Critical Access Hospitals

Sinds 1997 hebben verschillende belangrijke stukken wetgeving geleid tot de oprichting en wijziging van het critical access hospital (CAH) programma. Deze omvatten:

1. H.R. 2015, Balanced Budget Act (BBA) of 1997 (P.L. 105-33)
2. H.R. 3426, Balanced Budget Refinement Act (BBRA) of 1999 (P. L. 106-113)
3. H.R. 3426, Balanced Budget Refinement Act (BBRA) of 1999 (P. L.L. 106-113)
4. H.R. 5661, Medicare, Medicaid, SCHIP Benefits Improvement and Protection Act (BIPA) of 2000, (P.L. 106-554)
5. H.R. 1, Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act (MMA) of 2003 (P.L. 108-173, Section 405)
6. H.R. 6331, The Medicare Improvements to the Patients and Providers Act (MIPPA) of 2008 (P.L. 110-275)
7. H.R. 1, American Recovery and Reinvestment Act (ARA) (P.L.111-5)
8. H.R.3547, Consolidated Appropriations Act, 2014 (P.L. 113-76)
9. H.R.3590, Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) (P.L. 111-148)

De BBA creëerde het programma, waarin de criteria, planontwikkeling, kwaliteitsborging en netwerkvereisten werden uiteengezet. BBRA stelde een verblijfsduur van gemiddeld 96 uur vast; stelde een optionele betalingsmethodologie vast op 115% van het honorariumschema voor in het ziekenhuis gevestigde artsen; en stond deelname toe van landelijke gebieden van grootstedelijke provincies. In het kader van de BIPA werden tussentijdse betalingen voor CAH’s en een op de kosten gebaseerde vergoeding voor verblijf in schommelbedden en voor artsen met aanwezigheidsdienst ingevoerd. MMA breidde de intramurale capaciteit uit van 15 tot 25 bedden; richtte afzonderlijke psychologische en revalidatieafdelingen op van maximaal 10 bedden; verhoogde de Medicare-betalingen tot 101% van de kosten voor intramurale, poliklinische en “swing-bed”-diensten, en herbevestigde het programma voor flexibele subsidiëring van plattelandsziekenhuizen. De MIPPA heeft de locaties voor op kosten gebaseerde laboratoriumbetalingen uitgebreid. De ARA gaf een impuls aan HIT en zorgde voor stimulansen voor zinvol gebruik. In de Consolidated Appropriations Act zijn CAH’s opgenomen voor gegarandeerde hypotheken. De PPACA herhaalde op kosten gebaseerde vergoeding voor ambulante en omvatte in aanmerking komende ambulancediensten en nam CAH’s op als een in aanmerking komende leverancier voor 340B.

The Balanced Budget Act (BBA) of 1997

Section 402 van de BBA beschrijft het critical access hospital-programma en de aanvraagprocedure voor CAH-aanwijzing. Specifiek bespreekt de BBA intramurale en poliklinische betalingen, programmacriteria, netwerkontwikkeling, overeenkomsten, geloofsbrieven en kwaliteitsborging, certificering, subsidies, landelijke medische noodhulpdiensten, de grandfathering van bepaalde faciliteiten die eerder deel uitmaakten van het Essential Access Community Hospital/Rural Primary Care Hospital (EACH/RPCH) -programma en de Medical Assistance Facilities (MAF’s) -demonstratie in Montana.

Hieronder staan de oorspronkelijke criteria die zijn vastgelegd in de BBA waaraan ziekenhuizen moesten voldoen om de CAH-status aan te vragen:

• Moet landelijk zijn, gelegen binnen een staat die deelneemt aan het Medicare Rural Hospital Flexibility-programma
• Moet meer dan 35 mijl rijden zijn van een ander ziekenhuis of CAH (of, in het geval van bergachtige terreinen of in gebieden waar alleen secundaire wegen beschikbaar zijn, meer dan 15 mijl van een ander ziekenhuis of CAH)
• Moet 15 of minder acute bedden voor intramurale zorg hebben (of, in het geval van “swing bed”-faciliteiten, maximaal 25 bedden voor intramurale zorg die door elkaar kunnen worden gebruikt voor acute zorg of zorg op SNF-niveau, mits niet meer dan 15 bedden tegelijkertijd worden gebruikt voor acute zorg) zoals gerapporteerd op het kostenrapport
• Moet de verblijfsduur van patiënten beperken tot niet meer dan 96 uur tenzij een langere periode vereist is vanwege guur weer of andere noodomstandigheden, of een physician review organization (PRO) of andere gelijkwaardige entiteit, op verzoek,
• Moet 24-uurs spoedeisende hulp bieden
• Moet eigendom zijn van een publieke of non-profit entiteit
• Als een ziekenhuis niet aan de bovenstaande voorwaarden voldoet, kan het door andere staatscriteria worden aangewezen als een ziekenhuis met kritieke toegang

De Balance Budget Refinement Act (BBRA) van 1999

De BBA bevatte een aantal betalingsbepalingen die nadelige gevolgen hadden voor ziekenhuizen. In reactie op de druk die vanuit de basis werd uitgeoefend, erkenden het Congres en de regering dat bepaalde aspecten van de BBA te ver waren gegaan en veel ziekenhuizen hadden benadeeld, en erkenden zij de behoefte aan verlichting van de wet- en regelgeving. De Balanced Budget Refinement Act van 1999 (BBRA) was de eerste van dergelijke verlichtingsmaatregelen en omvatte verschillende wijzigingen om de flexibiliteit van het “critical access hospital”-programma te vergroten. De BBRA-wijzigingen in de programmacriteria omvatten het volgende:

• Vervangen van de beperking van de verblijfsduur van 96 uur per patiënt door een beperking van de gemiddelde verblijfsduur van 96 uur per jaar
• Macht CAH’s toe om het all-inclusive tarief te factureren of om ziekenhuis- en doktersdiensten afzonderlijk te blijven factureren. Het all-inclusive-tarief zou zowel op kosten gebaseerde betalingen voor ambulante ziekenhuisdiensten als op honorarium gebaseerde betalingen voor professionele diensten omvatten
• Verleende de CAH-status aan ziekenhuizen die in de afgelopen 10 jaar zijn gesloten, en aan ziekenhuizen die zich hadden teruggebracht tot een gezondheidskliniek of -centrum
• Toelating van CAH’s om diensten voor langdurige zorg te blijven verlenen via het swing bed-programma
• Elimination of beneficiary coinsurance for clinical laboratory services provided on an outpatient basis
• Uitbreiding van CAH eligibility to for-profit hospitals

The Medicare, Medicaid, and SCHIP Benefits Improvement and Protection Act of 2000 (BIPA)

Op 21 december 2000 ondertekende president Clinton de tweede verlichtingsmaatregel, H. R. 5661, de Medicare-regeling.R. 5661, de Medicare, Medicaid, and SCHIP Benefits Improvement and Protection Act of 2000 (BIPA). Deze maatregel zorgde voor een verdere verbetering van het CAH-programma. Het begrotingsbureau van het Congres schatte dat de CAH-bepalingen in de nieuwe wetgeving over een periode van vijf jaar een herstel van 350 miljoen dollar voor de ziekenhuizen inhielden. De volgende bepalingen werden in de wetgeving opgenomen:

Verklaringen over het feit dat de begunstigde geen kosten hoeft te dragen voor klinische diagnostische laboratoriumtests die door ziekenhuizen met kritieke toegang worden verstrekt. Met ingang van diensten die op of na de inwerkingtreding van de BBRA worden verstrekt, zijn Medicare-begunstigden niet aansprakelijk voor enige medeverzekering, eigen risico, eigen bijdrage of ander kostendelingsbedrag met betrekking tot klinische diagnostische laboratoriumdiensten die worden verstrekt als een poliklinische dienst van een kritisch toegankelijk ziekenhuis. Conforme wijzigingen die verduidelijken dat CAH’s worden vergoed op een redelijke kostenbasis voor poliklinische klinische diagnostische laboratoriumdiensten werden ook opgenomen.

Assistance with Fee Schedule Payment for Professional Services Under All-Inclusive Rate. Met ingang van 1 juli 2001 betaalt Medicare aan Ziekenhuizen voor ambulante diensten op basis van redelijke kosten of, naar keuze van een entiteit, aan Ziekenhuizen een vergoeding op basis van redelijke kosten plus een bedrag dat is gebaseerd op 115 procent van het vergoedingenstelsel van Medicare voor professionele diensten.

Vrijstelling van schommelbedden in ziekenhuizen met kritische toegang van SNF PPS. Draaibedden in ziekenhuizen met kritische toegang (CAH’s) zouden worden vrijgesteld van het prospectieve betalingssysteem voor SNF. CAH’s zouden voor gedekte SNF-diensten worden betaald op basis van redelijke kosten.

Betaling in ziekenhuizen met kritische toegang voor artsen die aanwezig zijn op de spoedeisende hulp. Bij het bepalen van de toelaatbare, redelijke kosten van poliklinische CAH-diensten, zou de minister bedragen erkennen voor de vergoeding en aanverwante kosten voor wachtdienstartsen die niet aanwezig zijn op het terrein, niet anderszins diensten verlenen, en niet aanwezig zijn bij een andere zorgverlener of faciliteit. De minister zou de redelijke betalingsbedragen en de betekenis van de term “aanwezigheidsdienst” definiëren. De bepaling zou van kracht worden voor kostenrapportageperioden die beginnen op of na 1 oktober 2001.

Behandeling van ambulancediensten verleend door bepaalde Kritieke Toegang Ziekenhuizen. Ambulancediensten die worden verstrekt door een CAH of door een entiteit die eigendom is van en wordt geëxploiteerd door een CAH zouden worden betaald op basis van redelijke kosten indien de CAH of de entiteit de enige verstrekker of leverancier van ambulancediensten is die zich binnen een straal van 35 mijl van de CAH bevindt. De bepaling zou van kracht worden voor diensten die op of na de inwerkingtreding worden verleend.

GAO Studie over bepaalde toelatingsvoorwaarden voor ziekenhuizen met kritieke toegang. Tegen december 2001 zou het GAO een studie moeten uitvoeren over de vereisten om in aanmerking te komen voor CAH’s met betrekking tot beperkingen op de gemiddelde verblijfsduur en het aantal bedden, met inbegrip van een analyse van de haalbaarheid van het hebben van een afzonderlijke afdeling als onderdeel van een CAH en het effect van seizoensgebonden variaties in de CAH-vereisten om in aanmerking te komen. De GAO zou ook het effect moeten analyseren van seizoensgebonden variaties in ziekenhuisopnamen op ziekenhuizen met kritieke toegang.

Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003 (MMA)

Op 8 december 2003 ondertekende president George W. Bush de wet P.L. 108-173, een mijlpaalwet die voorziet in geneesmiddelenvoordelen op recept voor ongeveer 40 miljoen senioren en gehandicapte Amerikanen vanaf 2006 en ongeveer $ 25 miljard aan verlichting voor ziekenhuizen over 10 jaar. Sectie 405 bevat belangrijke bepalingen voor CAH’s die de terugbetaling verbeteren, de flexibiliteit in beddengrootte uitbreiden en voorzien in verdere financiering van de Medicare Rural Hospital Flexibility (FLEX) Program-subsidies.

Verhoging van de uitbetalingsbedragen
Onder de vorige wet zal de betaling aan CAH’s (Critical Access Hospitals) voor intramurale CAH-, extramurale CAH- en gedekte verplegingsdiensten verleend in een CAH tegen 100% van de redelijke kosten worden uitbetaald. Vanaf 1 januari 2004 verhoogt deze bepaling het betalingsbedrag voor CAH’s tot 101% van de redelijke kosten.

Bedekking van kosten voor bepaalde oproepkrachten van de spoedeisende hulp
Vorige wetgeving bepaalt dat het BIPA de minister verplicht om de kosten van vergoeding (en gerelateerde kosten) van oproepkrachten van de spoedeisende hulp die niet aanwezig zijn op het terrein van een CAH, die niet anderszins diensten verlenen en die niet oproepbaar zijn bij een andere zorgverlener of faciliteit, op te nemen bij het bepalen van de toelaatbare, redelijke kosten van ambulante CAH-diensten. Voor diensten die op of na 1 januari 2005 zijn verleend, breidt deze bepaling de betalingen voor aanwezigheidsdiensten uit tot arts-assistenten, nurse practitioners en klinisch verpleegkundige specialisten.

Authorization of Periodic Interim Payment (PIP)
Vorige wetgeving stelt dat in aanmerking komende ziekenhuizen, erkende verpleeginrichtingen en hospices, die aan bepaalde vereisten voldoen, elke 2 weken Medicare periodieke tussentijdse betalingen (PIP) ontvangen, en dat een CAH niet in aanmerking komt voor PIP-betalingen. Voor betalingen die op of na 1 juli 2004 zijn gedaan, staat deze bepaling periodieke tussentijdse betalingen voor intramurale CAH-diensten toe en vereist de bepaling dat de minister alternatieve tijdschema’s voor PIP ontwikkelt.

Voorwaarde voor toepassing van speciale aanpassing van de betaling voor professionele diensten
Onder de vorige wetgeving kunnen CAH’s ervoor kiezen om voor hun extramurale CAH-diensten te worden betaald tegen een tarief dat gelijk is aan de som van hun op redelijke kosten gebaseerde faciliteitstarief en tegen 115% van het honorariumschema voor professionele diensten die anders zijn opgenomen in de extramurale kritieke-toegangsziekenhuisdiensten – de “methode 2”-factureringsoptie. Deze bepaling verbiedt CMS te eisen dat alle artsen die diensten verlenen in een CAH hun factureringsrechten overdragen aan de CAH als voorwaarde om te kunnen kiezen voor facturering volgens methode 2. Voor CAH’s die een keuze hebben gemaakt vóór 1 november 2003 is de bepaling van kracht voor de kostenrapportageperioden die beginnen op of na 1 juli 2001. Voor CAH’s die een keuze hebben gemaakt na 1 november 2003, is de bepaling van kracht voor kostenrapportageperioden die beginnen op of na 1 juli 2004.

Herziening van beddenbeperking voor ziekenhuizen
Vorige wet bepaalt dat een CAH een faciliteit met beperkte dienstverlening is die 24-uurs spoedeisende hulp moet bieden en een beperkt aantal bedden voor intramurale zorg moet beheren waarin de gemiddelde verblijfsduur in het ziekenhuis niet meer dan 96 uur mag bedragen. Een CAH mag maximaal 15 bedden voor acute zorg hebben, maar mag nog 10 extra schommelbedden hebben die bedoeld zijn voor verpleging op hoog niveau. Hoewel alle 25 bedden in een CAH kunnen worden gebruikt als wisselbed, kunnen slechts 15 van de 25 wisselbedden op een gegeven moment worden gebruikt voor acute zorg. Deze bepaling zal CAH’s in staat stellen om tot 25 bedden te exploiteren als ofwel acute zorg ofwel schommelbedden en is van kracht met ingang van 1 januari 2004, hoewel eventuele uitvoeringsvoorschriften slechts prospectief van toepassing zullen zijn.

Provisions Relating to FLEX Grants
Onder de vroegere wetgeving kan de minister subsidies voor specifieke doeleinden verlenen aan staten of in aanmerking komende kleine plattelandsziekenhuizen die een aanvraag voor dergelijke toekenningen indienen. De financiering voor het Rural Hospital Flexibility Grant Program bedroeg 25 miljoen dollar in elk van de begrotingsjaren 1998 tot 2002. De machtiging om subsidies toe te kennen liep af in FY 2002, maar deze bepaling herbevestigt de bestaande FLEX-subsidies voor alle staten van $35.000.000 in elk van de fiscale jaren 2005 tot en met 2008, met ingang van 1 oktober 2004.

Authority to Establish Psychiatric and Rehabilitation Distinct Part Units
Onder de vorige wet tellen bedden in afzonderlijk ingedeelde eenheden voor geschoolde verpleeginrichtingen niet mee voor de CAH-beddenlimiet. Bedden in psychiatrische of revalidatie-eenheden die worden geëxploiteerd door een entiteit die een CAH wil worden, tellen wel mee voor de beddenlimiet. Deze bepaling staat CAH’s echter toe om afzonderlijke psychiatrische en revalidatie-afdelingen op te richten en is van kracht voor de kostenrapportageperioden die beginnen op of na 1 oktober 2004. Dergelijke afzonderlijke deelafdelingen moeten echter voldoen aan de eisen (met inbegrip van de voorwaarden voor deelname) die van toepassing zouden zijn als zij in een ziekenhuis voor acute zorg zouden zijn gevestigd. Bedden in deze afzonderlijke deelunits worden niet meegeteld bij het aantal bedden. Diensten die in deze afzonderlijke deeleenheden worden verleend, vallen onder het toepasselijke betalingssysteem voor die eenheden.

Waiver Authority
Om als kritisch toegankelijk ziekenhuis te worden aangewezen, bepaalde de vroegere wetgeving dat een faciliteit aan een van de volgende criteria moest voldoen: (1) gelegen zijn in een provincie of een gelijkwaardige eenheid van een lokale overheid in een landelijk gebied, (2) gelegen zijn op meer dan 35 mijl rijden van een ziekenhuis of een andere faciliteit, of (3) gecertificeerd zijn door de staat als zijnde een noodzakelijke verstrekker van gezondheidszorgdiensten aan bewoners in het gebied. Met ingang van 8 december 2003 beperkt deze bepaling de staat om door te gaan met het certificeren van faciliteiten als noodzakelijke aanbieders, zodat ze tot 1 januari 2006 als kritieke toegangziekenhuizen kunnen worden aangewezen.

Medicare Improvements to Patients and Providers Act of 2008 (MIPPA)

De MIPPA, die in juli 2008 werd aangenomen, bevatte een aantal bepalingen voor plattelandsziekenhuizen, waaronder twee voor kritieke toegangziekenhuizen.

Flex Grants
Verlengt en breidt het FLEX-programma uit om subsidies te verlenen voor geestelijke gezondheidszorg door veteranen en bewoners van plattelandsgebieden. Biedt ook hulp aan ziekenhuizen die overgaan naar de status van verpleeghuis.

Clinical Lab Services
Sluit toe dat CAH’s in plattelandsgebieden 101% van de redelijke kosten ontvangen voor klinische laboratoriumdiensten die worden verleend aan Medicare-begunstigden, ongeacht of het laboratoriummonster in het ziekenhuis of buiten het ziekenhuis in een andere door de CAH geëxploiteerde faciliteit is genomen.

The American Recovery and Reinvestment Act (ARA)

The Recovery Act voorziet in de oprichting van federale subsidie- en leningprogramma’s via de staten om de investeringen in gezondheids-IT voor CAH’s een impuls te geven. De wet voorziet in betalingsprikkels voor in aanmerking komende acute-zorgziekenhuizen, waaronder ziekenhuizen met kritieke toegang. Deze betalingen zijn gebaseerd op het huidige op kosten gebaseerde betalingssysteem, waarbij de gezondheidszorginstellingen 101 procent van hun in het kader van Medicare toegestane kosten ontvangen. In het kader van de stimulans kan een gezondheidszorginstelling die als “meaningful user” wordt aangemerkt de gecertificeerde EHR-kosten vanaf FY 2011 volledig afschrijven. Hierdoor kunnen CAH’s meerdere jaren van afschrijving in een enkel jaar laden. Een ziekenhuis komt in aanmerking voor Medicare-stimulansen als het aantoont dat het een “zinvolle gebruiker van gecertificeerde EHR-technologie” is, die zal worden bepaald door de secretaris van het ministerie van Volksgezondheid en Human Services.

Consolidated Appropriations Act of 2014

Wijzigt de National Housing Act om de vrijstelling die de minister machtigt om hypotheekverzekeringen te verstrekken aan ziekenhuizen met kritieke toegang te verlengen tot 31 juli 2016.

Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA)

Overigens bekend als de Affordable Care Act bevat de wet bepalingen die uniek zijn voor CAH’s. Sec. 3001 Draagt de minister op om op waarde gebaseerde inkoopdemonstratieprogramma’s op te zetten voor: (1) intramurale kritieke toegangsziekenhuisdiensten; en (2) ziekenhuizen die zijn uitgesloten van het programma vanwege onvoldoende aantallen maatregelen en gevallen. Dit was echter een niet-gefinancierd mandaat. In Sec. 3128 staat de ACA toe dat een kritisch toegankelijk ziekenhuis in aanmerking blijft komen voor 101% van de redelijke kosten voor het verstrekken van: (1) ambulante zorg, ongeacht de in aanmerking komende factureringsmethode die het ziekenhuis gebruikt; en (2) in aanmerking komende ambulancediensten. Bovendien breidt Sec. 7101 de kortingsregeling voor 340B-geneesmiddelen uit om de deelname als een onder de regeling vallende entiteit door bepaalde: (1) kinderziekenhuizen; 2) vrijstaande kankerziekenhuizen; 3) ziekenhuizen met kritische toegang; 4) plattelandsreferentiecentra; en 5) ziekenhuizen die alleen op het grondgebied van een gemeenschap liggen. Ook wordt het programma uitgebreid met geneesmiddelen die worden gebruikt in verband met een intramurale of poliklinische dienst door ziekenhuizen die zich hebben ingeschreven (momenteel worden alleen poliklinische geneesmiddelen gedekt door het programma). De uitbreiding naar intramurale zorg is echter niet doorgevoerd. Ook vereist de HITECH Act dat de minister de rapportage over kwaliteitsmaatregelen integreert met rapportagevereisten voor het zinvolle gebruik van elektronische medische dossiers.