Abonneren
Klik hier om uw email alerts te beheren
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio
Terug naar Healio
Een 35-jarige mannelijke arts met een dominante rechterhand presenteerde zich in onze kliniek met atraumatische, plotseling optredende zwakte van de linkerschouder zonder enige geassocieerde pijn. De patiënt had geen voorgeschiedenis van eerdere schouderproblemen. Hij had wel een levenslange geschiedenis van gewichtheffen en atletiek boven het hoofd.
Bij lichamelijk onderzoek, had de patiënt een volledig bewegingsbereik en geen zichtbare atrofie. De patiënt had geen bewijs van scapulaire dyskinesie met actieve range of motion of een muur push-up. Bij krachttesten met weerstand had hij volledige kracht in de supraspinatus, een normale belly-press test, en volledige kracht in alle drie de koppen van het deltoid. Hij had echter 2/5 zwakte met weerstand bij externe rotatie aan de zijkant. Hij had ook een negatieve O’Brien’s test en een negatieve Mayo dynamische afschuiftest. De patiënt had geen appibiatie in de geabduceerde en extern geroteerde positie. Hij had een negatieve Jerk test. De patiënt had echter wel pijn bij posterieure translatie met de arm in de geadduceerde en inwendig geroteerde positie, maar zonder een klik of subluxatie. Hij had geen gevoeligheid bij palpatie in de bicipitale groef of het acromioclaviculaire gewricht. De patiënt had een verder volledig intact neurovasculair onderzoek distaal in de linker bovenste extremiteit.
Anteroposterior, Grashey, en scapular-Y radiografieën van de linker schouder waren normaal. Het axillaire beeld toonde posterieure subluxatie van de humeruskop en cystische veranderingen van het posterieure glenoid. Gezien de ernstige zwakte van de patiënt, werd een MRI-scan gemaakt. Deze MRI toonde posterieure subluxatie van de humeruskop met posterieure labrale onregelmatigheid en een paralabrale cyste van 3,4x2x1,4 cm. De cyste bevond zich in de spinoglenoid notch, grenzend aan het posterieure labrale letsel. Deze MRI toonde geen tekenen van een rotator cuff scheur, vet atrofie, neurogeen oedeem of verlies van spiermassa binnen de rotator cuff (figuur 1).
Deze T2-gewogen axiale en coronale MRI’s van de linkerschouder tonen posterieure subluxatie van de humeruskop met posterieure labrale onregelmatigheid (a) en een paralabrale cyste maar zonder enig bewijs van scheuren binnen de rotator cuff (b).
Images: Romeo AR
Wat is uw diagnose?
Zie antwoord op volgende pagina.
Paralabrale cyste met compressie van de n. suprascapularis ter hoogte van de spinoglenoid notch leidend tot geïsoleerde infraspinatus palsy
De n. suprascapularis is een tak van de bovenstam van de plexus brachialis met bijdragen vanuit C4, C5 en C6. Deze zenuw loopt via een omweg door de schouder. De zenuw passeert mediaal aan de basis van het coracoid, onder het transversale scapularis ligament en door de suprascapulaire notch. Hij levert dan een motorische tak aan de supraspinatus en sensorische vezels aan de glenohumerale en acromioclaviculaire gewrichten alvorens door de spinoglenoid notch te gaan. Tenslotte eindigt de zenuw met motorische innervatie van de infraspinatus. Letsel van de zenuw ter hoogte van de suprascapulaire inkeping veroorzaakt zwakte in zowel de supraspinatus als de infraspinatus spieren en een vage, diepgewortelde schouderpijn. Letsel ter hoogte van de spinoglenoid inkeping daarentegen, veroorzaakt geïsoleerde infraspinatus zwakte, vaak zonder geassocieerde pijn omdat er geen sensibele vezels zijn op dit niveau. Letsel aan deze zenuw is zeldzaam, maar wordt gemakkelijk gemist. Een longitudinale studie van een academische, verwijzende schouderchirurgie praktijk vond 4,5% van de nieuwe patiënten gepresenteerd met suprascapular neuropathie, en binnen een algemene orthopedische praktijk zouden deze laesies nog minder vaak voorkomen.
De etiologie van suprascapulaire zenuwletsels blijft onvolledig begrepen, hoewel zowel tractie- als compressieletsels worden verondersteld voor te komen. Anatomische varianten van de suprascapulaire inkeping, zoals verdikking of ossificatie van het transversale scapulaire ligament, kunnen patiënten predisponeren voor compressieletsels. Retractie van massieve rotator cuff scheuren met daaropvolgende spierverplaatsing kan de zenuw onder spanning zetten, wat zou bijdragen aan spieratrofie bij massieve teruggetrokken cuff scheuren als gevolg van denervatie. Compressie van de zenuw bij de spinoglenoid inkeping is het meest frequent gerelateerd aan paralabrale cysten, die zich vormen als gevolg van de ontwikkeling van een eenrichtingsklep binnen een naburige labrale scheur. De cyste wordt een ruimte-innemend letsel. Contractie van de infraspinatus drukt de cyste tegen de achterwand van de scapula en tegen de basis van de scapulaire wervelkolom. De n. suprascapularis komt aldus klem te zitten tussen de basis van de scapulariswervelkolom en de cyste tijdens infraspinatus-activatie.
Deze arthroscopische beelden van de linkerschouder bekeken vanuit het laterale portaal tonen de suprascapulaire kerf vóór (a) en na (b) resectie van het traverse scapular ligament. De suprascapular slagader en zenuw zijn gelabeld met een gestippelde rode pijl, de suprascapular zenuw is gelabeld met een solide gele pijl, en de transversale scapulaire ligament is gelabeld met solide zwarte pijlen. De suprascapularis slagader wordt betrouwbaar gevonden superieur aan het transversale scapular ligament, terwijl de zenuw diep (inferieur) ligt aan deze laatste.
Door hun zeldzaamheid en symptoomoverlapping met andere schouderaandoeningen, zijn suprascapularis zenuwletsels moeilijk te diagnosticeren. Ze worden vaak verkeerd gediagnosticeerd als rotator cuff scheuren, subacromiaal impingement, labrale scheuren of cervicale radiculopathie. Soms kan bij patiënten met een klassieke voorgeschiedenis, onderzoek en beeldvormende bevindingen de diagnose zonder verder onderzoek worden gesteld. Vaker worden elektromyografische onderzoeken verricht om de diagnose te bevestigen of te stellen. Lesies ter hoogte van de spinoglenoid notch kunnen bijzonder gemakkelijk gemist worden omdat het posterieure deltoid en de teres minor het verlies aan kracht van de infraspinatus kunnen compenseren. De ware omvang van de zwakte van de patiënt kan dus moeilijk uit te lokken zijn bij onderzoek.
Behandelingsmogelijkheden
De behandeling van suprascapulaire neuropathie blijft een controversieel gebied, en de natuurlijke geschiedenis van deze aandoening blijft onvolledig begrepen. Vergelijkbaar met perifere zenuwcompressie elders in het lichaam, kan voortdurende compressie leiden tot onomkeerbare denervatie, spieratrofie en vettige infiltratie. Daarom werden deze letsels in het verleden behandeld met open decompressie. Deze open benaderingen impliceren onderbreking van de spieren van de rotator cuff, die reeds verzwakt zijn door de getraumatiseerde zenuw. Onlangs zijn arthroscopische benaderingen beschreven voor decompressie bij zowel de suprascapular en spinoglenoid inkepingen. Deze benaderingen vereisen echter een gedetailleerd begrip van de arthroscopische anatomie in regio’s die typisch niet worden blootgesteld tijdens schouderartroscopie.
Hoewel momenteel het hoogste niveau van klinisch bewijs alleen retrospectieve cohortstudies omvat, zijn de resultaten van arthroscopische decompressie in deze studies uitstekend geweest. Bijna alle patiënten ervaren pijnvermindering, waarbij sommige series dit resultaat bij tot wel 100% van de patiënten rapporteren. Evenzo vertoont 75% tot 80% van de patiënten een verbeterde functionele status zoals gemeten door de ASES scores. Vergelijkende studies van labral repair alleen en labral repair gecombineerd met decompressie van de suprascapular nerve hebben betere resultaten aangetoond met de gecombineerde procedure.
Deze artroscopische beelden van de linkerschouder bekeken vanuit het laterale portaal tonen decompressie van de n. suprascapularis ter hoogte van de spinoglenoid notch vanuit een subacromiale benadering. De scapulaire wervelkolom (zwarte pijl) kan worden gezien tussen de supraspinatus (rode pijl) en infraspinatus (rode pijl) met de suprascapularis zenuw (gele pijl) traverserend de basis van de scapulaire wervelkolom samengedrukt door de spinoglenoid notch cyste (groene pijl) (a). De sereuze gelatine-achtige cyste-inhoud (groene pijl) kan worden gezien terwijl hij uit de cyste wordt gedecomprimeerd (b).
Gezien de jonge leeftijd van de patiënt en zijn ernstige zwakte, besloot hij na een lange bespreking van de risico’s en voordelen tot artroscopische decompressie van de n. suprascapularis. Na toediening van een interscalane blok en algemene endotracheale anesthesie, werd hij in een gewijzigde strandstoelpositie geplaatst. Standaard posterieure en anterieure portalen werden gemaakt, en een diagnostische artroscopie werd uitgevoerd. De diagnostische artroscopie toonde posterieure labrum rafels met geassocieerde graad 4 chonrdomalacia van het centrale posterieure glenoid. Het labrum werd met een shaver teruggesneden tot een stabiele basis met een stevige aanhechting aan het glenoid.
De subacromiale ruimte werd vervolgens betreden en een standaard lateraal portaal werd tot stand gebracht. Dissectie werd mediaal uitgevoerd tussen het coracoacromiale ligament en de supraspinatus spier naar de basis van het coracoid en de insertieplaats van de coracoclaviculaire ligamenten. De basis van het conoid ligament markeert de laterale insertie van het transversale scapular ligament, dat ongeveer loodrecht op de coracoclaviculaire ligamenten loopt. De transversale scapulaire inkeping, transversale scapulaire ligament, suprascapular slagader, en de suprascapular zenuw werden geïdentificeerd en bot ontleed met een Wissinger staaf en een scheerapparaat zonder afzuiging om onbedoelde zenuw letsel te voorkomen (figuur 2a). Het transversaal scapulier ligament werd vervolgens losgemaakt met een arthroscopisch mandje, waardoor de suprascapulaire zenuw werd gedecomprimeerd (figuur 2b).
De arthroscoop werd vervolgens terug in de subacromiale ruimte gedirigeerd en de raphe tussen de supraspinatus en de infraspinatus werd mediaal tot aan de basis van de wervelkolom van de scapula ontleed, waar de suprascapulariszenuw werd geïdentificeerd en vrijgemaakt van vernauwingen (figuur 3a). Op dit niveau is de n. suprascapularis strak verkleefd aan de benige basis van de scapulaire wervelkolom, schuin lopend van antero-superior naar postero-inferior. Vervolgens werd met een Wissinger staaf een stompe dissectie verricht in het interval tussen de infraspinatus en de scapula, waar een gebied van volheid zichtbaar werd dat overeenkomt met de cyste. De gelatineachtige inhoud van de cyste werd vervolgens uitgedrukt en de cyste gedecomprimeerd (Figuur 3b). De mond van de cyste werd vervolgens verbreed en ontdaan van debrided om herhaling te voorkomen. Wij geven er de voorkeur aan de cyste en de suprascapulariszenuw rechtstreeks door de subacromiale ruimte zichtbaar te maken om er zeker van te zijn dat alle compressie op de zenuw wordt weggenomen.
Follow-up
Postoperatief ging het goed met de patiënt. Hij begon met bewegingsoefeningen op de eerste postoperatieve dag zonder beperkingen. Hij begon met formele fysiotherapie na 7 tot 10 dagen. Hij doorliep passieve, actief ondersteunde en actieve bewegingsbereikoefeningen alvorens te beginnen met versterking met isometrische gesloten-ketenoefeningen voordat hij overging op TheraBand-oefeningen (The Hygenic Corp.; Akron, Ohio) en gewichten.
Hij herwon geleidelijk kracht in de infraspinatus postoperatief. Bij de laatste follow-up, had hij geen beperkingen of klachten en was hij teruggekeerd naar volledige beroeps- en atletische activiteiten.
Boykin RE. J Shoulder Elbow Surg. 2011;doi:10.1016/j.jse.2010.10.039.
Ebraheim NA. J Shoulder Elbow Surg. 2011;doi:10.1016/j.jse.2010.09.004.
Leclere LE. Arthroscopie. 2014;doi:10.1016/j.arthro.2014.01.010.
Oizumi N. J Shoulder Elbow Surg. 2011. doi:10.1016/j.jse.2011.08.063.
Pillai G. Clin Orthop Relat Res. 2011;doi:10.1007/s11999-010-1661-5.
Shah AA. J Shoulder Elbow Surg. 2011;doi:10.1016/j.jse.2010.10.032.
Voor meer informatie:
Peter N. Chalmers, MD; Jonathan C. Riboh; en Anthony A. Romeo, MD, zijn te bereiken op 1611 W. Harrison St., Suite 300, Chicago, IL 60612; Chalmers’ e-mail: [email protected]; Riboh’s e-mail: [email protected]; Romeo’s e-mail: [email protected].
Disclosures: Chalmers en Riboh hebben geen relevante financiële onthullingen. Romeo ontving royalty’s van Arthrex Inc.; zit in het sprekersbureau van Arthrex Inc.; ontvangt onderzoekssteun van Arthrex Inc, DJO Surgical, Smith & Nephew, en Ossur; ontvangt andere financiële steun van Arthrex Inc. en DJO Surgical.
Abonneren
Klik hier om uw email alerts te beheren
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio
Terug naar Healio
