Eosinophilic Gastroenteritis: Review of a Rare and Treatable Disease of the Gastrointestinal Tract

Abstract

Eosinofiele gastro-enteritis is een zeldzame ziekte van het maagdarmkanaal die gekenmerkt wordt door krampende buikpijn, misselijkheid, braken, diarree, gastro-intestinale bloedingen, en gewichtsverlies geassocieerd met perifere eosinofilie leidend tot eosinofiele infiltraten in maag en darm, meestal bij een patiënt met een voorgeschiedenis van atopie. In dit artikel beschrijven wij onze ontmoeting met een 59-jarige vrouw die zich presenteerde met ernstige buikpijn, misselijkheid, braken en gewichtsverlies met een uitgebreide evaluatie inclusief een bovenste endoscopie met biopten resulterend in een diagnose van eosinofiele gastro-enteritis. De patiënte werd uiteindelijk behandeld met orale prednison gedurende drie weken met volledige oplossing van haar symptomen.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Inleiding

Eosinofiele gastro-enteritis (EGE) is een zeldzame gastro-intestinale aandoening die wordt gekenmerkt door krampachtige gegeneraliseerde buikpijn, misselijkheid, braken, diarree, gastro-intestinale bloedingen en gewichtsverlies of verschillende combinaties van de bovenstaande symptomen. De etiologie van de ziekte blijft onbekend. Zij wordt gewoonlijk aangetroffen bij patiënten met een atopiegeschiedenis. De ziekte kan elk deel van het maagdarmkanaal betreffen, maar de maag en de dunne darm zijn de meest voorkomende plaatsen. Geïsoleerde eosinofiele oesofagitis of colitis kunnen voorkomen, maar deze worden in dit artikel niet besproken. EGE wordt geassocieerd met perifere eosinofilie die leidt tot eosinofiele infiltraten in de verschillende lagen van de maag en de darm. De klinische presentatie kan variëren naargelang de plaats en de diepte van de betrokkenheid van het maagdarmkanaal. Beeldvorming speelt een zeer geringe rol bij het stellen van de diagnose en daarom is een hoge mate van klinische verdenking vereist. De diagnose wordt gewoonlijk bevestigd door een bovenste endoscopie en microscopie waarbij meer dan 20 eosinofielen per high-power field worden aangetoond in associatie met perifere eosinofilie en de afwezigheid van secundaire oorzaak van eosinofilie. Hoewel de ziekte in sommige gevallen na steroïdtherapie kan terugvallen, reageren de meeste patiënten op steroïdtherapie met volledige oplossing van de symptomen. Onze ervaring met deze patiënt toont aan dat een vroege diagnose zal leiden tot een volledige behandeling, waardoor onnodige interventies worden voorkomen, en de algemene gezondheid van de patiënt zal helpen verbeteren.

Clinisch verloop

We presenteren een 59-jarige Kaukasische vrouw met een medische voorgeschiedenis van astma, neuspoliepen, aspirinegevoeligheid (Samter’s triade), sarcoïdose en pancreatitis, opgenomen met 2 weken buikpijn, misselijkheid, en hardnekkig braken, diarree en gewichtsverlies. Een paar weken voor de presentatie onderging ze aspirine desensibilisatie met ongeveer 4 weken van escalerende aspirinedosering (81, 162, 325 en 650 mg, wekelijks escalerend). Tijdens de vierde week van de desensibilisatie nam ze gedurende 1 dag tweemaal per dag aspirine 650 mg in en ontwikkelde ernstige buikpijn, misselijkheid, braken en onvermogen om enige vorm van dieet te verdragen, en werd vervolgens opgenomen voor verder onderzoek.

Ze werd behandeld voor vermoedelijk acute aspirine-geïnduceerde pancreatitis met lipase van 353 U/l en licht verwijde galboom op abdominale echografie. Ze bleek netelroos te hebben en haar aspirine werd gestopt. Dit ging ook gepaard met een milde verhoging van haar absolute aantal eosinofielen tot 3.600 cellen/μl, zelfs na het stoppen van het medicijn, normocytische milde anemie met Hb van 11,1 g/dl, albumine van 2,3 g/dl, totaal bilirubine 1,4 en normale AST en ALT (tabel 1). Gastro-enterologie werd geraadpleegd en zij onderging een abdominale CT, MRCP, een bovenste gastro-intestinale reeks en een maagledigingsonderzoek, die allemaal onopvallend waren, behalve een lichte vertraging van de maaglediging. De patiënte verbeterde klinisch en ze werd ontslagen met plannen voor poliklinische evaluatie van haar perifere eosinofilie.

Een week later ontwikkelde de patiënte opnieuw hevige buikpijn, misselijkheid, braken en diarree en moest ze terug naar de spoedeisende hulp. Zij meldde ook een gewichtsverlies van ongeveer 7 kg in de laatste 4 weken. Tijdens deze opname waren haar vitale functies: temperatuur 98,9°F, hartslag 103 slagen/min, bloeddruk 139/92 mm Hg en zuurstofsaturatie 95% op kamerlucht. Haar lichamelijk onderzoek was alleen significant voor cachexie en epigastrische gevoeligheid zonder rebound of guarding. Pertinente labo’s bij opname toonden: aantal witte bloedcellen 13,8 × 103, hemoglobine 11,6 g/dl, MCV 88,9 fl, absoluut aantal eosinofielen van 13.600 cellen/μl (72%), albumine 2,0, normale leverfunctietesten en normale lipasespiegel (tabel 1). Gastro-enterologie werd opnieuw geraadpleegd. Ze onderging een EGD die milde diffuse gastritis in de gehele maag toonde en matige tot ernstige duodenitis met erythemateuze mucosa en oedemateuze villi. Meervoudige biopsiemonsters toonden matige eosinofiele infiltratie in het maagslijmvlies met vergelijkbare bevindingen in het duodenale slijmvlies. Duodenale biopsie toonde tot 84 eosinofielen per high-power veld (normaal <10 eosinofielen), wat zeer indicatief was voor EGE (fig. 1). Er werd geen invasie in de musculaire of subserosale lagen gezien. Tijdens het onderzoek voor hypereosinofilie werd vastgesteld dat zij verhoogde IgG4 niveaus had, en zowel hematologie als reumatologie werden geraadpleegd voor evaluatie van Churg-Strauss vasculitis en hematologische maligniteit. Zij onderging een beenmergbiopsie die veel atypische eosinofielen toonde, hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door een secundair proces. Oncologie raadde echter aan chromosomale tests te laten uitvoeren om er zeker van te zijn dat geen van de cellen tekenen vertoonden die overeenkwamen met leukemie, en de work-up hiervoor was vervolgens negatief, inclusief BCR-ABL-mutatie. Hypereosinofiel syndroom werd onwaarschijnlijk geacht vanwege de acute tot subacute presentatie en de oudere leeftijd van de patiënt. Onderzoeken van de ontlasting op eicellen en parasieten waren negatief. Serologie voor Strongyloides was ook negatief. De diagnose hypereosinofilie leidend tot acute EGE werd gesteld.

De patiënte werd gestart met prednison 30 mg per dag. Na een eerste dosis steroïden verbeterde haar klinische toestand aanzienlijk, verbeterden haar buikpijn, misselijkheid en braken, en verdroeg zij haar dieet. Haar absolute aantal eosinofielen daalde tot <1,000 en ze werd ontslagen op prednison 30 mg per dag gedurende 2 weken met daaropvolgende afbouw. Ze werd poliklinisch gevolgd na 3 weken met volledige oplossing van haar symptomen en gewichtstoename van ongeveer 3 kg, normale eosinofielen telling en albumine van 3,0 g/dl. Ze bleef daarna symptoomvrij gedurende 4 maanden.

Discussie

EGE is een zeldzame ziekte van het maagdarmkanaal die wordt gekenmerkt door krampende buikpijn, misselijkheid, braken, diarree, gastro-intestinale bloedingen en gewichtsverlies geassocieerd met perifere eosinofilie die leidt tot eosinofiele infiltraten in de maag en darm, meestal bij een patiënt met een voorgeschiedenis van atopie. De incidentie is moeilijk te schatten door de zeldzaamheid van de ziekte. Sinds de allereerste beschrijving van deze ziekte door Kaijser in 1937 zijn er in de medische literatuur meer dan 280 gevallen gerapporteerd. Deze ziekte treft zowel volwassenen als kinderen. Er is een licht overwicht van mannen, en de ziekte komt vaker voor bij Kaukasiërs. In 1970 classificeerden Klein et al. de ziekte volgens de anatomische locatie van eosinofiele infiltratie in verschillende lagen van de darmwand – de mucosale, muscularis en subserosale lagen. Zij definieerden drie patronen van ziekteverschijnselen op basis van symptomen en locatie, alsmede op basis van de diepte van de betrokkenheid door eosinofiele infiltratie. De presentatie kan variëren afhankelijk van de plaats, de diepte en de mate van betrokkenheid van de darmwand en heeft meestal een chronisch recidief beloop. De aandoening kan worden ingedeeld in mucosale, musculaire en serosale typen op basis van de diepte van de betrokkenheid. Elk deel van het maagdarmkanaal kan betrokken zijn, maar de maag is het meest aangetaste orgaan, gevolgd door de dunne darm en de dikke darm. Geïsoleerde betrokkenheid van het pancreatobiliaire systeem is ook gemeld. De etiologie en pathogenese zijn niet goed begrepen en meestal gebaseerd op case reports. Veel patiënten hebben een voorgeschiedenis van seizoensgebonden allergie, atopie, voedselallergie, astma en verhoogde serum IgE niveaus die sterk kunnen wijzen op de rol van overgevoeligheidsreacties in de pathogenese van EGE. Kleine hoeveelheden eosinofielen zijn normaal aanwezig in de mucosa als een verdedigingsmechanisme van de gastheer, maar hun aanwezigheid in de diepere lagen is bijna altijd abnormaal. Een overzicht van de literatuur suggereert ook een rol van verschillende cytokines (interleukine 3, interleukine 4, granulocyte macrophage colony-stimulating factor) en eotaxine, die door eosinofielen worden geproduceerd. Er wordt ook verondersteld dat voedselallergenen de mucosa kunnen passeren en een rol spelen bij de lokale rekrutering van eosinofielen.

Patiënten kunnen verschillende klinische symptomen hebben, afhankelijk van de plaats en de diepte van de betrokkenheid. De mucosale vorm, die vaker voorkomt en in ongeveer 25-100% van de gevallen wordt gezien, presenteert zich meestal als buikpijn, misselijkheid, braken, dyspepsie, diarree, malabsorptie, gastro-intestinale bloedingen, eiwit-verliezende enteropathie en gewichtsverlies. De muscularis vorm (gezien in ongeveer 10-60% van de gevallen) volgt meestal het klinische beeld van obstructieve symptomen door pyloric stenosis, gastric outlet obstruction en, zelden, intussusception. De subserosale vorm, die minder vaak voorkomt, presenteert zich meestal met een aanzienlijk opgeblazen gevoel, exudatieve ascites en een verhoudingsgewijs hoger aantal perifere eosinofielen dan andere vormen .

Laboratoriumbevindingen die de diagnose EGE ondersteunen omvatten, maar zijn niet beperkt tot, perifere eosinofilie (variërend van 5 tot 70%), hypoalbuminemie, abnormale D-xylose test, verhoogd fecaal vet, ijzergebreksanemie, abnormale leverfunctietesten, verlengde protrombinetijd en verhoogde serum IgE niveaus. De erytrocytensedimentatiesnelheid is zelden verhoogd. Bariumonderzoek is meestal abnormaal in de muscularis vorm en kan luminale vernauwing en onregelmatigheden in het distale antrum en de proximale dunne darm aantonen. De diagnose vereist een hoge klinische verdenking en endoscopieën in de bovenbuik met meerdere biopsieën van normaal- en abnormaal-uitziende mucosa (voornamelijk bij de mucosale vorm), hoewel laparoscopische biopsieën over de gehele dikte noodzakelijk kunnen zijn bij de muscularis- en subserosale vormen van EGE (fig. 1).

De differentiële diagnoses, naast vele andere mogelijkheden, omvatten intestinale parasitaire infecties (uit te sluiten door onderzoek van de stoelgang), primair hypereosinofiel syndroom (persisterende uitgesproken eosinofilie gedurende 6 maanden of langer, zelden het gastro-intestinale systeem betreffend), maligniteiten (maagkanker, lymfoom – uitgesloten door laboratorium, immunohistochemie, biopsie) en de vasculitische fase van het Churg-Strauss syndroom. De rol van beeldvorming bij de diagnose van EGE is zeer beperkt omdat radiologische bevindingen aspecifiek zijn en bij de helft van de patiënten ontbreken. Endoscopie toont meestal erythemateuze, brokkelige, soms nodulaire mucosa en zelden ulceratie in de maag. Er kan ook diffuse enteritis zijn met afvlakking van het slijmvliesoppervlak in de proximale dunne darm. In zeldzame gevallen kan een grote ulceratieve massa met obstructie worden gezien. De meest voorkomende histologische bevindingen zijn hyperplasie van de crypten en eosinofiele infiltratie in de lamina propria. Microscopie toont meestal een eosinofiel aantal van 20 of meer per high-power veld (onze patiënt had 78 eosinofielen per high-power veld).

Behandeling is gebaseerd op de ernst van de symptomen. Milde symptomen worden behandeld met zorgvuldig zoeken naar uitlokkende voedselallergenen, herziening van medicatie en het vermijden daarvan indien gevonden. De meeste patiënten presenteren zich met matige tot ernstige symptomen. Corticosteroïden vormen de steunpilaar van de therapie bij deze patiënten. De gebruikelijke dosis prednison is 20-40 mg per dag gedurende 2 weken, daarna afnemend. De overgrote meerderheid van de patiënten verbetert met deze therapie en heeft geen verdere behandeling nodig. Terugval kan echter voorkomen en wordt behandeld met langdurige lage-dosis steroïden (prednison 5-10 mg per dag). Andere geneesmiddelen, mestcelstabilisatoren, antihistaminica en selectieve leukotrieenreceptorantagonisten (montelukast) hebben bij sommige patiënten positieve resultaten laten zien. De presentatie van ons geval toont aan dat, hoewel EGE een zeldzame ziekte is, een hoge mate van klinische verdenking, vooral bij patiënten met een voorgeschiedenis van allergie en perifere eosinofilie, zal helpen bij een vroege diagnose en snelle behandeling. Aan de andere kant, indien onbehandeld of helemaal gemist, kan het leiden tot verdere betrokkenheid van diepe lagen van de wand van het maagdarmstelsel, wat verdere complicaties veroorzaakt die invasieve maatregelen kunnen vereisen, waardoor de kwaliteit van leven wordt aangetast.

Disclosure Statement

De auteurs verklaren geen belangenconflict. Er was geen subsidie ondersteuning.