De invloed van omgevingsfactoren op de generaliseerbaarheid van bewijsmateriaal uit volksgezondheidsonderzoek: physical activity as a worked example

Ontwikkeling van een raamwerk voor de beoordeling van de inter-setting generaliseerbaarheid van bewijsmateriaal over determinanten van lichaamsbeweging en interventies

Causaal model voor de interactie tussen omgevingsfactoren en onderzoeksbevindingen

Type 1 Evidence: Observational Studies

Het linkerpaneel van figuur 2 geeft de relaties weer tussen omgevingsfactoren en het niveau van lichamelijke activiteit die zijn geïdentificeerd in observationele onderzoeksstudies. Omgevingsfactoren kunnen elkaar rechtstreeks beïnvloeden, maar ook op elkaar inwerken in een of meer causale verbanden die rechtstreeks van invloed zijn op het niveau van lichamelijke activiteit. Zo zijn de waargenomen verbanden tussen woondichtheid (EF1) en lichaamsbeweging waarschijnlijk afhankelijk van de mate van toegankelijkheid van het openbaar vervoer (EF2) en de drempels voor woondichtheid die in veel landen worden gehanteerd om de invoering van busdiensten te stimuleren (EF3). Deze drie omgevingsfactoren kunnen per omgeving sterk verschillen, maar ook de wijze waarop zij elkaar beïnvloeden kan verschillen. De bewoningsdichtheid heeft een belangrijke invloed op de beloopbaarheid, waarvan mag worden verwacht dat zij het niveau van de lichaamsbeweging rechtstreeks beïnvloedt. Busdiensten kunnen echter de lichaamsbeweging beïnvloeden door de perceptie van de beloopbaarheid te wijzigen (zal ik 20 minuten naar het huis van mijn vriend nog steeds als beloopbaar beschouwen als ik het met de bus in 5 minuten kan doen?) of door een ander mechanisme zoals het mogelijk maken van gemakkelijke toegang tot faciliteiten die vroeger buiten bereik waren. Zo kunnen waargenomen verbanden tussen woondichtheid en lichaamsbeweging uit de VS (waar 18 woningen per hectare voldoende is om een lokale busdienst te rechtvaardigen), niet consistent zijn in een omgeving waar deze drempel anders ligt (zoals het VK waar een dichtheid van 25 woningen per hectare te dun wordt geacht om een busdienst te kunnen onderhouden).

Type 2 Bewijsmateriaal: Interventies ter bevordering van lichaamsbeweging door middel van informatie, educatie en communicatie

Het middelste paneel toont de situatie voor studies van interventies die gedrag trachten te wijzigen door middel van informatie, educatie of communicatie. Ook hier kunnen omgevingsfactoren elkaar rechtstreeks beïnvloeden en in causale verbanden op elkaar inwerken om het niveau van lichaamsbeweging te beïnvloeden. Zo zullen bijvoorbeeld hoge niveaus van criminaliteit en vandalisme (EF1) een negatief effect hebben op de waargenomen esthetische kwaliteit van de omgeving (EF2) en de waargenomen veiligheid van de omgeving (EF3). Daarnaast kunnen omgevingsfactoren interageren met de causale trajecten waarlangs informatie, educatie en communicatieactiviteiten veranderingen teweegbrengen in de kennis over, de attitudes ten aanzien van of de geneigdheid tot lichaamsbeweging (CPA), of de trajecten waarlangs veranderingen hierin worden omgezet in veranderingen in lichaamsbeweging (CPB). Een voorbeeld van hoe deze trajecten het effect van een interventie kunnen beïnvloeden, wordt gegeven door Michael en Carlson, die het matigende effect van omgevingsfactoren op op informatie gebaseerde wandelinterventies in Oregon, VS, maten. Zij kwamen tot de bevinding dat waargenomen buurtproblemen (bendes, graffiti, gewelddadige criminaliteit, vandalisme, inbraak, verlaten of dichtgetimmerde gebouwen, of alcohol- of drugsgebruik) het effect van de interventie leken te onderdrukken, terwijl maten van sociale cohesie en beloopbaarheid van de buurt (fysieke omgevingskenmerken) geen significante moderatoren van het interventie-effect waren. Daarom kan een evaluatie van dezelfde interventie, uitgevoerd in een setting met andere configuraties van deze omgevingsfactoren, een ander resultaat opleveren.

Type 3 Bewijs: Interventies ter bevordering van lichamelijke activiteit door wijziging van omgevingsfactoren

Het rechterpaneel geeft studies weer van interventies die inwerken op omgevingsfactoren. In dit geval kan de directe wederzijdse beïnvloeding van omgevingsfactoren het vermogen van de interventie om de gewenste veranderingen te bewerkstelligen beperken of versterken. Zo kan bijvoorbeeld het effect van een interventie die erop gericht is buitenomgevingen te creëren en in stand te houden waarin zich bruikbare fitnesstoestellen bevinden (EF1), worden beperkt door de hoge niveaus van criminaliteit en vandalisme in een gebied (EF2) . Bovendien kunnen andere omgevingsfactoren (die niet de primaire doelstellingen van de interventie zijn), zoals de connectiviteit van de straten (EF3), een invloed hebben op zowel het vermogen van de mensen om toegang te krijgen tot de aanwezige fitnesstoestellen als op het niveau van de criminaliteit en het vandalisme in het gebied. Daarom kan de uitkomst van een evaluatie van dezelfde interventie in een andere setting anders zijn.

De hierboven geciteerde studies geven informatie over de bewijsbasis voor de voorgestelde causale verbanden. Er is echter verder onderzoek nodig om bewijs te genereren ter ondersteuning van alle causale paden die in ons model worden voorgesteld. Dit omvat onderzoek van: (1) de te weinig onderzochte omgevingsfactoren die in tabel 1 worden genoemd (voornamelijk sociale en culturele factoren); (2) de manieren waarop omgevingsfactoren op elkaar inwerken om lichamelijke activiteit te beïnvloeden; (3) de manieren waarop omgevingsfactoren elkaar onafhankelijk van lichamelijke activiteit beïnvloeden.

Kader voor het in aanmerking nemen van omgevingsfactoren bij de beoordeling van de generaliseerbaarheid van bestaand onderzoeksbewijs

Uitgaande van het causale model van omgevingsinvloeden op determinanten van lichaamsbeweging en interventies, stellen wij voor dat er drie belangrijke overwegingen nodig zijn bij het generaliseren van bewijs dat op de ene plaats (plaats A) is gegenereerd naar een andere plaats (plaats B), ongeacht of dit bewijs betrekking heeft op observationele studies, studies van het effect interventies. De drie domeinen van het kader zijn;

1.

1. De configuratie van omgevingsfactoren in plaats A en B en de verschillen daartussen.

2. De feitelijke of fictieve causale paden waarlangs omgevingsfactoren hun effect uitoefenen op PA in plaats A en in plaats B en de verschillen daartussen.

3. De manieren waarop verschillende omgevingsfactoren elkaar beïnvloeden in plaats A en in plaats B en de verschillen daartussen.

In wat volgt presenteren we nu enkele praktische manieren waarop deze drie domeinen systematisch kunnen worden beschouwd.

1.

1. De configuratie van omgevingsfactoren op plaatsen A en B en de verschillen daartussen.

Om de configuratie van omgevingsfactoren op plaatsen A en B en de verschillen daartussen te kunnen beoordelen, moet eerst worden vastgesteld welke van de in tabel 1 genoemde omgevingsfactoren waarschijnlijk van invloed zijn op lichamelijke activiteit en/of de processen van de interventie (indien van toepassing) op plaatsen A en/of B. Ten tweede moeten geschikte bronnen van informatie over deze omgevingsfactoren worden geïdentificeerd. In sommige gevallen kan informatie over omgevingsfactoren in plaats A beschikbaar zijn uit de gepubliceerde rapporten van het te generaliseren bewijsmateriaal. Indien dit niet het geval is, wordt in eerste instantie aangeraden contact op te nemen met de auteurs van deze rapporten, aangezien zij waarschijnlijk het best geplaatst zijn om deze informatie te verstrekken (of bronnen voor te stellen). Als alternatief kan informatie over milieufactoren in plaats A worden gezocht door toegang te zoeken tot routinematig beschikbare gegevensreeksen, indien beschikbaar.

Cummins et al hebben een overzicht gegeven van de soorten geschikte routinematige gegevens die beschikbaar kunnen zijn en de manieren waarop deze kunnen worden geraadpleegd en geoperationaliseerd. Hier geven wij een overzicht van de wijze waarop sommige van de in tabel 1 opgesomde factoren uit routinegegevens kunnen worden afgelezen. De volgende voorbeelden komen uit Engeland en Wales, maar soortgelijke gegevens zijn in veel andere landen beschikbaar, en de methoden die we beschrijven kunnen in de meeste landen worden toegepast. In Engeland en Wales zijn routinematig beschikbare gegevensreeksen onder meer die van het Office for National Statistics en het grote aantal openbaar beschikbare gegevens uit diverse bronnen die toegankelijk zijn via de website single government data repository . Deze bronnen verschaffen gegevens op lokaal niveau (lagere/middenbovenlaag van de bevolking) en op het niveau van de lokale overheid over een breed scala van sociaal-economische factoren en milieufactoren, waaronder verkeer, toegankelijkheid van het openbaar vervoer, verkeersveiligheid, luchtverontreiniging, lawaaihinder en heuvels. Informatie over wegen- en padennetwerken en heuvelachtigheid is beschikbaar bij Ordnance Survey, de Britse nationale cartografische dienst, en informatie over fietspaden bij Sustrans, een Britse liefdadigheidsinstelling. Maatregelen zoals de connectiviteit van straten zijn niet zo gemakkelijk beschikbaar, maar eenvoudige indicatoren van connectiviteit kunnen worden afgeleid door het aantal straten en kruispunten van straten te tellen en een van de verschillende methoden te gebruiken om een connectiviteitsindex te berekenen. Middelen voor lichaamsbeweging kunnen worden geïdentificeerd met behulp van de “Active Living Database” van Sport England . Evenzo kunnen relevante, lokaal-specifieke gezondheidsstatistieken uit deze bronnen, zoals obesitaspercentages, maatregelen voor gezond eten en percentages lichamelijke activiteit, helpen bij de beoordeling van de mate waarin de behoeften van mensen in plaats A verschillen van die in plaats B.

Naast routinematige datasets is er een reeks robuuste kwantitatieve beoordelingsinstrumenten beschikbaar die kunnen worden gebruikt om voorzieningen te beoordelen die lopen vergemakkelijken, waaronder de aanwezigheid en kwaliteit van trottoirs. Een selectie (hoewel meestal ontworpen voor Amerikaanse buurten) is te vinden op de website van Active Living Research . Daarnaast is overleg met “plaatselijke deskundigen” waarschijnlijk waardevol om informatie te verzamelen over de in tabel 1 genoemde sociale en culturele factoren, wanneer er geen routinematige datasets beschikbaar zijn.

Zodra informatie over de configuratie van omgevingsfactoren in plaats A en plaats B is verzameld, is een eerste stap te beoordelen welke omgevingsfactoren in het licht van het bredere feitenmateriaal potentieel significante verschillen tussen de plaatsen vertonen. Vervolgens moet worden nagegaan of deze verschillen de generaliseerbaarheid kunnen beïnvloeden. Dit kan worden benaderd door na te gaan hoe elke omgevingsfactor die mogelijk significante verschillen tussen de settings vertoont, de lichaamsbeweging direct of de processen van de interventie (indien van toepassing) zou kunnen beïnvloeden. Vervolgens kan elke omgevingsfactor worden beoordeeld naar de mate van de waarschijnlijke invloed op de generaliseerbaarheid, om zo tot een totaaloordeel te komen. In tabel 2 geven we een voorbeeld van hoe dit zou kunnen worden bereikt. Deze tabel dient ter illustratie en wordt niet voorgesteld als een rigide kader. Elk geval zal waarschijnlijk anders zijn en de methoden zullen moeten worden aangepast. Het kan bijvoorbeeld aangewezen zijn de beoordelingen van sommige milieufactoren verschillend te wegen indien sommige daarvan bij de algemene beoordeling als bijzonder belangrijk worden beschouwd.

2. De feitelijke of fictieve causale paden waarlangs omgevingsfactoren hun effect uitoefenen op PA in plaats A en in plaats B en de verschillen daartussen.

Onze huidige kennis van de causale paden waarlangs omgevingsfactoren hun effect uitoefenen op lichamelijke activiteit is grotendeels gebaseerd op verhalen die berusten op gezond verstand in plaats van op bewijs. Het ontwikkelen en bewijzen van modellen die deze causale verbanden conceptualiseren is onlangs door een werkgroep van vooraanstaande onderzoekers als een prioriteit aangemerkt. Zij suggereren dat het gebrek aan modellen een belangrijke belemmering kan zijn om vooruitgang te boeken bij het produceren van sterke bewijzen voor verbanden tussen omgevingsfactoren en lichaamsbeweging, en voor de effectiviteit van op de omgeving gebaseerde interventies om het niveau van lichaamsbeweging te verhogen. Verder stellen wij voor dat dit gebrek ook een belangrijke uitdaging is bij het beoordelen van de interstellaire generaliseerbaarheid van dergelijk bewijs.

In de diagrammen die in figuur 2 worden gepresenteerd en de voorbeelden die worden gebruikt om deze te illustreren, hebben wij manieren gesuggereerd waarop omgevingsfactoren met elkaar en/of met op de omgeving gebaseerde en op informatie, educatie en communicatie gebaseerde interventies kunnen interageren om hun invloed op lichaamsbeweging uit te oefenen. Om conclusies te kunnen trekken over de generaliseerbaarheid van de drie soorten bewijs die wij beschrijven, is het nodig om a priori uitspraken te doen over de causale paden waarlangs omgevingsfactoren hun effect uitoefenen op lichaamsbeweging in plaatsen A en B. Om dit te doen kunnen we beginnen met te overwegen of eventuele causale paden of modellen die worden beschreven of verondersteld ter verklaring van het uit plaats A gerapporteerde bewijs, waarschijnlijk ook van toepassing zijn op plaats B. Aangezien proces- en kwalitatieve evaluaties steeds meer worden aangemoedigd naast kwantitatieve beschrijvende en experimentele studies, zullen dergelijke paden en modellen waarschijnlijk steeds gebruikelijker worden in de literatuur over de evaluatie van interventies. Daarnaast kunnen we een lijst maken van de omgevingsfactoren uit tabel 1 die relevant zijn voor plaats A en plaats B en deze lijsten gebruiken om onze eigen hypotheses te ontwikkelen over waarschijnlijke toevallige paden via welke omgevingsfactoren de lichaamsbeweging in elke plaats beïnvloeden en de waarschijnlijke verschillen in deze paden. In het geval van op de omgeving gebaseerde interventies en op voorlichting, onderwijs en communicatie gebaseerde interventies kan een aanvullend model worden ontwikkeld van de processen via welke de interventies verondersteld worden te werken. Dit kan worden gebruikt om uitspraken te doen over hoe omgevingsfactoren zouden kunnen interageren met deze processen in plaats A en plaats B. Daarnaast kan het mogelijk zijn om primaire kwalitatieve studies uit te voeren in plaats A en plaats B om mensen met deskundige kennis van plaatsen A en B (in het bijzonder bewoners), of met deskundige kennis van de processen die betrokken zijn bij de interventies te ondersteunen bij het articuleren van fictieve causale paden.

3. De manieren waarop verschillende omgevingsfactoren elkaar beïnvloeden in plaats A en plaats B en de verschillen daartussen.

Het wordt algemeen erkend dat omgevingsfactoren met elkaar interageren om een effect uit te oefenen op lichamelijke activiteit . Maar ondanks de talrijke observationele studies die associaties tussen verschillende combinaties van omgevingsfactoren en lichaamsbeweging rapporteren, zijn de manieren waarop omgevingsfactoren elkaar beïnvloeden (los van enig effect op lichaamsbeweging) zelden getheoretiseerd, onderzocht of gerapporteerd. Wij hebben met voorbeelden gesuggereerd dat deze interacties en invloeden tussen plaatsen kunnen verschillen. Als dit het geval is, zijn de in plaats A gerapporteerde associaties tussen milieufactoren en lichaamsbeweging wellicht niet generaliseerbaar naar plaats B. Om de manieren waarop milieufactoren elkaar in plaats A en plaats B beïnvloeden te beoordelen, zou het opnieuw nodig kunnen zijn lijsten van relevante milieufactoren in elke plaats op te stellen en plaatselijke deskundigen te raadplegen om voor te stellen welke factoren elkaar op welke manier en in welke combinaties zullen beïnvloeden. In dit geval zijn interacties tussen milieufactoren die losstaan van lichaamsbeweging belangrijk, hetgeen betekent dat de betrokkenheid van deskundigen uit diverse disciplines zoals sociologie, geografie, stadsplanning en vervoer waarschijnlijk nuttig zal zijn. Evenzo kan de toepassing van concepten uit deze disciplines verhelderend werken op de manieren waarop milieufactoren onafhankelijk van lichaamsbeweging invloed op elkaar uitoefenen. De sociologische “broken windows theory” bijvoorbeeld beschrijft de manieren waarop de esthetische kwaliteit van de omgeving, de criminaliteitsniveaus en de waargenomen veiligheid elkaar wederzijds beïnvloeden.