Een meta-analyse van thoracoscopische decorticatie met video-ondersteuning versus decorticatie met open thoracotomie voor patiënten met empyemaassisted thoracoscopic decortication versus open thoracotomy decortication for patients with empyema

Resultaten

Er werden in totaal 969 artikelen geïdentificeerd in 6 elektronische databases en andere aanvullende bronnen. Na het filteren door de uitsluitingscriteria, werden 27 artikelen geselecteerd voor een verder onderzoek en intensieve evaluatie. Na toepassing van de inclusiecriteria, werden 12 artikelkandidaten geselecteerd voor groepsdiscussie. Na de discussie werd een definitieve consensus bereikt dat 5 artikelen werden gekozen voor extractie en beoordeling (11-15). Er werd niet handmatig gezocht naar extra relevante artikelen (figuur 1). Alle relevante artikelen waren observationele studies (tabel 1). Bijgevolg werd de Newcastle-Ottawa Scale (16) gebruikt om de kwaliteit van de relevante studies te beoordelen, met inbegrip van de selectie van de gevallen, de vergelijkbaarheid van de populaties en de blootstelling. De kenmerken van de studies werden getoond (Tabellen 1,2) en elke beoordeling van de studiekwaliteit door de Newcastle-Ottawa Schaal werd ook gepresenteerd (Tabel S2).

Figuur 1 Zoeken procedure van meta-analyse op video-geassisteerde thoracoscopische decorticatie versus open thoracotomie decorticatie voor patiënten met empyema.

Tabel 1 De kenmerken van de relevante artikelen
Volledige tabel

Tabel 2 De kenmerken van de patiënten bij wie empyema was vastgesteld en die VATD of OTD hadden ondergaan
Volledige tabel

Tabel S2 De beoordeling van de kwaliteit van de relevante artikelen (NOS)
Volledige tabel

Alle continue gegevens van klinische kenmerken werden weergegeven in “Gemiddelde ± SD”. De ruwe gegevens van één artikel (15) die in “Gemiddelde en interkwartielafstand” werden gerapporteerd, werden omgezet in “Gemiddelde ± SD” (17). Eén artikel (12) rapporteerde alleen het gemiddelde en de p-waarde van de klinische uitkomst. Dientengevolge werd de standaardafwijking berekend met de p-waarde. Sommige klinische uitkomsten werden aangetoond in proportie, die ook werden omgezet in dichotome gegevens.

De analyse van operatieve uitkomsten

In deze studies werden 918 patiënten bij wie met thoracale CT-scan of thoracocentese pleura-embyema was vastgesteld en die decorticatie-operaties hadden ondergaan, waaronder 608 patiënten in VATD-groepen en 310 patiënten in OTD-groepen. De kenmerken van de patiënten die waren aangetoond in tabel 2. In Tong’s paper (12), was er geen informatie over het stadium. Dus de patiënten kunnen alle stadia omvatten. De follow-up duur was ten minste 3-4 weken. Langdurige luchtlekkage was een van de meest voorkomende complicaties van decorticatie die meer dan 7 dagen na thoraxoperaties optrad en significant gerelateerd was aan de duur van de thoraxslang. De morbiditeit werd gedefinieerd als de complicaties binnen 30 dagen na de operaties. De morbiditeiten die verband hielden met empyema, postoperatieve pneumonie of sepsis werden in aanmerking genomen. Het recidief werd beschouwd als er geen residu van empyema werd vastgesteld na chirurgische ingrepen en later opnieuw werd ontdekt. In de studie van Giuseppe werd de duur van de thoraxdrain niet gerapporteerd. Dientengevolge werden slechts vier studies geanalyseerd op thoraxdrainduur.

Figuur 2 De forest plot van het gemiddelde verschil in postoperatieve ziekenhuisopname (A) en thoraxdrainduur (B) bij de empyema patiënten die een video-geassisteerde thoracoscopische decorticatie (VATD) of een open thoracotomie decorticatie (OTD) hadden ondergaan. De gemiddelde postoperatieve ziekenhuisopname (dagen) en thoraxdrainduur (dagen) van elke studie worden weergegeven als het midden van het vierkant, de grootte van het vierkant staat voor het gewicht, en de horizontale lijnen geven het 95% betrouwbaarheidsinterval (CI) weer. Het samengevatte gemiddelde verschil wordt weergegeven als een ruit; het resultaat van de heterogeniteitstest wordt ook hieronder weergegeven.

Figuur 3 De forest plot van risicoverhouding (RR) van langdurig luchtlek (A), recidief (B), morbiditeit (C) en mortaliteit (D) in de empyema patiënten die video-geassisteerde thoracoscopische decorticatie (VATD) of open thoracotomie decorticatie (OTD) hadden ondergaan. De RR van elke studie worden weergegeven als het midden van het vierkant, de grootte van het vierkant staat voor het gewicht, en de horizontale lijnen geven het 95% betrouwbaarheidsinterval (CI) weer. Het samengevatte gemiddelde verschil wordt gepresenteerd als een ruit; het resultaat van de heterogeniteitstest wordt ook hieronder gepresenteerd.

Discussie

Door de viscerale en pariëtale pleurale verkleving, verminderde de expansie van de long en de ademhalingsbeweging aanzienlijk. De empyema patiënten in stadium 2 en stadium 3 lijden vooral aan kortademigheid. Als gevolg daarvan is decorticatie voor hen een geschikte en effectieve aanpak, maar de schade is tegelijkertijd ernstig. Met de ontwikkeling van de minimaal invasieve thoraxchirurgie is VATD geïntroduceerd voor de chirurgische behandeling van empyomen. Desondanks is de effectiviteit van VATD nog steeds onduidelijk (18,19). De huidige meta-analyse is bedoeld om VATD en OTD te vergelijken in verschillende klinische uitkomsten en levert bewijs voor de keuze van de chirurgische aanpak.

De meta-analyse toonde aan dat VATD een kortere operatietijd had dan OTD-patiënten in twee subgroepen. Theoretisch kan een kortere operatietijd leiden tot minder operatieve complicaties en een korter ziekenhuisverblijf. Het is consistent met de resultaten dat VATD in de aspecten postoperatief verblijf in het ziekenhuis en morbiditeit beter presteerde dan OTD. In de subgroepen met gegevens van hoge kwaliteit en met gegevens van lage kwaliteit zijn de gemiddelde verschillen echter respectievelijk -56,93 en -9,63 (13,15). De reden voor deze grote kloof is de onsymmetrische gegevensverzameling. In de studie van Giuseppe (13) werden de OTD-patiënten behandeld van januari 1996 tot oktober 2001; de VATD-patiënten ondergingen de operaties van september 2000 tot december 2006. Terwijl in het verslag van Mackinlay (15) OTD werd uitgevoerd in de periode 1985-1991 en VATD in de periode 1992-1994. In andere studies werden beide chirurgische benaderingen symmetrisch uitgevoerd zonder enig tijdsverschil. Volgens de kandidaat-studies werden de OTD-gegevens eerder geregistreerd dan de VATD-gegevens. Dit betekent dat de chirurgen van deze twee instituten mogelijk niet bekend zijn met de VATD-technieken. Het is mogelijk dat zij meer tijd besteden aan het uitvoeren van VATD dan hun tegenhangers. Bovendien kan de onsymmetrische gegevensverzameling een enorme vertekening van de uitkomsten geven.

De langdurige luchtlekkage, die wordt gedefinieerd als luchtlekkage die langer dan 7 dagen na de operatie aanhoudt, is de meest voorkomende complicatie van decorticatie. Als gevolg van de chronische infectie en de fibrinopurulente pleuritis is de verkleving van het viscerale en pariëtale borstvlies zeer stevig. De prioriteit van decorticaties is het scheiden van de verkleving en het vrijmaken van de long. Dit kan onvermijdelijk leiden tot beschadiging van het viscerale borstvlies. Bij beide chirurgische benaderingen worden na de operaties borstbuisjes ingebracht die dienen voor de afvoer van lucht en restvocht (20,21). De langere duur van de thoraxdrain kan het gevolg zijn van de langere luchtlekkage. De duur van het langdurige luchtlek en de thoraxdrain in de VATD-groep is langer dan in de OTD-groep. Het suggereert dat VATD mogelijk minder schade heeft dan OTD bij het scheiden van de verkleving tussen viscerale en pariëtale pleura.

Reference to morbidity and mortality, based on the current study, VATD group apparently outweiged OTD group with less morbidity or mortality. Dit is mogelijk te danken aan de minimaal invasieve benadering. Bovendien is sepsis de belangrijkste oorzaak van postoperatieve mortaliteit. Deze resultaten zijn consistent met andere studies die niet zijn opgenomen (22,23). Helaas gaven de kandidaat-artikelen geen details over andere complicaties en doodsoorzaken.

Volgens het recidiefpercentage was er geen statistisch significant verschil tussen de twee groepen. Sommigen beweerden dat de VATD misschien niet zo goed zou zijn als OTD in termen van effect. Hun redenen waren dat de visie van VATD smal was, dus er zouden restanten kunnen zijn die over het hoofd waren gezien. Op basis van het resultaat vonden we geen verschil. Er waren echter 53 VATD gevallen die intra-operatief naar OTD werden geconverteerd (tabel 3). Het gemiddelde conversiepercentage in de huidige studie was 8,7%, variërend van 0% tot 11,3%. Hoewel het conversiepercentage relatief laag was, toonde het aan dat OTD voordelen had die bij VATD ontbraken (24). Als de intercostale ruimten vaak te nauw zijn, echografie een ingekapselde long aantoont of de long tijdens VATD niet expandeert, moet de patiënt decorticatie door volledige thoracotomie ondergaan. Doordat de chirurgen van geval tot geval leerden en technische deskundigheid verwierven, daalde het conversiepercentage aanzienlijk, vooral in stadium 3 gevallen. De huidige studie toont een lager conversiepercentage naar open thoracotomie aan in vergelijking met eerdere studies, die varieerden van 28% tot 59% (15,25-29). Sommige studies beweren dat vertraagde doorverwijzing en gramnegatieve bacteriën het conversiepercentage bij thoracotomie verhogen (22,23). Latere ziektestadia zouden met open chirurgie moeten worden behandeld. Hoewel sommige gevallen besloten VATD te kiezen, konden zij na inspectie van de borstholte worden opgewaardeerd en worden omgezet in open chirurgie. Daarom waren sommige conversies niet onvermijdelijk. Echter, geen specifieke gegevens van de conversie redenen werden verstrekt in de studies.

Tabel 3 De conversies van VATD naar OTD van patiënten met empyema
Volledige tabel

Bovendien, een aantal beperkingen moeten worden toegegeven in de huidige studie. Ten eerste, sommige uitkomsten werden gerapporteerd in verschillende vormen in de kandidaat-artikelen. Om te kunnen evalueren, moeten de vormen worden verenigd. Tong et.al. rapporteerden bijvoorbeeld de operatietijd in “medium and interquartile range”, wat na conversie onnauwkeurigheden zou kunnen opleveren. Ten tweede, hoewel de subgroepanalyse is uitgevoerd, is de algemene en subgroepverschil heterogeniteit van de uitkomst van de operatietijd ernstig. Ten derde zijn alle kandidaten retrospectieve observationele studies. Na toepassing van de Newcastle-Ottawa Schaal, hadden twee van hen minder dan 5 sterren, die waren gedefinieerd als studies van lage kwaliteit. De betrouwbaarheid van de meta-analyse zou kunnen worden beïnvloed door de gevallen bias als gevolg van de onsymmetrische gegevensverzameling. Het resultaat zou betrouwbaarder zijn wanneer studies van hoge kwaliteit of gerandomiseerde controleonderzoeken met meerdere centra werden opgenomen. Ten vierde kan de onevenwichtigheid in de patiëntkenmerken tussen de armen niet worden gecorrigeerd wegens het gebrek aan individuele patiëntgegevens. De conclusie van de analyse lijdt derhalve onder een onevenwichtigheid tussen de vergelijkingsarmen die mogelijk niet is waargenomen. Ten slotte was geen van deze conversiegevallen in de relevante studies in detail beschreven of aangetoond. Anders had een meer specifieke analyse kunnen worden uitgevoerd.

Concluderend kan uit de huidige meta-analyse worden opgemaakt dat VATD superieur is aan OTD wat betreft de aspecten operatietijd, verblijf in het ziekenhuis, verlengd luchtlek, duur van de thoraxslang, morbiditeit en mortaliteit. Ondertussen is er geen voordeel in het recidiefpercentage. In sommige bijzondere omstandigheden kan het nodig zijn VATD om te zetten in OTD. Naar onze mening, ervaring en lering moet conversie naar een open chirurgische procedure niet worden beschouwd als een mislukking van thoracoscopie, maar eerder als een oefening van een volwassen chirurgisch oordeel. Bovendien moeten beperkingen in deze studie worden toegegeven. Een nieuwe meta-analyse zal worden uitgevoerd, als er meer goed opgezette en overtuigende studies zijn.

Acknowledgements

None.

Footnote

Conflicts of Interest: The authors have no conflicts of interest to declare.

1. Moore KL, Dalley AF. Klinisch georiënteerde anatomie: instructor’s resource DVD-ROM. Hagerstown, Maryland: Lippincott Williams & Wilkins. 2006.
2. Watkins E Jr, Fielder CR. Management of nontuberculous empyema. Surg Clin North Am 1961;41:681-93.
3. Hamm H, Light RW. Parapneumonische effusie en empyema. Eur Respir J 1997;10:1150-6.
4. Renner H, Gabor S, Pinter H, et al. Is aggressive surgery in pleural empyema justified? Eur J Cardiothorac Surg 1998;14:117-22.
5. Chambers A, Routledge T, Dunning J, et al. Is video-assisted thoracoscopic surgical decortication superior to open surgery in the management of adults with primary empyema? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;11:171-7.
6. Cheng YJ, Wu HH, Chou SH, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of chronic empyema thoracis. Surg Today 2002;32:19-25.
7. Hope WW, Bolton WD, Stephenson JE. The utility and timing of surgical intervention for parapneumonic empyema in the era of video-assisted thoracoscopy. Am Surg 2005;71:512-4.
8. Luh SP, Hsu GJ, Cheng-Ren C. Complicated parapneumonic effusion and empyema: pleural decortication and video-assisted thoracic surgery. Curr Infect Dis Rep 2008;10:236-40.
9. Higgins J, Thompson S, Deeks J, et al. Statistical heterogeneity in systematic reviews of clinical trials: a critical appraisal of guidelines and practice. J Health Serv Res Policy 2002;7:51-61.
10. Higgins JP, Thompson SG. Quantifying heterogeneity in a meta-analysis. Stat Med 2002;21:1539-58.
11. Muhammad MI. Management of complicated parapneumonic effusion and empyema using different treatment modalities. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2012;20:177-81.
12. Tong BC, Hanna J, Toloza EM, et al. Outcomes of video-assisted thoracoscopic decortication. Ann Thorac Surg 2010;89:220-5.
13. Cardillo G, Carleo F, Carbone L, et al. Chronic postpneumonic pleural empyema: comparative merits of thoracoscopic versus open decortication. Eur J Cardiothorac Surg 2009;36:914-8.
14. Chan DT, Sihoe AD, Chan S, et al. Chirurgische behandeling van empyema thoracis: is video-assisted thoracic surgery “better” than thoracotomy? Ann Thorac Surg 2007;84:225-31.
15. Angelillo Mackinlay TA, Lyons GA, Chimondeguy DJ, et al. VATS debridement versus thoracotomie bij de behandeling van gelokaliseerd postpneumoniaal empyema. Ann Thorac Surg 1996;61:1626-30.
16. Wells GA, Shea BJ, O’Connell D, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of non-randomized studies in meta-analysis. Appl Eng Agric 2000;18:727-34.
17. Hozo SP, Djulbegovic B, Hozo I. Estimating the mean and variance from the median, range, and the size of a sample. BMC Med Res Methodol 2005;5:13.
18. Lawrence DR, Ohri SK, Moxon RE, et al. Thoracoscopic debridement of empyema thoracis. Ann Thorac Surg 1997;64:1448-50.
19. Wait MA, Sharma S, Hohn J, et al. A randomized trial of empyema therapy. Chest 1997;111:1548-51.
20. Cassina PC, Hauser M, Hillejan L, et al. Video-assisted thoracoscopy in the treatment of pleural empyema: stage-based management and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:234-8.
21. Wurnig PN, Wittmer V, Pridun NS, et al. Video-assisted thoracic surgery for pleural empyema. Ann Thorac Surg 2006;81:309-13.
22. Lardinois D, Gock M, Pezzetta E, et al. Delayed referral and gram-negative organisms increase the conversion thoracotomy rate in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery for empyema. Ann Thorac Surg 2005;79:1851-6.
23. Luh SP, Chou MC, Wang LS, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of complicated parapneumonic effusions or empyemas: outcome of 234 patients. Chest 2005;127:1427-32.
24. Solaini L, Prusciano F, Bagioni P. Video-assisted thoracic surgery in the treatment of pleural empyema. Surg Endosc 2007;21:280-4.
25. Waller DA, Rengarajan A. Thoracoscopische decorticatie: een rol voor videogeassisteerde chirurgie bij chronisch postpneumonaal pleura-embyema. Ann Thorac Surg 2001;71:1813-6.
26. Cassina PC, Hauser M, Hillejan L, et al. Video-assisted thoracoscopy in the treatment of pleural empyema: stage-based management and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:234-8.
27. Metin M, Yeginsu A, Sayar A, et al. Treatment of multiloculated empyema thoracis using minimally invasive methods. Singapore Med J 2010;51:242-6.
28. Shahin Y, Duffy J, Beggs D, et al. Surgical management of primary empyema of the pleural cavity: outcome of 81 patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;10:565-7.
29. Lackner RP, Hughes R, Anderson LA, et al. Video-assisted evacuation of empyema is the preferred procedure for management of pleural space infections. Am J Surg 2000;179:27-30.