Elder Care Interprofessional Provider Sheets

Serena Scott, MD, Barry D. Weiss, MD, Ellyn Lee, MD, College of Medicine, University of Arizona

juni 2017

TIPS VOOR DEALING MET HOSPICE ELIGIBILITEIT VOOR PATIËNTEN MET COPD

• Vergeet niet dat patiënten met gevorderde COPD kandidaten zijn voor hospicezorg. Momenteel wordt hospicezorg voor COPD onderbenut: slechts ongeveer 30% van de mensen die aan COPD overlijden, ontvangt hospicezorg vóór hun dood.
• Begin de besprekingen over zorg aan het einde van het leven zodra de patiënt bevindingen van gevorderde COPD laat zien (tabellen 1 & 2).
• Ken de specifieke hospice geschiktheidscriteria voor patiënten met COPD (tabel 3). Voldoen aan deze criteria maakt een patiënt in aanmerking voor Medicare-gefinancierde hospicezorg, zelfs als u niet zeker bent dat de patiënt binnen 6 maanden zal overlijden.

Chronische longaandoeningen zijn de vierde meest voorkomende doodsoorzaak onder oudere volwassenen in de Verenigde Staten. Elk jaar sterven meer dan 140.000 oudere Amerikanen aan directe complicaties van chronische longaandoeningen, en nog eens 70.000 (van wie velen chronische longaandoeningen hebben) sterven aan griep en andere infecties van de lagere ademhalingswegen. De overgrote meerderheid van deze mensen met een chronische longaandoening heeft een chronische obstructieve longziekte (COPD). In 2015 stierven wereldwijd meer dan 3 miljoen mensen aan COPD, 6% van alle sterfgevallen in dat jaar. Mensen die sterven aan COPD ervaren vaak moeilijke en ongemakkelijke symptomen die leiden tot onrust en paniek. Ze hebben vaak invaliderende ademhalingssymptomen, waaronder ernstige ademnood, beperkte activiteitstolerantie en hardnekkige hoestbuien. Ze zijn meestal ook afhankelijk van zuurstof, ervaren anorexia met gewichtsverlies en cachexie, en worden afhankelijk van anderen.

Ondanks de palliatieve zorgbehoeften van mensen die sterven aan eindstadium COPD, ontvangt slechts 30% van deze mensen hospicezorg voor hun dood. Zorg bij gevorderde ziekte is vaak suboptimaal en inadequaat gecoördineerd, waarbij patiënten gemiddeld 14 symptomen plus psychologische en informatieve zorgen hebben voorafgaand aan het overlijden. Bovendien zijn er in de VS grote verschillen in de mate waarin gebruik wordt gemaakt van hospice-zorg, waarbij het aantal ziekenhuispatiënten in de staten met het hoogste zorggebruik (Arizona, Colorado en Florida) meer dan driemaal zo hoog is als in staten met het laagste zorggebruik (Alaska, Maine, South Dakota, Wyoming). Evenzo is in Engeland het ziekenhuis de gebruikelijke plaats van overlijden voor patiënten met COPD, terwijl sterfgevallen in een hospice minder dan 1% bedragen. Het is niet duidelijk waarom het percentage patiënten met COPD dat in een hospice verblijft zo laag is, maar er zijn verschillende verklaringen voor. De belangrijkste verklaring zou kunnen zijn dat weinig patiënten met ernstige COPD de planning van het levenseinde hebben besproken met hun arts. Bovendien zien veel patiënten en artsen COPD niet als een terminale ziekte. Gebrek aan bewustzijn bij clinici dat patiënten met chronische aandoeningen, zoals COPD, in aanmerking komen voor hospicezorg kan ook bijdragen.

Andere redenen zijn gebrek aan bewustzijn dat patiënten die in een hospice zijn opgenomen behandelingen voor COPD kunnen blijven ontvangen, en de moeilijkheid om een nauwkeurige schatting te maken van de levensverwachting bij patiënten met COPD.

Het is echter een feit dat hospice, met zijn sterke interdisciplinaire aanpak, aantoonbaar de kwaliteit van leven verbetert voor patiënten met eindstadium ademhalingsaandoeningen zoals COPD. Specifieke palliatieve behandelingen voor de symptomen van COPD in een laat stadium worden besproken in een andere editie van Ouderenzorg. In dit nummer bespreken we de noodzaak om hospice-zorg te betrekken bij de zorg voor deze patiënten, en de voorwaarden om in aanmerking te komen voor dergelijke zorg onder deel A van Medicare.

Wanneer hospice-zorg voor COPD te overwegen

Het bepalen van de prognose is moeilijk bij COPD. Artsen hebben vaak een “prognostische verlamming” en kunnen discussies met patiënten over het levenseinde uitstellen. Hoewel de zorg rond het levenseinde een geschikt onderwerp is om met alle patiënten te bespreken, zijn er verschillende factoren gesuggereerd die dit gesprek met patiënten met ernstige COPD op gang zouden moeten brengen. Eén factor is simpelweg dat een clinicus niet verbaasd zou zijn als een patiënt met COPD binnen de komende 6-12 maanden zou overlijden. Een andere factor is als de symptomen van de patiënt niet meer reageren op de huidige therapieën. Een arts moet overwegen een patiënt met COPD door te verwijzen naar een hospice als deze een van de symptomen ervaart die in tabel 1 worden genoemd.

Tabel 1. Klinische kenmerken die moeten leiden tot verwijzing naar een hospice voor patiënten met COPD

• Aanhoudende ademnood ondanks optimale medische therapie
• Niet in staat het huis te verlaten ondanks adequate revalidatie
• Verhoogde frequentie van ziekenhuis
• Beperkte verbetering van de symptomen na ontslag
• Ongewild gewichtsverlies
• Verhoogde vermoeidheid en slaperigheid overdag

Andere klinische kenmerken die het overwegen van ziekenhuiszorg rechtvaardigen, zijn te vinden in tabel 2. Merk echter op dat geen van deze factoren zeer nauwkeurig is voor het voorspellen van de overlevingsduur. Ze herinneren er alleen aan dat de zorg aan het einde van het leven besproken moet worden.

Tabel 2. Klinische kenmerken die aanleiding moeten geven tot het bespreken van de zorg aan het einde van het leven van patiënten met COPD*
Zuurstofafhankelijkheid	Een of meer ziekenhuisopnames voor COPD in het afgelopen jaar
FEV1 < 30% voorspeld	Gewichtsverlies, cachexie, of verminderde functionele status Comorbide aandoeningen die de levensduur kunnen verkorten
leeftijd ouder dan 70
* Aangepast van Curtis JR. Eur Resp J. 2008

Gelatingscriteria voor hospice

Als een Medicare-gerechtigde voldoet aan bepaalde toelatingscriteria (tabel 3), is hospicezorg een uitkering die wordt gedekt door deel A van Medicare. Er zijn zowel algemene criteria voor hospicezorg als ziektespecifieke ondersteunende criteria.

Algemene criteria voor hospicezorg

Er zijn twee algemene criteria voor hospicezorg waarmee de meeste artsen bekend zijn. De ene is dat een arts moet verklaren dat de levensverwachting van de patiënt 6 maanden of minder is als de terminale ziekte zijn normale beloop heeft. De andere is dat er specifieke klinische bevindingen en andere documentatie moeten zijn die die prognose ondersteunen.

Disease-specifieke Hospice Voorwaarden

Het probleem bij COPD is dat er geen harde en vaste criteria zijn die de levensverwachting met een hoge mate van zekerheid voorspellen. Niettemin is men het er algemeen over eens dat de in tabel 3 genoemde criteria redelijke voorspellers zijn dat een patiënt met COPD zich in de terminale stadia van de ziekte bevindt.

Om aan deze door Medicare geaccepteerde geschiktheidseisen te voldoen, moeten de criteria 1, 2, en 3 aanwezig zijn. De aanwezigheid van criteria 4 en/of 5 leveren ondersteunende documentatie. In sommige omstandigheden kunnen patiënten toch in aanmerking komen voor hospicezorg, zelfs als zij niet aan deze criteria voldoen. Dergelijke patiënten hebben meestal te maken met een snelle achteruitgang in functionele status, of hebben comorbiditeiten die consistent zijn met een levensverwachting van minder dan 6 maanden.

Tabel 3. Ziektespecifieke Hospice-criteria voor patiënten met COPD
Vereiste criteria (1-3 moeten aanwezig zijn)
	Zeer ernstige chronische longaandoening zoals gedocumenteerd door zowel A als B
	A. Invaliderende dyspneu in rust, slecht of niet reagerend op bronchusverwijders, resulterend in verminderde functionele capaciteit (bv. van bed naar stoel, vermoeidheid, en hoesten). Documentatie van FEV1, na bronchodilatator < 30% van voorspeld, is objectief bewijs voor invaliderende dyspneu, maar meting van FEV1 is geen vereiste
	B. Progressie van longziekte in het eindstadium, blijkend uit toenemend bezoek aan de spoedeisende hulp of ziekenhuisopname voor longinfecties en/of respiratoir falen of toenemend huisbezoek van de arts. Documentatie van seriële afname van FEV1 > 40 mL/jr is objectief bewijs voor ziekteprogressie, aantonen van afnemende FEV1 is geen vereiste
	Hypoxemie in rust aan kamerlucht, hetgeen blijkt uit een PO2 ≤55 mmHg of zuurstofverzadiging ≤88% bij gebruik van extra zuurstof, bepaald door de concentratie arteriële bloedgassen of zuurstofverzadigingsmonitoren, of hypercapnie, hetgeen blijkt uit een PCO2 ≥50 mmHg
	Rechterhartinsufficiëntie ten gevolge van een pulmonale aandoening (cor pulmonale) en niet te wijten aan linker hartziekte of valvulopathie
Ondersteunende criteria
	Onbedoeld progressief gewichtsverlies van >10% van het lichaamsgewicht gewicht gedurende de voorafgaande 6 maanden
	Resterende tachycardie > 100 slagen/min

Referenties en hulpbronnen

• Connor SR, Elwert F, Spence C, Christakis NA. Geographic variation in hospice use in the United States in 2002. Journal of Pain and Symptom Management. 2007; 34:277-285.
• Curtis JR. Palliatieve zorg en zorg aan het einde van het leven voor patiënten met ernstige COPD. European Respiratory Journal. 2008; 32:796-803.
• Curtis JR, Engelberg RA, Nielsen EL, Au DH, Patrick DL. Patient-physician communication about end-of-life care for patients with severe COPD. European Respiratory Journal 2004;24:200-205.
• Dean MM. End-of-life-care voor COPD patiënten. Primary Care Respiratory Journal. 2008; 17:46-50.
• Gold Standards Framework for End of Life Care.
• Higginson et al. Welke patiënten met gevorderde respiratoire aandoeningen sterven in het ziekenhuis? Een 14-jarig populatie-gebaseerd onderzoek naar trends en geassocieerde factoren. BMC Medicine (2017) 15:19
• Janssen DJ, Spruit MA, Alsemgeest TP, et al. A patient-centred interdisciplinary palliative care programme for end-stage chronic respiratory diseases. Int J Palliat Nurs. 2010;16:189-94.
• Wereldgezondheidsorganisatie. Chronische obstructieve longziekte (COPD). Genève: WHO; 2015.

Interprofessionele zorg verbetert de uitkomsten van oudere volwassenen met complexe gezondheidsproblemen

Elder Care Editors: Editor-in-Chief: Barry D Weiss, MD; Adjunct-hoofdredacteur: Mindy Fain, MD
Nationale Redactieraad: Theodore M Johnson II, MD, MPH, Emory University; Jenny Jordan, PT, DPT, Sacred Heart Hospital, Spokane, WA; Jane Marks, RN, MS, FNGNA, Johns Hopkins University; Josette Rivera, MD, University of California San Francisco; Jean Yudin, CRNP, University of Pennsylvania
Interprofessionele Associate Editors: Carleigh High, PT, DPT; David Coon, PhD; Marilyn Gilbert, MS, CHES; Jeannie Lee, PharmD, BCPS; Marisa Menchola, PhD; Francisco Moreno, MD; Linnea Nagel, PA-C, MPAS; Lisa O’Neill, DBH, MPH; Floribella Redondo; Laura Vitkus, MPH, CHES

Uitgegeven door: The University of Arizona, PO Box 245027, Tucson, AZ 85724-5027 | (520) 626-5800 | https://uofazcenteronaging.com

Dit project werd ondersteund door de Health Resources and Services Administration (HRSA) van het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS) onder subsidienummer U1QHP28721, Arizona Geriatrics Workforce Enhancement Program. Deze informatie of inhoud en conclusies zijn die van de auteur en mogen niet worden opgevat als het officiële standpunt of beleid van, noch mogen er enige onderschrijving uit worden afgeleid door HRSA, HHS of de regering van de V.S.