Hart-CT

Computertomografie van het hart of hart-CT wordt routinematig uitgevoerd om meer te weten te komen over de anatomie van het hart of de kransslagaders, om coronaire hartziekte (CAD) op te sporen of te diagnosticeren, om de doorgankelijkheid van coronaire bypass-transplantaten of geïmplanteerde coronaire stents te beoordelen of om de volumetrie en de hartfunctie (met inbegrip van de ejectiefractie) te evalueren.

Techniek

In de regel wordt coronaire CT-angiografie (cCTA) uitgevoerd omdat deze gegevens bevat over de anatomie van de kransslagaders en het hart. Dankzij recente innovaties gedurende de laatste twee decennia zijn met nieuwe cCTA-protocollen aanzienlijke dosisverminderingen mogelijk met gerapporteerde gemiddelde submilliSievert doses. Elk onderzoek moet echter worden afgestemd op elke patiënt, afhankelijk van de kenmerken van de patiënt en de klinische indicatie.

Calciumscoring

Bij de evaluatie van het hart voor potentiële CAD, wordt meestal eerst een niet-versterkte calciumscoringssequentie uitgevoerd om te beoordelen op coronaire slagaderverkalking. Deze lage-doseringstechniek maakt het mogelijk verkalkingen van de kransslagaders op te sporen. Hoewel deze techniek geen informatie geeft over mogelijke hemodynamisch relevante stenosen, kan op basis van die gegevens een Agatston-score worden berekend. De berekende Agatston-score maakt een vroege risicostratificatie mogelijk van patiënten met een hoge Agatston-score (>160) hebben een verhoogd risico op een belangrijke ongunstige cardiale gebeurtenis (MACE) 4.

Coronaire CT-angiografie

In tegenstelling tot andere CT-angiografie-onderzoeken vereist cCTA gewoonlijk een vrij hoge stroomsnelheid voor de injectie van contrastvloeistof, gewoonlijk tussen 4-5 mL/sec via een antecubitale ader. Betablokkers en sublinguale nitraten worden gewoonlijk vóór het onderzoek toegediend om de hartfrequentie te verlagen, aritmie te voorkomen en de kransslagaders te verwijden.

Om een betere beeldkwaliteit en een lagere dosis mogelijk te maken, wordt cCTA gewoonlijk ECG-gestuurd om de scansequentie aan te passen aan de hartslag van de patiënt.

Retrospectief ECG-gestuurde cCTA-protocollen

Dit is een gevestigde en robuuste techniek die werkt als een standaard spiraal CT-acquisitie. Na detectie van het hartritme bestrijkt de scan het gehele hart gedurende meerdere hartcycli. Daardoor wordt informatie uit verschillende fasen van de hartcyclus verkregen en kan deze worden gebruikt. Dit is vooral nuttig voor cine-sequenties die de hartbeweging gedurende de gehele hartcyclus laten zien. Momenteel kunnen dergelijke cine sequenties alleen worden gegenereerd uit retrospectief ECG-geactiveerde cCTA-gegevens.

Hoewel er verschillende dosisbesparende technieken voor retrospectief ECG-geactiveerde cCTA bestaan (b.v. buismodulatie), resulteren deze protocollen nog steeds in een hogere stralingsdosis dan de nieuw geïntroduceerde prospectief ECG-geactiveerde protocollen. Zij behouden echter hun klinische relevantie bij patiënten met aritmie en voor volumetrie en functionele analyse.

Prospectief ECG-gestuurde cCTA-protocollen

Omdat cardiale CT meestal wordt uitgevoerd om de kransslagaderanatomie te evalueren en niet de functionele anatomie, zijn er de laatste twee decennia verschillende innovaties ingevoerd om de stralingsdosis van cardiale CT aanzienlijk te verminderen.

Sequentiële acquisitie

Deze techniek (ook wel step-and-shoot-modus genoemd) is gebaseerd op het principe dat verschillende beelden die in verschillende hartfasen en anatomische regio’s van het hart zijn verkregen, kunnen worden gecombineerd voor reconstructie van het gehele hart.

High-pitch spiraalacquisitie

Dual-source CT-scanners maken een acquisitie zonder tussenruimten mogelijk met een pitch tot 3,4 die niet kan worden bereikt met conventionele single-source CT-scanners. Een hoge pitch spiraal acquisitie kan worden uitgevoerd in minder dan een seconde en dus kan informatie van een enkele hartslag worden gegenereerd. In combinatie met iteratieve reconstructietechnieken maakt high-pitch spiraalacquisitie cardiale CT mogelijk met sub-milliSievert doses.

Beperkingen van prospectief ECG-geactiveerde protocollen

Opgemerkt moet worden dat alle prospectief ECG-geactiveerde protocollen gevoeliger zijn voor verslechtering van de beeldkwaliteit als gevolg van bewegingsartefacten. Daarom, bij het kiezen van een dergelijk protocol, moet de hartslag van de patiënt idealiter onder 65 slagen per minuut (bpm). Bij spiraalopnamen met hoge pitch moet de hartfrequentie zelfs lager zijn dan 60 spm. Daarom is de kostprijs van een aanzienlijke dosisvermindering de beperkte patiëntenpopulatie waarop dergelijke protocollen kunnen worden toegepast.

Nabewerking

Gezien de meestal kronkelige anatomie van de kransslagaders, worden gebogen multiplanaire reconstructies (MPR) of maximale intensiteitsprojecties (MIP) gewoonlijk gegenereerd om de beoordeling van coronaire lumina op een speciaal werkstation mogelijk te maken. Op deze beelden kunnen coronaire vernauwingen worden geëvalueerd en kan lumenverkleining worden gemeten.

In toenemende mate maken verfijnde algoritmen en technieken voor machinaal leren de schatting van fractionele flowreserve 6 mogelijk.

Indicaties

• non-invasieve evaluatie van kransslagaderafwijkingen en andere thoracale vaten
• symptomatische patiënten met een lage/matige waarschijnlijkheid van coronaire hartziekte (CAD)
  • normaal of niet-interpreteerbaar/niet-diagnostisch ECG
  • normale of equivocale cardiale biomarkers
  • gematigd risico niet-acute symptomatische patiënten zonder bekende hartziekte (kunnen oefenen)
  • laag risico niet-acute symptomatische patiënten zonder bekende hartziekte (als de patiënt niet kan oefenen of geen stresstest kan ondergaan)
• evaluatie van de doorgankelijkheid van een coronaire bypass graft (CABG)
• nieuw beginnend hartfalen
  • geen voorafgaande voorgeschiedenis van CAD, lage/middelhoge waarschijnlijkheid
  • verkleinde ejectiefractie
• preoperatieve beoordeling van de kransslagaders vóór niet-coronaire hartchirurgie indien intermediair risico op CAD
• verschil in ECG- en beeldvormingsresultaten na inspanningsbeeldvorming
• nieuwe of verergerende klachten bij voorbij normaal inspanningsbeeldvormingsonderzoek
• preoperatieve beoordeling voor transkatheter aortaklepimplantatie (TAVI/TAVR)

Het nut ervan is in sommige situaties onzeker:

• hoge waarschijnlijkheid coronaire hartziekte
  • inclusief niet-acute symptomatische patiënten zonder bekende hartziekte
• acute pijn op de borst met onzekere oorzaak
• evaluatie van coronaire stents >3 mm

Contra-indicaties

Het is in sommige situaties niet geïndiceerd:

• als de patiënt een acuut myocardinfarct (hartaanval)
• screening van asymptomatische patiënten met een laag totintermediair risico op CAD
• evaluatie van coronaire stents <3 mm
• evaluatie van asymptomatische patiënten na CABG (<5 jaar) en na stent (<2 jaar)

Zie ook

• Coronary Artery Disease – Reporting and Data System (CAD-RADS)