First symptoms and management
Deze 45-jarige rechtshandige man werd opgenomen op de spoedeisende hulp (ED) voor plotselinge linker gezichtsveldstoornissen en linkszijdige paresthesie geassocieerd met rechter occipitale hoofdpijn die ~ 7 uur geleden optrad, na een 2-3-min voorbijgaande episode van algemeen ongemak inclusief duizeligheid, zwarte sluier en tintelingen links in het gezicht. De medische voorgeschiedenis van de patiënt was verder opmerkelijk voor roken, obesitas, arteriële hypertensie, dyslipidemie, jicht en psychologisch jeugdtrauma waarvan hij enkele jaren geleden volledig herstelde onder langdurige psychotherapie. Neurologische evaluatie bij aankomst (dag 0) toonde slechts matige linker homonieme laterale hemianopsie (NIHSS 2). Een CT-scan van het hoofd (General Electrics® scanner), uitgevoerd volgens het beroerteprotocol bij aankomst (dag 0), toonde geen ischemische kernlaesie, maar wel een rechter temporo-occipitale penumbra (Fig. 1a) en een 4,5 cm lange occlusie van de rechter vertebrale slagader in het V1-gedeelte (nog steeds zichtbaar op dag 2, zie Fig. 1, paneel B2). De patiënt had baat bij intraveneuze trombolyse met alteplase.
Standaardbeeldvorming van de hersenen en tijdlijn van de symptomen. a CT-scan van het perfusiehoofd, uitgevoerd bij aankomst op de spoedafdeling (dag 0). De tijd-tot-maximum (TMax, kleurcode linksonder) was voornamelijk verlengd in het rechter occipitale gebied en de rechter thalamus, terwijl het cerebrale bloedvolume over het algemeen normaal bleef (niet afgebeeld), waardoor een penumbra werd gedefinieerd. b Hersenbeelden uitgevoerd bij neurologische verergering (dag 1 en dag 2). CT-scan van het perfusiehoofd (B1) (dag 1) toont een verhoogde TMax (d.w.z. penumbra) in het vaatgebied van de rechter cerebrale slagader achteraan (PCA) (kleurcode linksonder) ten gevolge van een nieuwe occlusie van de rechter PCA. Een conventionele arteriografie uitgevoerd op dag 2 om de eerder afgesloten rechter vertebrale (B2, vooraanzicht van de rechter subclavian arterie angiografie met ostiale occlusie van de rechter vertebrale slagader, rode pijl) door trombectomie repermealiseren, maakte visualisatie van de PCA occlusie (B3, lateraal aanzicht van de rechter vertebrale slagader en de basilair arterie met de afgesloten P1 segment van de rechter achterste cerebrale slagader, rode pijl). De Diffusion Weight Imaging sequentie van de Magnetic Resonance Imaging van de hersenen, die vervolgens dezelfde dag werd uitgevoerd, toonde verschillende restrictiegebieden in het cerebellum (B4), rechter hippocampus en parahippocampus regio’s (B5), rechter linguale gyrus (B6), rechter occipitale kwab (B7), rechter thalamus (B7, rode pijl) en geringe betrokkenheid van het rechter interne kapsel (B7, gele pijl), wat acute ischemische laesies bevestigt. (C) 3 T Brain Magnetic Resonance Imaging (10 weken na de beroerte). Op de T1 sequentie (de getoonde sectie is ongeveer op hetzelfde niveau als op het B7 paneel), is de occipitale laesie niet meer zichtbaar, in tegenstelling tot de rechter thalamus restlaesie (rode pijl). Onderste paneel: De tijdlijn van de evolutie van de belangrijkste klinische bevindingen (tot het einde van de follow-up, grijze horizontale pijl) in parallel met de respectievelijke beeldvorming van de hersenen (letters in () naast de tijdstippen corresponderen met de figuren in de bovenste panelen) en beheersstrategieën. Kleurcodes hebben betrekking op verschillende behandelingsplaatsen, in relatie tot de respectievelijke tijdstippen (ED op dag 0 in donkerrood; tertiair ziekenhuis op dag 1-2 na de beroerte in oranje; ambulante follow-up van week 9-10 tot de 15e maand, in paars), symptomen (interessante symptomen zijn vetgedrukt) en hersenbeeldvorming (links-rechts pijlen onder de hersenbeeldvormingspanelen hebben betrekking op dezelfde tijdlijn als in de tekstvakken hieronder), terwijl verticale zwarte pijlen corresponderen met verandering van behandelingsplaats (opname, overplaatsing of ontslag). Initiële symptomen die aanhielden tijdens de follow-up zijn in zwart geschreven. Gedetailleerde beschrijving van macrosomatognosie en sensorische tekorten werd gedaan tijdens de stationaire neurorevalidatie. Macrosomatognosie en sensorische tekorten namen significant af 6 maanden na de beroerte
Ongeveer 12 uur na het optreden van de linker hemianopsie en begeleidende symptomen (dag 1), verslechterde de patiënt met nieuwe linkszijdige sensorische tekorten, linker hemiparese en cerebellaire ataxie naast de linker hemianopsie (NIHSS 10) en werd, om deze reden, doorverwezen naar het dichtstbijzijnde tertiaire ziekenhuis. Een nieuwe perfusie CT-scan toonde een penumbra in het rechter gebied van de achterste cerebrale slagader (PCA) (afb. 1, paneel B1), als gevolg van occlusie van de PCA (afb. 1, paneel B2). Hersen-MRI (Siemens®, 3 Tesla scanner) inclusief Diffusion Weighted Imaging (DWI) sequenties (5 mm plakdikte) toonde beperkingen in de rechter laterale thalamus, de rechter hippocampus, de rechter linguale en parahippocampale gyri, en het rechter cerebellum (niet afgebeeld). Ongeveer 24 uur na de neurologische verslechtering (dag 2), werden arteriële trombectomie en stenting van het proximale deel van de rechter vertebrale slagader uitgevoerd. Een nieuwe MRI van de hersenen, verkregen tijdens de trombectomie, toonde nieuwe diffusiebeperkingen die compatibel waren met acute ischemische insulten in de rechter occipitale regio’s (met discrete hemorragische transformatie), punctiforme ischemie in de linker en rechter cerebellaire hemisferen, naast de eerder opgemerkte laesies (Fig. 1, panelen B4-7). Een geringe betrokkenheid van het rechter interne kapsel werd ook vermoed (Fig. 1, paneel B7). Hoewel de trombectomie succesvol was, en er slechts een residuele distale occlusie van de rechter PCA overbleef, werd geen klinische verbetering opgemerkt.
Bij ontslag terug naar het perifere ziekenhuis (dag 5), toonde de eerste cognitieve beoordeling milde executieve disfunctie, niet-gelateraliseerde vertraging van visuele stimuli verwerking, linker hemianopsie zonder aanwijzingen voor hemineglect, en geïsoleerde moeilijke lexicale toegang voor eigennamen (er werd geen taalachterstand opgemerkt). De MoCA test score was 26/30. Het onderzoek naar de beroerte toonde slaapapneu, verhoogd LDL (3,86 mmol/l), een patent foramen ovale dat uiteindelijk werd geanalyseerd als niet-bijdragend aan het optreden van de beroerte. Er was geen diabetes, geen systemische ontstekingsziekte, infectie, tumor of trombofilie. Hartritmische monitoring toonde geen significante afwijking en de hartfunctie was normaal. De etiologie van de beroerte bleef dus onbepaald. Een dubbele anti-plaatjes behandeling (Aspirine 100 mg/d en Clopidogrel 75 mg/d) werd gestart voor 3 maanden (vanwege de stenting) en daarna werd een monotherapie (Aspirine) gepland voor de lange termijn. De patiënt begon met Atorvastatine 40 mg/d, stopte met roken, en had continue positieve luchtwegdruk (CPAP) therapie voor slaapapneu.
Symptoombeschrijving (inclusief MSG) en klinische bevindingen in de neurorevalidatie
Bij opname in de neurorevalidatieafdeling (20 dagen na de beroerte), had de patiënte een zware linkerarm met paresthesie die, bij neurologisch onderzoek, overeenkwam met hypoesthesie aan de linkerzijde in alle modaliteiten (tast, pijn, temperatuur), hypo-palesthesie, een ernstig verstoord gevoel van positie en een milde hemiparese van de linkerbovenledematen en ataxie van de cerebellaire ledematen waren nog steeds aanwezig. Neuropsychologische tekorten bleven onveranderd, maar belemmerden de dagelijkse activiteiten niet.
Bovendien klaagde de patiënt over een vreemd gevoel van toegenomen omvang (d.w.z. MSG) voornamelijk in zijn linker bovenarm en linker flank (zie de illustratie in de aanvullende “figuur macrosomatognosie” paneel A). Hoewel bij onderzoek geen verschil in armomvang werd aangetoond en aan hem werd meegedeeld, verklaarde de patiënt hardnekkig dat zijn gevoel van toegenomen omvang van de ledematen reëel was, waarbij hij bijvoorbeeld als bewijs liet zien dat zijn overhemd links strakker zat dan rechts (door het medische team werd geen objectief verschil waargenomen). Hij beschreef verder zijn gevoel, zeggende: “er is een ruimte aan de linkerkant en het voelt precies als een ballon onder mijn arm als ik er op druk. … Als ik mijn armen in rust laat vallen, heb ik hier de indruk dat mijn arm zo hangt, alsof ik arm in arm met een vriend op straat loop; het voelt hetzelfde de hele linkerkant is opgeblazen als een ballon ” . Ogen sluiten of in de spiegel kijken veranderde MSG niet, terwijl aanraken of bewegen van het aangedane lidmaat (zie de aanvullende “figuur macrosomatognosie” paneel A) het versterkte. De patiënt rapporteerde (zelfs bij proactief doorvragen) geen gevoel van een illusoir, boventallig of verstoten ledemaat, en toonde geen bijzondere emotie ten opzichte van opgeblazen lichaamsdelen. Er was ook geen gevoel van splitsing van het zelf. Integendeel, hij rapporteerde mislocatie van zintuiglijke stimulatie tijdens neurologische beoordelingen (b.v. hij nam een lichte tactiele stimulatie waar van de linker onderarm aan de linker achterkant van zijn nek).
Een tot twee weken na opname in stationaire neurorevalidatie (i.d. 4-5 weken post-stroke), kon hij MSG in de hals, rond het linkeroog, het linkeroor en de gehele linkerzijde van de hals, de linkerarm en romp nog nauwkeurig beschrijven (zie de aanvullende “figuur macrosomatognosie” paneel B). In andere gevallen gaf hij aan het in het bijzonder te ervaren wanneer hij die gebieden aanraakte of mobiliseerde. Deze laatste verklaring moet met voorzichtigheid worden genomen, omdat de patiënt nog spontaan MSG in zijn linkerarm en linkerflank rapporteerde. Mogelijk bedoelde hij dat MSG in andere gebieden niet bestond in rust). De sensorische stoornissen verergerden eveneens bij beweging. Toen de onderzoeker het linker bovenbeen van de patiënt passief begon te bewegen vanuit een 90° externe abductie naar de linker flank, voelde de patiënt de arm zwaarder (hij had zijn ogen gesloten tijdens deze evaluatie). Hij begon te voelen dat zijn linkerarm tegen de romp “ballon” duwde bij ~ 80° abductie en deze sensatie nam toe naarmate de adductie toenam en werd steeds onaangenamer totdat de taak moest worden gestopt rond 45° abductie. Toen de patiënt zijn ogen weer opende, kwam de positie van zijn ledematen niet overeen met wat hij verwachtte als zijn ogen gesloten waren. Een formele psychiatrische evaluatie sloot elk actief psychiatrisch symptoom of ziekte uit.
Hersen MRI met diffusie Tractografie
De laatste hersen MRI, gedaan ~ 10 weken na de beroerte (General Electrics® Discovery MR750, 3 Tesla scanner) met DWI sequentie voor tractografie doeleinden, toonde alleen een rechter thalamische laesie die in omvang was afgenomen en samenviel met de VPL (T1 sequentie, 1 mm plakdikte; Fig. 1c). Gedetailleerde data-acquisitie en analyse procedures zijn te vinden in het aanvullend materiaal (zie Diffusie tractografie methoden). In het kort, een laesie masker gecentreerd op de thalamus laesie werd handmatig getrokken uit de T1 en T2 volumes, dan gebruikt als een zaad voor de daaropvolgende tractografie. Voor visualisatie doeleinden en kruisvalidatie, werd de probabilistische analyse aangevuld met een deterministische reconstructie van vezeltrajecten beperkt tot een paar doelgebieden geassocieerd met MSG, en / of anatomisch of functioneel verbonden met de VPL volgens eerdere rapporten.
Een hele hersenhelft ongedwongen probabilistische tractografie (Figs. 2) werd uitgevoerd in onderwerpspecifieke natieve ruimte, terwijl de structurele connectiviteit van de ischemische laesie afgebeeld alle vezels die door de laesie masker. Voor de deterministische analyse (Figs. 3), werden vezel traktaten gereconstrueerd en gekwantificeerd met standaard tools. Omdat de MRI-beelden niet strikt symmetrisch waren, werd een geheel rechts thalamisch masker dat de beroerte laesie bevat secundair gemaakt, op basis van de Neuromorphometric atlas , en zijn symmetrische tegenhanger gebouwd aan de linkerkant. Deze anatomische maskers werden geprojecteerd in de patiënt native ruimte, en dezelfde traktaten en doelgebieden werden afgebeeld aan beide zijden. Interessant is dat de traktaten van belang in de rechter thalamus bleek te kruisen of de VPL (linker panelen van Fig. 3a en b) contact op te nemen, wat suggereert dat deze aanpak niet significant verstoren van de oorspronkelijke beroerte laesie lokalisatie en traktaten analyse. Voor de interpretatie van de kwantitatieve gegevens hebben we de veronderstelling gemaakt dat de verschillen in het aantal vezelkanalen tussen de linker en de rechter thalamus voornamelijk het gevolg waren van de beroerte-lesie.
Probabilistische connectiviteit van de rechter thalamuslaesie op basis van Magnetic Resonance Imaging (Diffusion Tensor Imaging). Deze analyse is overlapt op hetzelfde T1 hersenbeeld als in Fig. 1c. Blauwe clusters geven gebieden aan waarmee de laesie naar verwachting verbonden zou zijn (donkerder kleur wijst op sterkere connectiviteit), onafhankelijk van het werkelijke aantal resterende vezels. a Opeenvolgende secties van de laesie naar beneden tonen connectiviteit met de ipsilaterale occipitale regio. b In meer oppervlakkige secties, wijst de laesie connectiviteit naar een oppervlakkig lineair paramediaal gebied dat zich uitstrekt van de ipsilaterale frontale cortex door de superieure pariëtale lobule, inclusief ook de primaire somatosensorische cortex (middelste en meest rechter panelen). Dieper en intern, lijken de inferieure en anterieure precuneus gebieden betrokken te zijn (meest linker paneel). De inzet komt overeen met een mesiaal aanzicht dat de antero-posterior uitbreiding van de meest oppervlakkige (frontale, pariëtale cortex en superieure pariëtale lobule) en de diepste (precuneus) verbindingen van de thalamische laesie verder bevestigt
Vezeltrajecten verbinding tussen de rechter thalamus laesie gebied en respectievelijk de precuneus (a) en de superieure pariëtale lobule (b) van Brain Magnetic Resonance Imaging (Diffusion Tensor Imaging). De gegevens werden geëxtraheerd uit hetzelfde T1-hersenbeeld als in Fig. 1c. De linker panelen tonen respectievelijk een 3D reconstructie van de rechter thalamus laesie (oranje) gesuperponeerd over de gehele thalamische masker (in licht geel), en de resterende vezels. Hun symmetrische tegenhangers worden getoond in de rechter panelen met het masker van de hele linker thalamus (licht groen) en vezel traktaten. Witte stof vezels kleuren code komt overeen met hun richtingen. Vermindering van het aantal vezeltrajecten door de laesie is zichtbaar voor beide doelen van belang: 80% voor de precuneus (a) en 90% voor de superieure pariëtale lobule (b)
De probabilistische tractografie (Fig. 2a en b) toonde aan dat de thalamische laesie het sterkst verbonden was met de rechter occipitale kwab, de pariëtale cortex, de superieure pariëtale lobule, maar ook met de rechter motorische cortex (inclusief de primaire motorische cortex, M1). Bovendien werd een significant diepere en meer interne connectiviteit gezien met sommige delen van de rechter precuneus (inzet in Fig. 2). Vergeleken met de contralaterale zijde, toonde deterministische tractografie een diepgaande reductie van rechter thalamische vezeltrajecten gericht op de precuneus (~ 80% reductie, Figs. 3a), de ipsilaterale superieure pariëtale lobule (SPL, ~ 90% reductie, Figs. 3b) en, tot op zekere hoogte, in vezels die wijzen naar de primaire somatosensorische cortex (S1, ~ 60% reductie, niet getoond). Deze bevindingen vielen samen met de structurele connectiviteit afgebeeld door probabilistische gegevens, verder suggereert dat deze gebieden waren betrokken bij beroerte-gerelateerde wijzigingen en dus vermoedelijk gecorreleerd met chronische klinische bevindingen. Connectiviteit met de motorische cortex kwam overeen met de minste vezeltraject reductie volgens de deterministische analyse (45%, data niet getoond). De VPL bleek geen verbinding te hebben met de rechter posterieure insula en inferieure pariëtale lobule, terwijl de superieure longitudinale fasciculus (SLF) en de arcuate fasciculus in het geheel niet werden beïnvloed door de thalamische laesie (gegevens niet weergegeven).
Clinische evolutie en uitkomst (Fig. 1, onderste paneel)
De patiënt profiteerde van multidisciplinaire neurorevalidatie met inbegrip van fysiotherapie, bezigheidstherapie en cognitieve therapie. Milde hemiparese van de linker bovenste ledematen en cerebellaire ataxie verdwenen snel binnen 1-2 weken. Hoewel de patiënt aanvankelijk geloofde dat zijn MSG echt was, werd hij er ~ 1-2 weken na opname (4-5 weken post-stroke) kritisch over. De patiënt werd 6 weken na de beroerte ontslagen en vervolgde met ambulante fysiotherapie en geschikte symptomatische medicatie (pregabaline 100 mg tweemaal daags) naast secundaire beroertepreventiemaatregelen (zie hierboven).
Neuropsychologische disfuncties (inclusief linker hemianopie) verbeterden verder tot normalisatie rond 9 weken na de beroerte. Spontane MSG persisteerde tot 6 maanden na de beroerte, voordat het uitsluitend werd opgeroepen wanneer de patiënt stressvolle situaties onderging (woede, angst, bezorgdheid, of wanneer hij werd opgesloten in een beperkte ruimte). De sensorische stoornissen namen ook geleidelijk af in de loop van de tijd, en bestonden uit een milde paresthesie en pijn in de linker onderarm aan het einde van de follow-up (15 maanden na de beroerte).
Over het geheel genomen was de patiënt tevreden met de stationaire en de post-ontslag evolutie van zijn symptomen en met zijn kwaliteit van leven. Hij kon gedeeltelijk (40%) zijn formele job als case manager en adviseur in een ziekteverzekeringsmaatschappij weer opnemen, ondanks (langzaam verbeterende) vermoeidheid. Verder had hij last van afgestompte emoties, wat resulteerde in een conflictueuze relatie met zijn partner en zijn dochter. Zijn familiale situatie stabiliseerde zich echter geleidelijk aan aan het einde van onze follow-up, hoewel hij ondertussen van zijn partner scheidde.
