Concussie Diagnose en Behandeling Verpleegkundige CE Cursus

Syllabus

Doelstellingen

Aan het einde van deze module zal de cursist in staat zijn om:

• De term hersenschudding (’traumatisch hersenletsel’) te definiëren en hoe een hersenschudding te diagnosticeren
• De gebruikelijke tekenen en symptomen van een hersenschudding te herkennen en rode vlaggen te identificeren die onmiddellijke en dringende evaluatie vereisen
• De ernst van een hersenschudding te classificeren op basis van standaardcriteria
• Het begrip te tonen van standaard hersenschuddingsmanagement
• De overwegingen te begrijpen die een rol spelen bij de terugkeer naar school/werk/spel
• De overwegingen te begrijpen die een rol spelen bij de terugkeer naar school/werk/spel
• De ernst van een hersenschudding te classificeren op basis van standaardcriterianaar school/werk/spel
• Beschrijf strategieën ter preventie van hersenschudding en identificeer hoogrisicopopulaties
• Herken de tekenen van post-concussief syndroom en chronische traumatische encefalopathie

Inleiding

Volgens de Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2019), is hersenschudding een prominent onderwerp geworden in de geneeskunde en wordt het in toenemende mate erkend als een belangrijk volksgezondheidsprobleem dat bijdraagt aan een aanzienlijke morbiditeit, blijvende invaliditeit en mortaliteit. De verhoogde media-aandacht rond de langetermijneffecten van sportgerelateerde hoofdletsels bij professionele atleten heeft de belangstelling gewekt van professionals in de gezondheidszorg, coaches, ouders, atleten en heeft het bewustzijn bij het grote publiek verhoogd (Chadehumbe, 2016; Corrigan, Harrison-Felix, & Haarbauer-Krupa, 2019). Hoewel de meerderheid van de patiënten zal terugkeren naar de basislijn en een volledig herstel zal ervaren na een hersenschudding, zal een subset aanhoudende symptomen en effecten doormaken (Martin, 2017). Individuen die herhaaldelijk hersenschuddingsletsel oplopen, lopen een verhoogd risico op het ervaren van langdurige beperkingen en tekorten (Kamins & Giza, 2016). Langdurige neuropsychiatrische testen op atleten die frequent hersenschuddingen hebben opgelopen, hebben aangetoond dat meerdere hersenschuddingen gedurende een leven kunnen leiden tot onherstelbare cognitieve stoornissen, en passend beheer is van cruciaal belang voor het verbeteren van de langetermijnresultaten (Choe, 2016).

Wat is een hersenschudding?

Een hersenschudding, ook bekend als een mild traumatisch hersenletsel (mTBI), is een “verstoring van de hersenfunctie en/of -structuur als gevolg van de toepassing van een externe fysieke kracht die tekenen en symptomen van hersendisfunctie in de acute letselperiode veroorzaakt” (Corrigan, et al., 2019, p 3). In wezen schudt een kracht buiten het lichaam, het hoofd en induceert schade aan de hersenen (Martin, 2017).Het hersenletsel kan direct voortvloeien uit het krachtige stomp- of penetrerende trauma aan het hoofd of uit versnellings-/deceleratiekrachten, waardoor een klinische sequela van symptomen wordt geïnduceerd (Corrigan et al.,2019). De term hersenschudding is niet goed gedefinieerd onder medische gemeenschappen en organisaties, en beschrijvingen zijn vaak inconsistent omdat er nog geen consensus is ontstaan (Bodin, Yeates, & Klamar, 2012). Deze inconsistenties leiden tot verwarring bij patiënten, familieleden en professionals in de gezondheidszorg over het belang van de diagnose. Op basis van een praktijkveranderend onderzoek uit 2010 ontdekten DeMatteo en collega’s dat wanneer een patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen, de term ‘hersenschudding’ onbedoeld aan het medische team communiceert dat er niet daadwerkelijk een ‘hersenletsel’ heeft plaatsgevonden (DeMatteo et al., 2010). Daarom wordt in de huidige richtlijnen aanbevolen dat zorgverleners de termen mTBI of TBI gebruiken in plaats van hersenschudding, omdat dit de ernst van het letsel aangeeft (Bodin et al., 2012). In het kader van deze educatieve module zal de term hersenschudding door elkaar worden gebruikt met de term mTBI. Het is belangrijk om te erkennen dat niet alle stoten, slagen, of krachtig trauma aan het hoofd resulteren in een mTBI, en dat niet alle personen die een mTBI oplopen, geassocieerde cognitieve en fysieke tekorten zullen hebben (Corrigan et al., 2019). De impact van een mTBI op de hersenfunctie kan zich op unieke wijze presenteren en de schade kan in verschillende mate optreden op basis van de omvang van het letsel; daarom is het van cruciaal belang om het mechanisme van het letsel en de tekenen om op te letten te begrijpen (Corrigan et al., 2019). Geen twee hersenschuddingen hebben een identiek ziektetraject of resultaat (Martin, 2017).De locatie van de impact heeft geen gedefinieerde prognose of uitkomst, hoewel bewijs ondersteunt dat trauma aan de bovenkant van het hoofd wel een verhoogd risico op bewustzijnsverlies met zich meebrengt (Kamins & Giza, 2016).

Statistieken

De CDC (2019) meldt 2,87 miljoen TBI-gerelateerde bezoeken aan de spoedeisende hulp, ziekenhuisopnames en sterfgevallen in 2014; veel mensen die een TBI oplopen, zoeken echter geen zorg in een ziekenhuis en zijn daarom niet vertegenwoordigd binnen dit aantal. Volgens Traumatic Brain Injury Model Systems (TBIMS) is vallen het meest voorkomende letselmechanisme voor mTBI onder alle leeftijdsgroepen (TBIMS, 2019). Andere etiologieën zijn geraakt worden door of tegen een object, botsingen met motorvoertuigen, gewelddadige aanvallen, militaire taken (zoals explosies), of als gevolg van het spelen van contactsporten (Corrigan et al., 2019, p. 4). Hoewel de meerderheid van de TBI’s mild is en bijna 80-90% van de gevallen binnen 3 weken oplost, is een goede evaluatie, beheer en behandeling van cruciaal belang (TBIMS, 2019).

Pathofysiologie

Een mTBI treedt op wanneer een mechanische kracht of trauma optreedt op het hoofd, de nek of het lichaam, wat resulteert in de rotatieversnelling van de hersenen binnen de schedel(Martin, 2017). De hersenen bewegen snel heen en weer binnen de schedel, wat leidt tot een cascade van gebeurtenissen binnen de hersenen, zoals chemische veranderingen, neuronale depolarisatie, metabolische verstoringen op cellulair niveau en verminderde bloedtoevoer (Choe, 2016). Het uitrekken, beschadigen en/of afsterven van hersencellen in verband met het letsel veroorzaakt vervolgens een klinisch syndroom dat wordt gekenmerkt door een onmiddellijke en/of voorbijgaande verandering in de hersenfunctie (American Association of Neurological Surgeons , 2019).

Traumatisch hersenletsel wordt geclassificeerd met betrekking tot de primaire gebeurtenis (primair hersenletsel), en deze secundaire gebeurtenis (secundair hersenletsel). De primaire gebeurtenis verwijst naar de schade als gevolg van de plotselinge impact, zoals de onmiddellijke kneuzing, schedelbreuk, en/of scheuring van het hersenweefsel (Shimoda, Yokobori, & Bullock, 2019). De secundaire gebeurtenis omvat de schade die zich later ontwikkelt als gevolg van de biologische reacties van het lichaam en de hersenen na het primaire letsel (Shimoda et al., 2019). Hierbij kan gedacht worden aan zwelling in de hersenen waardoor druk op het hersenweefsel ontstaat met meer schade als gevolg. Morbiditeit als gevolg van een secundaire gebeurtenis kan ernstiger zijn dan schade als gevolg van de primaire gebeurtenis (Romeu-Mejia, Giza, & Goldman, 2019; Shimoda et al., 2019).

PRIMARY EVENTS (THE INITIAL TRAUMA)

• Scheuren van hersencellen (axonal shearing)-Wanneer een kracht van buitenaf op het hoofd slaat, kunnen de hersenen heen en weer knallen binnen de onbuigzame schedel. Aangezien de hersenen zacht en buigzaam zijn en de hersencellen breekbaar, kunnen de cellen worden uitgerekt tot een punt van scheuren dat bekend staat als axonale afschuiving. Wanneer dit gebeurt, sterven de beschadigde hersencellen af (Shimoda et al., 2019)
• Contusie-Wanneer de hersenen tegen de binnenkant van de harde schedel botsen, kunnen kleine bloedvaten worden gescheurd, wat resulteert in een of meer contusies (blauwe plekken en bloedingen). Dit kan leiden tot invaliditeit en het afsterven van hersencellen (Romeu-Mejia et al., 2019; Shimoda et al., 2019)
• Schedelfractuur- Wanneer schedelbotten worden gebarsten of gebroken, kunnen ze op de hersenen drukken en/of de hersenen binnendringen met scherven van het gebroken bot. Bij een open schedelbreuk, waarbij de omgeving van buitenaf in contact komt met de schedelholte, is er een geassocieerd risico op bloeding en infectie (Corrigan et al., 2019).
• Coup-contracoup Letsel- Hersenletsel kan ontstaan op de plaats van impact (coup), maar ook in het directe tegenovergestelde (contracoup) (Shimoda et al., 2019). Dit is een gevolg van de voorwaartse en achterwaartse beweging (versnelling/vertraging) van de hersenen binnen de schedel bij een krachtige impact (Kamins & Giza, 2016).

SECONDARY EVENTS (THE BODY & BRAIN RESPONSE TO THE TRAUMA)

• Brain swelling (oedeem)-Na een verwonding zwellen de hersenen op, net als elk ander traumatisch letsel dat in het hele lichaam optreedt. Maar omdat de hersenen in een star omhulsel (de schedel) zitten, kan de schedel niet uitzetten en het toegenomen weefselvolume als gevolg van de opgezwollen hersencellen niet opvangen (Bodin et al., 2012). Zwelling binnen de schedel is gevaarlijk en kan schade veroorzaken doordat de bloed- en zuurstofstroom naar het hersenweefsel wordt onderbroken (Choe, 2016). Ernstige zwelling kan leiden tot een verhoogde intracraniële druk (ICP), die druk kan uitoefenen op de hersenstam en bijgevolg tot de dood kan leiden (Kamins & Giza, 2016).
• Hematoom- Als beschadigde bloedvaten groot zijn, kunnen ze zich ontwikkelen tot een hematoom (een verzameling bloed buiten de bloedvaten) binnen de schedel (Kamins & Giza, 2016). Een hematoom kan de druk op de hersenen verhogen en een operatie kan nodig zijn om het bloed uit de schedel af te voeren (Choe, 2016).
• Shock- Bij ernstiger hersenletsel kan er een geassocieerd verlies van bloed naar de hersenen zijn, veroorzaakt door de gewonde cellen en weefsels, en de schokreactie van het lichaam kan aanslaan (Romeu-Mejia et al., 2019). Shock is het verdedigingsmechanisme van het lichaam tegen een plotselinge en levensbedreigende daling van de bloeddruk, waarbij het lichaam reageert door vasoconstrictie te induceren (Shimoda et al., 2019). Vasoconstrictie is een vernauwing van de bloedvaten in de extremiteiten om de bloedstroom naar de vitale organen, zoals het hart en de hersenen, te behouden (Choe, 2016).

kwetsbare en risicopopulaties

Iedereen kan een mTBI doorstaan, maar sommige individuen lopen een hoger risico dan de algemene bevolking (CDC, 2019). Ongeveer twee keer zoveel mannen als vrouwen hebben een TBI, en het risico is het hoogst bij jongere mensen tot 19 jaar en oudere personen boven de 65 jaar (Corrigan et al., 2019). Nationale gegevens onthullen dat Afro-Amerikanen het hoogste sterftecijfer hebben als gevolg van TBI (TBIMS, 2019).Bovendien lopen personen die eerder een TBI hebben gehad een hoger risico op het krijgen van nog een en op het doormaken van complicaties op de lange termijn en post-concussief syndroom (Martin, 2017). Onder kinderen en adolescenten, verwondingen veroorzaakt door een TBI treden op tijdens een kritieke periode van hersenontwikkeling, waardoor deze populatie kwetsbaarder is voor langdurige sequelae (Martin, 2017).In tegenstelling tot de populaire mythe dat kinderen veerkrachtiger zijn, zijn hun hersenen dat niet (Chadehumbe 2016; Corrigan et al., 2019).

Symptomen

De tekenen en symptomen van mTBI kunnen onmiddellijk na het letsel verschijnen met een snel begin van tijdelijke stoornis van de neurologische functie die spontaan oplost, of de symptomen kunnen zich ontwikkelen na enkele minuten of uren na het trauma (Kamins & Giza, 2016). Symptomen kunnen dagen, weken of maanden aanhouden. In zeldzame gevallen kunnen de symptomen jaren aanhouden (AANS, 2019; Chadehumbe, 2016). Verwarring is het kenmerkende symptoom en er zijn 3 hoofdkenmerken van verwarring: (a) onvermogen om een coherente gedachtestroom te onderhouden, (b) verstoring van het bewustzijn met verhoogde afleidbaarheid, en (c) onvermogen om een opeenvolging van doelgerichte bewegingen uit te voeren (Choe, 2016; Shimoda et al., 2019).

Een mTBI kan al dan niet gepaard gaan met bewustzijnsverlies (LOC), maar in de meeste gevallen niet (Shimoda et al., 2019). In het algemeen vallen symptomen van mTBI in vier verschillende categorieën: fysiek (somatisch), slaap, cognitief, en emotioneel. Een gevalideerde hersenschuddende schaal moet worden gebruikt om symptomen te beoordelen (Bramley et al., 2016). Zie tabel 1.1 voor een lijst van de meest voorkomende symptomen van mTBI zoals geordend per categorie.

Diagnose en evaluatie

Diagnose is voornamelijk afhankelijk van de aard van het incident, de aanwezigheid van specifieke symptomen, en de vaardigheid van de clinicus die de patiënt evalueert (AANS, 2019). Een diagnose van mTBI moet worden overwogen wanneer een of meer afwijkingen van de hersenfunctie worden opgemerkt nadat een geïdentificeerd traumatisch hoofdletsel heeft plaatsgevonden (Kamins & Giza, 2016). Aangezien een mTBI voornamelijk een voorbijgaande verstoring in het functioneren van de hersenen weerspiegelt, wordt het meestal niet geassocieerd met structurele letsels die worden gedetecteerd op routine neuroimaging-onderzoeken (Martin, 2017). Daarom zullen diagnostische tests meestal geen veranderingen aantonen, en zorgverleners wordt geadviseerd om niet routinematig computertomografie (CT) beeldvorming, magnetische resonantie (MRI) beeldvorming, of schedel röntgenfoto’s uit te voeren bij het screenen of diagnosticeren van TBI, vanwege onnodige blootstelling aan straling (AANS, 2019). Het is echter cruciaal om patiënten met een risico op intracranieel letsel (ICI) te identificeren en uit te sluiten, die mogelijk beeldvorming van het hoofd nodig hebben (Stein, Feather, & Napolitano, 2017). Zie tabel 1.2 voor een lijst met waarschuwingssignalen die onmiddellijke en dringende evaluatie vereisen.

Wanneer trauma aan het hoofd, de nek of het lichaam een primair kenmerk is van mTBI, zijn er verschillende gemeenschappelijke kenmerken die klinisch worden gebruikt om de aard van een hoofdletsel te definiëren (Corrigan et al., 2019). De sluitende definitie van ‘hersenschudding’ versus ‘mTBI’ blijft variabel in de literatuur. Echter, de toonaangevende organisaties gewijd aan hersenletselonderzoek zoals The American Congress of Rehabilitation Medicine (ACRM), American Academy of Pediatrics (AAP) en de Wereldgezondheidsorganisaties (WHO) benadrukken universeel vier primaire diagnostische criteria: bewustzijnsniveau, posttraumatische amnesie, mentale status, en neurologische tekenen (Bodin et al., 2012). Zie tabel 1.3.

Een grondige anamnese afnemen bij patiënten die zich presenteren met vermoedelijk trauma aan het hoofd is essentieel (Corrigan et al., 2019). De belangrijkste informatie die moet worden verkregen, omvat het volgende:

• De aard van het hoofdtrauma,
• Geschiedenis van eerder hoofdtrauma,
• Vorige of huidige militaire taken en trauma,
• Huidige medicatie,
• Patroon van alcohol- en drugsgebruik,
• Vorige medische voorgeschiedenis inclusief eventuele comorbide aandoeningen (AANS, 2019).

Het is van cruciaal belang om in eerste instantie alle hoofdtrauma patiënten te evalueren op cervicale wervelkolom schade en hoofdhuid / schedel fractuur. Een onderzoek van het hoofd en de nek moet worden voltooid, op zoek naar tekenen van schedelbasisfractuur, zoals:

• Lekkage van ruggenmergvocht (heldere vloeistof) uit neus of oren,
• Bloed achter trommelvlies,
• Bloeduitstortingen rond ogen of achter oren,
• Weekheid van het gezicht,
• Geverlies van gehoor of reuk,
• Verlies van gezichtsvermogen of dubbelzien,

Deze tekenen bij lichamelijk onderzoek kunnen wijzen op ernstiger intracraniële letsels en kunnen verdere diagnostische beeldvorming rechtvaardigen (zoals een CT-scan of MRI-scan van de hersenen) (Martin, 2017).Een uitgebreid neurologisch onderzoek moet worden uitgevoerd, inclusief:

• Craniale zenuwen,
• Reflexen,
• Coordinatie, gang, evenwicht,
• Sensorisch onderzoek,
• Motorisch onderzoek,
• Visueel Veld Testen,

Als er bezorgdheid bestaat, moet een optometrist of oogarts een oogonderzoek uitvoeren om stoornissen in het centrale en perifere gezichtsvermogen op te sporen die worden veroorzaakt door medische aandoeningen en andere neurologische stoornissen. Visusvelddefecten kunnen het gevolg zijn van letsel aan de visuele paden, waaronder netvliesletsel, optische neuropathie en structureel hersenletsel of pathologieën (Chadehumbe, 2016). Neuropsychologisch onderzoek is niet vereist voor alle patiënten, maar kan nuttig zijn bij het sturen van het management voor patiënten met cognitieve stoornissen. Hiervoor kunnen verschillende benaderingen worden gebruikt, zoals computergestuurd, op papier, of hybride. Alle uitgevoerde testen moeten worden uitgevoerd door een getrainde psychometricus en alle interpretatie van de resultaten moet worden uitgevoerd door een gecertificeerde neuropsycholoog. (Chadehumbe, 2016; Martin, 2017). Elektro-encefalogram (EEG) is een elektrofysiologische controletest die wordt gebruikt om eventuele problemen met betrekking tot de elektrische activiteit van de hersenen te identificeren. Een EEG moet worden uitgevoerd als aanvallen worden waargenomen of vermoed (Martin, 2017).

Classificatie van Traumatisch Hersenletsel

De ernst van een mTBI wordt geclassificeerd langs een klinisch en pathologisch continuüm variërend van mild tot ernstig, met symptomen variërend van hoofdpijn of een korte verandering in de mentale toestand tot langdurige perioden van bewusteloosheid, coma, of de dood (Stein et al., 2017). De ernst van de symptomen wanneer het letsel voor het eerst optreedt, voorspelt niet noodzakelijkerwijs de omvang van toekomstige symptomen (Martin, 2017). Het is niet mogelijk om op het moment van het letsel nauwkeurig te voorspellen welke patiënten snel zullen herstellen en welke blijvende symptomen en tekorten zullen hebben (Martin, 2017). Als gevolg hiervan zijn er richtlijnen en schalen ontwikkeld om de ernst van TBI te graderen en worden medische professionals getraind om gevalideerde symptoomschalen te gebruiken om de ernst van het letsel te bepalen. Deze instrumenten zijn kritische aspecten die helpen bij het begeleiden van medische besluitvorming, het bijhouden van veranderingen na behandeling mogelijk maken, en de uitkomst van de patiënt verbeteren (Martin, 2017).

De CDC (2019) biedt een lijst met leeftijdsgeschikte gevalideerde neuropsychologische instrumenten om de ernst van de symptomen te beoordelen. De Glasgow Coma Scale (GCS) is een van de meest gebruikte maten om de ernst van het letsel te bepalen. Enkele andere veelgebruikte en gevalideerde instrumenten zijn:

• Post-Concussion Symptom Scale,
• Health and Behavior Inventory,
• Post-Concussion Symptom Inventory,
• Acute Concussion Evaluation (CDC, 2019).

Het Amerikaanse ministerie van Veteranenzaken (VA) en het ministerie van Defensie (DoD) (2016) bedachten een evidence-based klinische praktijkrichtlijn voor de classificatie en het beheer van hersenschuddingen-mild traumatisch hersenletsel. De richtlijn is gebaseerd op uitgebreid onderzoek en wordt elke twee jaar geactualiseerd om de nauwkeurigheid te waarborgen. De richtlijn bevat een lijst met symptoomcriteria die worden gebruikt om de ernst van de hersenschudding te classificeren. Zie Tabel 1.4 voor een gedetailleerde classificatie van de ernst van TBI.

• Mild TBI (graad 1).Gedefinieerd als ofwel geen verlies van bewustzijn ofwel een verlies van bewustzijn dat minder dan 30 minuten duurt. Er kan sprake zijn van posttraumatische amnesie (PTA), dat is geheugenverlies rond het trauma, kan tot 1 dag (24 uur) duren. Een veranderde mentale toestand, zoals versuftheid, gedesoriënteerdheid of voorbijgaande verwardheid, kan tot 24 uur duren. Geschat wordt dat tot 75% van de TBI’s in eerste instantie als mild worden beoordeeld. Glasgow Coma Scale (GCS) van 13-15.
• Matig TBI (graad 2).Gedefinieerd als verlies van bewustzijn dat tussen 30 minuten en een paar uur duurt, tot 24 uur, gevolgd door een paar dagen of weken van mentale verwarring. Ongeveer 10-25% van de TBI’s wordt als matig beoordeeld. PTA kan zichtbaar zijn tussen 1 en 7 dagen. GCS-score variërend van 9-12.
• Ernstig TBI (graad 3). Gedefinieerd als verlies van bewustzijn gedurende meer dan 24 uur, hetzij onmiddellijk na het letsel of na een periode van aanvankelijke helderheid. Minder dan 10% van alle TBI’s worden als ernstig beoordeeld. Mensen die zeer lang bewusteloos blijven, kunnen worden omschreven als in een coma of permanente vegetatieve toestand. GCS < 9.

Behandeling

Het kenmerk van de behandeling van mTBI is gericht op het voorkomen van secundaire insulten, secundaire preventie genoemd, en het vroegtijdig herkennen van waarschuwingssignalen (zie tabel 1.2). Daarom moet educatie het centrale onderdeel zijn van alle hersenschudding interventies (AANS, 2019). De belangrijkste behandeling voor het initiële beheer van de acute symptomen als gevolg van een mTBI is volledige cognitieve en fysieke rust, omdat de symptomen over het algemeen verergeren wanneer het metabole trauma van de hersenen op cellulair niveau wordt uitgedaagd door stressvolle activiteit (Kamins & Giza, 2016).

Patiënten moet worden geadviseerd om het de eerste dagen na een letsel rustig aan te doen en fysieke en cognitieve activiteiten te beperken om verergering van de symptomen te voorkomen (Kamins & Giza, 2016). Er is geen definitieve en kwantificeerbare tijdlijn voor fysieke en cognitieve rust na een mTBI vanwege de grote variabiliteit in initiële en toekomstige symptomen. Hoewel een rustperiode moet worden beheerd op basis van de individuele patiënt en er nog geen consensus is bereikt, tonen gegevens aan dat het gunstig is voor de patiënt om een minimum van een 24-48 uur durende initiële rustperiode te hebben (Kamins & Giza, 2016). Het rusten van de hersenen omvat het vrij nemen van sport evenals het verminderen van visuele stimulatie door het vermijden van elektronica, computers, videospelletjes en heldere schermen (Martin, 2017). Patiënten moeten worden geadviseerd om activiteiten te vermijden die hen in gevaar brengen voor een ander letsel aan het hoofd en de hersenen (Martin, 2017).

Voor hoofdpijn en andere somatische symptomen kunnen medicijnen worden gebruikt, zoals acetaminofen, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, amitriptyline of gabapentine (Martin, 2017). Het wordt echter sterk aanbevolen dat patiënten medicijnen vermijden die de aanvalsdrempel verlagen (d.w.z. bupropion, traditionele antipsychotische medicijnen), of medicijnen die verwarring kunnen veroorzaken (d.w.z. lithium, benzodiazepines) (Corrigan et al., 2019; Martin, 2017). Patiënten met een geschiedenis van TBI kunnen gevoeliger zijn voor bijwerkingen van medicatie, dus het is van cruciaal belang dat deze patiënten nauwlettend in de gaten worden gehouden voor toxiciteit en interacties tussen geneesmiddelen en medicijnen. Verder wordt geadviseerd om hoeveelheden medicijnen met een hoog risico op zelfmoord te beperken, omdat het zelfmoordcijfer hoger is in deze populatie (Corrigan et al., 2019; Stein et al., 2017).

Slaap is belangrijk voor een hersenschudding, omdat het de hersenen de kans geeft om te genezen (AANS, 2019). Bij slaapdysregulatie symptomen moet slaaphygiëne counseling en screening op angst, depressie of posttraumatische stressstoornis worden overwogen (AANS, 2019). Medicatie zoals melatonine en trazadon kunnen baat bieden (Stein et al., 2017). Cognitieve verstoringen en stoornissen moeten voorzichtig worden gemonitord, en school- en/of werkaanpassingen zijn vaak nodig vanwege cognitieve vermoeidheid en concentratietekorten (Tjong et al., 2017). Emotionele symptomen moeten met uiterste voorzichtigheid worden gemonitord en patiënten moeten worden gescreend op risico op zelfbeschadiging (AANS, 2019). Anti-angst- en antidepressieve medicijnen kunnen tijdens deze herstelperiode worden gebruikt om sommige van deze emotionele symptomen te verlichten (Martin, 2017).

Prognose en herstel

Epidemiologische gegevens verkregen van de CDC (2019) en de TBIMS (2019) met betrekking tot de prognose en het herstel van individuen na mTBI, melden dat de meesten een volledig herstel zullen ervaren binnen 3 weken na het letsel. Er zijn echter enkele individuen die aanhoudende symptomen doormaken.

• Bijna 30% van de patiënten ervaart symptomen één maand na het letsel.
• Bijna 10% van de patiënten ervaart symptomen drie maanden na het letsel.

Als de symptomen zijn verdwenen, pas dan mogen patiënten weer worden toegelaten tot dagelijkse activiteiten (AANS, 2019). Terugkeer naar werk (of school) wordt over het algemeen geadviseerd als een symptoomgestuurd en graded proces dat uniek is voor de individuele patiënt, de omvang van de tekorten, eerdere hersenschuddingen en het herstel van de symptomen (Tiong et al., 2017). Tijdens de herstelperiode is het belangrijk om overbelasting te vermijden en om herletsel te voorkomen, dus patiënten moeten worden geadviseerd over het hervatten van hun volledige hoeveelheid dagelijkse activiteiten in de loop van de tijd, als een geleidelijke overgang om de functie te behouden en overstimulatie te voorkomen (AANS, 2019). Abrupte hervatting van normale activiteiten, zoals werk, school of sport, kan cognitieve vermoeidheid veroorzaken, de hersenen overweldigen en leiden tot een terugval in genezing met het terugkeren van symptomen (Kamins & Gizo, 2016).Alvorens terug te keren naar sport, moeten atleten die herstellen van een hersenschudding symptoomvrij zijn in rust en na fysieke en mentale inspanning (Stein et al., 2017).

De duur van de tijd die de patiënt zich moet onthouden van inspannende activiteit is gebaseerd op de graad van de hersenschudding, de voorgeschiedenis van eerdere hersenschuddingen en de ernst van de symptomen. Patiënten met een voorgeschiedenis van eerdere hersenschuddingen hebben langere beperkingen (Stein et al., 2017). Het herstel kan trager zijn bij oudere volwassenen, jongere kinderen en adolescenten. Degenen die in het verleden een TBI hebben gehad, lopen een hoger risico op verminderd herstel, post-concussiesyndroom en langdurige tekorten (Kapadia, Scheid, Fine, & Zoffness, 2019).Bijkomende factoren die mogelijk de hersteltijd vertragen, zijn onder meer: reeds bestaande neurologische of psychiatrische gezondheidsaandoeningen, leerstoornissen of -moeilijkheden, familie, sociale, psychosociale stressoren, en alcohol of andere CZS-onderdrukkende geneesmiddelen, die het herstel kunnen vertragen en patiënten een risico kunnen geven op verder letsel (CDC, 2019).

Post-Concussie Syndroom (PCS)

Post-Concussie Syndroom (PCS) verwijst naar een verzameling symptomen na een hersenschudding die langdurig aanhouden ondanks een adequate rustperiode (Kapadia et al., 2019). Deze symptomen zijn vergelijkbaar met alle symptomen van een hersenschudding, maar in plaats van te verbeteren met tijd en rust, blijven ze aanhouden of verergeren ze, en zijn ze refractair voor interventies (Kamins & Giza, 2016). PCS is een complex pathofysiologisch proces, en er is momenteel geen consensus over de duur van de symptomen die nodig is om de diagnose te stellen. De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) definieert de aandoening als concussieve symptomen langer dan 3 maanden (Kapadia et al., 2019). PCS komt het meest voor bij patiënten met een voorgeschiedenis van meerdere hersenschuddingen en de behandeling is meestal een kwestie van rust nemen en het natuurlijke herstelproces van de hersenen de tijd geven om de schade veroorzaakt door een hersenschudding te genezen (Tiong et al., 2017). Echter, gezien de complexiteit van de diagnose, moeten degenen die verdacht worden van PCS worden doorverwezen naar een specialist op het gebied van traumatisch hersenletsel en hersenschuddingen. Er is niet één behandeling die in alle gevallen effectief is, maar clinici kunnen farmacologische of andere actieve therapieën voorschrijven om specifieke symptomen te helpen verlichten (AANS, 2019).

Preventie

Concussiepreventie richt zich in de eerste plaats op algemene veiligheid, zoals het dragen van goed passende helmen, de juiste installatie van auto- en stoelverhogers, het gewoonlijk dragen van een veiligheidsgordel, het dragen van beschermende uitrusting tijdens contactsporten en het beoefenen van veilige sportculturen (CDC, 2019). Daarnaast het vermijden van risicovol gedrag dat potentieel gevaarlijk is, zoals het vertonen van gewelddadig gedrag of het rijden onder invloed van alcohol of drugs (Bramley, Hong, Zacko, Royer, Silvis, 2016).

Chronic Traumatic Encephalopathy

Chronic traumatic encephalopathy (CTE) is een progressieve degeneratieve hersenziekte geassocieerd met herhaald hoofdtrauma die het meest wordt aangetroffen bij militaire veteranen of professionele atleten (Chadehumbe, 2016). Bij CTE vormt een eiwit genaamd Tau klonters die zich langzaam door de hersenen verspreiden, waardoor hersencellen worden gedood en de hersenfunctie na verloop van tijd geleidelijk verslechtert (Tharmaratnam et al., 2018).Momenteel kan CTE alleen post-mortem worden bevestigd, maar het is een onderwerp van interesse geworden op basis van media-aandacht rondom professionele atleten, geestelijke gezondheid en zelfmoord (Chadehumbe, 2016). Vroege symptomen kunnen alleen invloed hebben op de stemming en het gedrag van een patiënt, maar de symptomen zijn progressief en nemen in de loop van de tijd toe. Enkele veel voorkomende veranderingen die worden gezien zijn impulscontroleproblemen, agressie, depressie en paranoia. Naarmate de ziekte vordert, kunnen sommige patiënten problemen met denken en geheugen ervaren, waaronder geheugenverlies, verwarring, een verminderd beoordelingsvermogen en uiteindelijk progressieve dementie (Tharmaratnam et al., 2018).

Aanvullende bronnen

De CDC heeft 19 sets met aanbevelingen geproduceerd die zijn gericht op verpleegkundigen en zorgverleners die in de eerstelijnszorg, intramurale, poliklinische en spoedeisende hulp settings oefenen via het HEADS UP Program.De CDC biedt ook op maat gemaakt educatief materiaal voor zorgverleners, ouders, coaches, schoolfunctionarissen, enzovoort (CDC, 2019). Raadpleeg voor meer informatie de website van de CDC en zoek op “HEADS UP” Program.

American Association of Neurological Surgeons (AANS). (2019). Hersenschudding. Retrievedfrom

https://www.aans.org/en/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Concussion

Bodin, D., Yeates, K.O., & Klamar, K. (2012). Hoofdstuk 2: Definitie en classificatie van

Concussie. In J. N. Apps, & K. D. Walter (Eds.). Pediatric and Adolescent Concussion: Diagnosis, Management, and Outcomes (8thed., pp. 9-19). New York, NY: Springer Publishing Company

Bramley, H., Hong, J., Zacko, C., Royer, C., & Silvis, M. (2016). Mild traumatisch hersenletsel

en post-concussief syndroom: Behandeling en gerelateerde sequela voor persisterende symptomatische ziekte. Sports Medicine and Arthroscopy Review, 24(3), 123-129. doi: 10.1097/JSA. 0000000000000111

Carney, N., Ghajar, J., Jagoda, A., Bedrick, S., Davis-O’Reilly, C., du Coudray, H., …Riggio, S.

(2014). Concussion Guidelines Step 1: Systematic Review of Prevalent Indicators. Neurochirurgie, 75,S3-S15. doi: 10.1227. NEU.0000000000000433

Chadehumbe, M. A. (2016). Neurologische zorg bij hersenschudding en post-concussieve encefalopathie.

Current Problems in Pediatric & Adolescent Health Care, 46(2), 52-57. doi: 10.1016/j.cppeds.2015.11.004

Choe, M.C. (2016). De pathofysiologie van hersenschudding. Current Pain and Headache Reports,

20(6), 42. doi: 10.1007/s11916-016-0573-9

Corrigan, J. D., Harrison-Felix, C., & Haarbauer-Krupa, J. (2019). Epidemiologie van Traumatisch

Hersenletsel. In J. M. Silver, T. W. McAlliser, & D. B. Arciniegas (Eds.), Textbook of Traumatic Brain Injury (3rded., pp. 3-24). Washington, DC: American Psychiatric Association Publishing.

DeMatteo, C. A., Hanna, S. E., Mahoney, W. J., Hollenberg, R. D., Scott, L. A., … Xu, L.

(2010). “Mijn kind heeft geen hersenletsel, hij heeft alleen een hersenschudding.” Pediatrics, 125(2), 327-334. doi: 10.1542/peds.2008-2720.

Kamins, J., & Giza, C. C. (2016). Hersenschudding-mild traumatisch hersenletsel: Herstelbaar letsel

met potentieel voor ernstige sequelae. Neurosurgery Clinics of North America, 27(4), 441-452. doi: 10.1016/j.nec.2016.05.005

Kapadia, M., Scheid, A., Fine, E., & Zoffness, R. (2019). Review of the management of pediatric

post-concussion syndrome: Een multidisciplinaire, geïndividualiseerde aanpak. Current Rev Musculoskeletal Med, 12(1),57-66. doi: 10.1007/s12178-019-09533-x.

Martin, J. (2017). Hoofdstuk 22: Hoofdletsel. In C. K. Stone & R. L. Humphries (Eds.),

CURRENT Diagnosis & Treatment: Emergency Medicine (8thed.). New York, NY: McGraw-Hill Education, Inc.

Romeu-Mejia, R., Giza, C. C., & Goldman, J. T. (2019). Hersenschudding pathofysiologie en letsel

biomechanica. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 12(2), 105-116. doi: 10.1007/s12178-019-09536-8

Shimoda, K., Yokobori, S., & Bullock, R. (2019). History, Overview and Human Anatomical

Pathology of Traumatic Brain Injury. In K. Wang (Ed.). Neurotrauma, A Comprehensive Textbook on Traumatic Brain Injury and Spinal Cord Injury (pp. 3-11). New York, NY: Oxford University Press.

Stein, D.M., Feather, C.B., & Napolitano, L. M. (2017). Traumatisch hersenletsel avances.

Critical Care Clinics, 33(1), 1-13. doi: 10.1016/j.ccc.2016.08.008.

Tharmaratnam, T., Iskandar, M. A., Tabobondung, T. C., Tobbia, I., Gopee-Ramanan, P., …

Tabobondung, T. A. (2018). Chronische traumatische encefalopathie bij professionele American footballspelers: Waar staan we nu? Frontiers Neurology, 9(445), 1-9. doi: 10.3389/fneur.2018.00445

Tjong, V., Baker, H., Cogan, C., Montoya, M., Lindley, T., & Terry, M. (2017). Hersenschuddingen bij

NCAA varsity football atleten: A qualitative investigation of player perception and return to sport. J Am Acad Orthopedic Surgery, 1(8), 70-76. doi: 10.5435/JAAOSGlobal-D-17-00070

U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS), Centers for Disease Control and

Prevention (CDC). (2019, maart). Traumatisch Hersenletsel & Hersenschudding. Opgehaald van https://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/index.html

U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS), Traumatic Brain Injury Model

Systems (TBIMS). (2019, maart). Traumatic Brain Injury Model Systems National Database – Infoblad. Retrieved from https://www.tbindsc.org/Default.aspx

U.S. Department of Veterans Affairs (VA) and Department of Defense (DoD) (2016, februari).

VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Concussion-Mild Traumatic Brain Injury. Opgehaald van https://www.healthquality.va.gov/guidelines/Rehab/mtbi/