opgenomen wegens zwelling en pijn in het gebied waar eerder de varkensstaartkatheter was geplaatst. Er werd een ecografie van de rechter thoraxwand verricht. De ecografie toonde een vloeistofverzameling van 17 × 4 mm met een fistuleuze pleurale tractus met minimale pleurale effusie (3,6 mm) geassocieerd met een klein subcutaan abces in het gebied waar de varkensstaartkatheter oorspronkelijk was ingebracht, met het risico van het produceren van een fistel naar de huid (figuur 5). Het abces werd gedraineerd met een kleine incisie op de huid, en het monster werd naar de afdeling microbiologie gestuurd voor een kweek. Er werd een nieuwe varkensstaartdrainagekatheter geplaatst, die 200 ml purulente vloeistof afvoerde. Citrobacter koseri werd opnieuw geïsoleerd in het gebied van het subcutane abces en in de purulente vloeistof van de varkensstaart. De patiënt werd ontslagen met amoxicilline clavulaanzuur voor nog een maand. Een controle röntgenfoto van de borst uitgevoerd vier weken later toonde radiologische verbetering (figuur 6). In totaal werd de patiënt gedurende 12 dagen behandeld met piperacilline/tazobactam en levofloxacine en gedurende drie maanden met amoxicilline clavulaanzuur. Een controle CT-scan uitgevoerd 2 maanden geleden toonde bijna volledige resolutie van de rechter onderste kwab consolidatie (figuur 7). De patiënt bleef goed bij het follow-upbezoek van 3 maanden.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Discussie
Citrobacter, een Gram-negatieve bacterie die behoort tot de Enterobacteriaceae, is een zeldzame oorzaak van longabces. Citrobacter-infecties komen meestal voor bij patiënten met onderliggende comorbiditeiten of immunosuppressie. De door Citrobacter veroorzaakte infecties zijn moeilijk te behandelen met de gebruikelijke breedspectrumantibiotica wegens de snelle generatie van mutanten en werden in het verleden in verband gebracht met hoge sterftecijfers. In ons geval was de patiënt een immunocompetente volwassene zonder onderliggende belangrijke comorbiditeiten, waardoor dit een zeer ongebruikelijk klinisch geval is, omdat dit organisme vaak neonaten en immunocompetente zuigelingen treft. Een retrospectieve studie uit Taiwan over Citrobacter bacteriemie meldde 45 patiënten over een periode van dertien jaar. Patiënten met maligniteiten (48,9% meestal intra-abdominaal) of hepatobiliaire stenen (22,2%) bleken een hoge predilectie voor Citrobacter bacteriëmie te hebben. De buikholte (51,1%) was de meest voorkomende plaats van initiële infectie, met urinewegen (20%) en longen (11,1%) als andere plaatsen. Intra-abdominale infecties omvatten hepatobiliaire boominfectie (waaronder drie patiënten die leverabcessen hadden), peritonitis en perianaal abces. Een ander rapport van drie gevallen vermeldde twee patiënten een met Citrobacter-gerelateerd iliopsoas abces en een andere patiënt met nier- en leverabces bij een patiënt met diabetes als gevolg van C. koseri .
De literatuur over Citrobacter abces bij volwassenen is schaars . We hebben een PubMed-zoekopdracht uitgevoerd met de termen “Citrobacter koseri”, “Citrobacter koseri pneumonia”, en “Citrobacter koseri empyema”. Negen gevallen van abces secundair aan C. koseri infectie bij volwassenen werden in deze zoekactie gevonden. Geen van deze gevallen ging gepaard met longabces, longontsteking of empyema. Dit is het eerste in de literatuur beschreven geval van een community-acquired pneumonie en empyema veroorzaakt door Citrobacter koseri bij een immunocompetente volwassen patiënt. Wat de behandeling betreft, werd in de studie over Citrobacter-gerelateerde bacteriemie waargenomen dat het gebruik van een cefalosporine binnen 14 dagen het ontstaan van cefotaxime-resistente stammen en multidrug-resistente stammen bevorderde. Een andere studie in een Noord-Indiaas tertiair instituut toonde een hoge mate van resistentie tegen de derde en vierde generatie cefalosporines, alsmede piperacilline, gentamicine, en ciprofloxacine . In ons geval was het isolaat gevoelig voor piperacilline en alle cefalosporines van de derde en vierde generatie. Ondanks een breedspectrum antibioticumbehandeling volgens de gevoeligheidsrapporten, vertoonde de toestand van de patiënt een zeer langzame verbetering; Citrobacter koseri werd nog steeds geïsoleerd uit de varkensstaartkatheterdrainage en het subcutane abces na 30 dagen antibioticumbehandeling. Imipenem is consequent werkzaam gebleken tegen Citrobacter spp. Ondanks eerdere berichten over de gevoeligheid van Citrobacter spp. voor gentamicine, lijkt de resistentie tegen dit middel toe te nemen. Ook de toenemende resistentie tegen ciprofloxacine is zorgwekkend. We zouden kunnen speculeren dat een beta-lactamase remmer de eerste keus wordt voor gecompliceerde Citrobacter infecties die langdurige antibiotica kuren vereisen.
4. Conclusie
De huidige casus benadrukt Citrobacter koseri als een zeldzame oorzaak van empyema. Hoewel Citrobacter-infecties vaker voorkomen bij immuungecompromitteerde pasgeborenen en jonge zuigelingen, met als voornaamste oorzaken meningitis en leverabces, moeten pneumonie en empyema worden toegevoegd aan het ziektespectrum bij immuungecompromitteerde volwassen patiënten, waarbij een gecombineerde en langdurige behandeling (invasieve interventie/drainage en medicatie) waarschijnlijk de snellere en efficiëntere oplossing is.
Afkortingen
| HTN: | Hypertensie |
| CRP: | C-reactief proteïne |
| PCT: | Procalcitonine |
| NT-proBNP: | N-terminal probrain natriuretic peptide |
| HIV: | Humaan immunodeficiëntievirus |
| CT: | Computed tomography. |
Toestemming
Voor publicatie van deze casusbeschrijving en de bijbehorende beelden werd schriftelijke toestemming van de patiënt verkregen. Een kopie van de schriftelijke toestemming is ter inzage beschikbaar.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat zij geen concurrerende belangen hebben.
Authors’ Contribution
Miguel Angel Ariza-Prota, Ana Pando-Sandoval, Marta García-Clemente, en Ramón Fernández voerden onderzoek uit en verzamelden gegevens; Miguel Angel Ariza-Prota schreef paper; Pere Casan voerde het case report design en review van paper uit en hielp bij het opstellen van het paper. Alle auteurs lazen en keurden de definitieve paper.
