Abstract
In de klinische praktijk is thalliumvergiftiging zeer moeilijk te diagnosticeren, omdat het een zeer zeldzame ziekte is en de klinische verschijnselen uiterst gecompliceerd zijn. In de huidige studie onderzochten we een geval van een 53-jarige man die in het ziekenhuis was opgenomen voor aanhoudende stekende pijn in de buik en onderste ledematen gedurende 20 dagen. Lichamelijk onderzoek toonde diffuse alopecia van de hoofdhuid. De uiteindelijke diagnose van thalliumvergiftiging werd bevestigd op basis van hoge thalliumgehaltes in bloed en urine. De patiënt werd genezen door orale toediening van Pruisisch blauw in combinatie met hemoperfusie en continue veno-veneuze hemofiltratie.
1. Inleiding
Het kleurloze, reukloze en smaakloze thallium wordt vaak gerapporteerd als snode en illegale stof, vanwege zijn trage werking en zijn vermogen om een breed scala van symptomen te induceren. De eerste tekenen van vergiftiging beginnen meestal met pijn zonder duidelijke oorzaak, die gemakkelijk kan worden misleid met andere ziekten en aandoeningen . Thalliumvergiftiging wordt zelden aangetroffen op spoedeisende hulpafdelingen. Overmatige blootstelling aan thallium kan zich op vele manieren voordoen, zoals bij het onderhoud en de reiniging van de buizen en rookkanalen door smelterijen en bij overdosering aan drugs zoals cocaïne en heroïne. Er zijn ook gevallen van criminele en onopzettelijke thalliumvergiftiging gemeld, waarvan sommige tot de dood hebben geleid . Tussen 1995 en 2005 meldde de American Association of Poison Control Centers 830 gevallen van menselijke blootstelling aan thallium, waarbij één sterfgeval tussen 1995 en 2009 was inbegrepen. Vanwege de lage incidentie en de aspecifieke klinische manifestatie van thalliumvergiftiging, werd de ziekte in de diagnosepraktijk nauwelijks door artsen overwogen . In deze studie werd een 53-jarige man met thalliumvergiftiging verschillende keren verkeerd gediagnosticeerd voordat hij met succes werd behandeld. In de daaropvolgende 6 maanden van follow-up, was er geen repetitieve vergiftiging aanwezig of sequela. Tenslotte toont deze casus het volledige proces van haarverlies na thalliumvergiftiging.
2. Case Report
Een 53-jarige man werd plaatselijk in het ziekenhuis opgenomen wegens aanhoudende pijn in de buik en onderste ledematen gedurende bijna 20 dagen. Hij werd naar onze kliniek gestuurd vanwege acuut en ernstig haarverlies dat 10 dagen aanhield. Volgens zijn zelf-gerapporteerde geschiedenis was hij in het verleden gezond geweest en gebruikte hij geen medicijnen. Hij ontkende ook de mogelijkheid van een accidentele vergiftiging. Lichamelijk onderzoek toonde diffuse alopecia van de hoofdhuid (figuur 1). Zijn leverfunctie was beschadigd (ALT 154,8u/l en AST 49,2 u/l), maar de niveaus van urine kwik, haar arsenicum, en bloed lood waren allemaal normaal. Het hoofdhaar was 1 week later volledig verloren gegaan (Figuur 2). De diagnose van thalliumvergiftiging kwam geleidelijk bij ons op en werd uiteindelijk bevestigd door de verhoogde niveaus van het thalliumion in urine (4677,0μg/l, normaal bereik 5μg/l) en bloed (312,1μg/l, normaal bereik 0μg/l). Daarom werden tien cycli van hemoperfusie en hemodialyse uitgevoerd, elk gedurende 5 tot 6 uur per dag. Naarmate hemoperfusie en hemodialyse werden uitgevoerd, daalden de thalliumspiegels in bloed en urine. Na hemoperfusie en hemodialyse was er verbetering van de neurologische verschijnselen en de leverfunctieparameters. Tegelijkertijd kreeg hij Pruisisch blauw 2,64 g (0,33 g 8), Q6h, geforceerde diurese en 20 mmol kaliumchloride tweemaal per dag, en intraveneus B-complex. Zijn pijn verdween langzaam, en haar hergroei begon 10 dagen later en werd voltooid tijdens zijn 6-maanden follow-up (figuur 3). De reden van vergiftiging blijft onbekend ondanks een onderzoek door de politie.
3. Discussie
Thallium is een zilverwit zwaar metaal dat voor het eerst werd ontdekt door William Crookes . In het verleden werd thallium gebruikt als therapeutisch middel voor de behandeling van syfilis, gonorroe, tuberculose en ringworm, en het werd ook gebruikt als ontharingsmiddel voor overtollig haar. Het sterftecijfer van acute thalliumvergiftiging ligt tussen 6% en 15%. De belangrijkste doodsoorzaak is ademhalingsstilstand. Ondertussen hebben ongeveer 33% tot 50% van de patiënten die het overleefden, sequelae zoals zenuwstelselaandoeningen en gezichtsstoornissen.
Het belangrijkste toxicologische effect van thallium is als volgt: (1) het kan interfereren met een reeks enzymen waarvan de activering afhankelijk is van de kaliumfunctie. Zo kan bijvoorbeeld pyruvaat kinase, een enzym, het glucose metabolisme beïnvloeden. Bovendien zou thallium een tienmaal hogere affiniteit hebben voor natrium-kalium ATPase dan voor kalium, waardoor de bindingsactiviteit ervan wordt onderbroken . (2) Thallium lijkt zich ook te binden aan sulfhydrylgroepen op het mitochondriaal membraan, waardoor de normale functies van dit membraan worden verstoord. Dit wordt geïllustreerd door de acute haaruitval, die veroorzaakt zou kunnen zijn door het vermogen van thallium om zich te binden aan sulfhydrylgroepen van cysteïne die in het haar worden aangetroffen. Bovendien bindt thallium zich aan glutathion, waardoor de activering ervan wordt geremd en zware metalen niet kunnen worden gemetaboliseerd, hetgeen tot overaccumulatie ervan in het lichaam leidt. (3) Thallium zou de eigenschappen van de celmembraan van het liposoom kunnen veranderen, hetgeen gevolgen heeft voor de enzymactiviteit en de overbrenging van het materiaal. De belangrijkste klinische verschijnselen van thalliumvergiftiging omvatten gastro-intestinale reacties en meervoudige perifere neuropathie. Het wordt ook gekenmerkt door haaruitval , die meestal optreedt binnen 2-3 weken na de vergiftiging . In de zes maanden van follow-up, toonde ons geval het hele proces van de haarverandering na thallium vergiftiging. Een snelle diagnose van thallium vergiftiging is moeilijk. Bij de patiënt in onze studie kon de diagnose bijvoorbeeld pas een maand na de vergiftiging goed worden gesteld. Tot op heden hangt de diagnose van thalliumvergiftiging vooral af van de voorgeschiedenis van de patiënt met contactvergiftiging en de laboratoriumuitslagen van thallium in het bloed of de urine. Omdat de slachtoffers zich meestal zeer beperkt bewust zijn van hun consumptie van of blootstelling aan de vergiftigende stof, zijn de karakteristieke symptomen van thalliumvergiftiging onontbeerlijk voor de diagnose. Zoals in de huidige studie, hebben we nog steeds geen idee hoe de patiënt vergiftigd werd. Uiteindelijk stelden we de diagnose van acute thalliumvergiftiging door te verwijzen naar de thalliumspiegels in het bloed (>100ug/L) en in de urine (>200ug/L).
In het verleden was het specifieke antidotum voor thalliumvergiftiging nog onbekend, wat in 2003 veranderde, en de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) keurde Pruisisch blauw goed als een veelbelovende kandidaat voor antidotum. Momenteel wordt aanbevolen Pruisisch blauw 4 maal per dag oraal toe te dienen, 250 mg/(kg – d). Het geneesmiddel moet worden opgelost in mannitol 15% of 20% (50 ml). Hoewel zowel Pruisisch blauw als actieve kool thallium absorberen, blijkt Pruisisch blauw absorberend superieur te zijn. Bovendien, omdat het een veel beter veiligheidsprofiel heeft dan andere voorgestelde therapieën, moet Pruisisch blauw beschouwd worden als het geneesmiddel bij uitstek bij de behandeling van acute thalliumvergiftiging . Tegelijkertijd kan de patiënt magnesiumsulfaat oraal innemen om de uitscheiding van thallium te bevorderen. Geforceerde diurese met kaliumlading werd eerder aanbevolen om de renale klaring van thallium te verhogen. Vanwege de kleine molecuulgrootte en de lage bindingsaffiniteit met eiwitten, wordt thallium geacht dialyseerbaar te zijn. Daarom moeten hemoperfusie en hemodialyse vroegtijdig worden uitgevoerd bij massale toxiciteit. In onze studie kreeg de patiënt een significante klinische verbetering van neurologische manifestaties en leverfunctie parameters na tien cycli van hemoperfusie en hemodialyse, wat in overeenstemming was met de bevindingen uit Misra’s en Lu’s onderzoeken. Dit gaf aan dat zowel hemoperfusie als hemodialyse een effectieve rol konden spelen in het elimineren van thallium.
In de afgelopen jaren werd een toenemend aantal gevallen van thalliumvergiftiging gemeld in China; een belangrijke reden kan zijn dat het toezicht op de verkoop, het gebruik en het beheer van thalliumhoudend zout niet veel aandacht heeft getrokken van onze regering. Na analyse van studies in China ontdekten we dat de bronnen van thallium in een aanzienlijk aantal gevallen van thalliumvergiftiging afkomstig waren van de online aankopen van thalliumverbindingen. Daarom dachten we dat het dringend is voor de overheid om thallium in de markt te beperken om thallium misdaad te voorkomen.
Conflicts of Interest
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.
