Afstoting kan optreden wanneer het lichaam het hart herkent als “geen deel van mij; een indringer” en probeert zich te ontdoen van het hart. Het lichaam “verwerpt” het hart. Afstoting kan op elk moment na de transplantatie optreden, maar komt het meest voor in de eerste weken. Controle op afstoting vereist eigenlijk levenslange follow-up. Maar zolang uw kind op de IC ligt, omvat dit dagelijks een lichamelijk onderzoek en een ECG, evenals frequent bloedonderzoek en röntgenfoto’s van de borst, en ten minste één echocardiogram. Uw kind kan ook een hartkatheterisatie met myocardiale biopsie ondergaan om afstoting op te sporen voordat hij/zij uit het ziekenhuis wordt ontslagen. Bij dit onderzoek wordt een katheter met een piepklein apparaatje aan het uiteinde via een ader in de lies of de hals ingebracht en worden enkele kleine stukjes van de hartspier weggenomen om onder een microscoop te worden bekeken. Afstoting wordt behandeld met zeer hoge doses afweeronderdrukkende medicijnen voor een korte tijd.
Acute afstoting
Acute afstoting is een ontstekingsreactie waarbij de hartspier betrokken is. Symptomen van een milde afstotingsepisode zijn vaak vaag of afwezig. Ze kunnen bestaan uit lusteloosheid, vasthouden van water, gewichtstoename en koorts. Deze symptomen komen echter ook voor tijdens infecties en als bijwerkingen van medicijnen, wat de diagnose vaak bemoeilijkt. Matige of ernstige acute afstoting veroorzaakt over het algemeen meer symptomen. Onregelmatige hartslag, veranderingen in de bloeddruk, duizeligheid en kortademigheid komen vaak voor. Verwittigt u het transplantatiebureau als uw kind een van deze symptomen ervaart, zodat de juiste diagnose kan worden gesteld en onmiddellijk met de behandeling kan worden begonnen.
Omdat de symptomen van vroege acute afstoting vaak vaag zijn en niet altijd aanwezig zijn, wordt een routineonderzoek uitgevoerd. EKG’s, röntgenfoto’s van de borstkas, bloedonderzoek en hartbiopsieën en/of echocardiogrammen worden vlak na de transplantatie vaak verricht en nemen in frequentie af naarmate de tijd verstrijkt. Van deze onderzoeken is de hartbiopsie of het echocardiogram de enige nauwkeurige manier om afstoting op te sporen (zie “Hartbiopsie”). Soms kan een EKG of röntgenfoto van de borst wijzen op afstoting, maar een hartbiopsie of echocardiogram is op dit moment de enige definitieve manier om op afstoting te controleren.
Hoewel acute afstoting op elk moment na de transplantatie kan optreden, komt het meestal voor in de eerste drie tot zes maanden. Gedurende deze tijd zijn de doses van de immunosuppressieve medicijnen opzettelijk hoog. Naarmate het lichaam zich aanpast aan het nieuwe hart, zullen de doses afnemen. Een jaar na de transplantatie gebruikt de getransplanteerde patiënt stabiele doses van deze medicijnen. Acute afstoting na deze tijd is ongebruikelijk, maar het kan gebeuren en het gebeurt op elk moment na de transplantatie.
Om het risico van acute afstoting te verminderen, moeten alle medicijnen worden ingenomen zoals voorgeschreven. Als de medicijnen na de transplantatie niet worden ingenomen, of dat nu een week of tien jaar later is, zal het lichaam het hart afstoten.
Als matige of ernstige acute afstoting optreedt, wordt uw kind opgenomen in het ziekenhuis. De behandeling bestaat uit intraveneuze (IV) steroïden (Prednison). Er worden regelmatig biopsieën/echocardiografieën gemaakt totdat de afstoting is verdwenen. Als de steroïden de afstoting niet effectief behandelen, kunnen andere, krachtigere medicijnen worden gegeven. Afstoting is zeer ernstig en MOET zo snel mogelijk worden behandeld.
Chronische vasculaire afstoting
Chronische vasculaire afstoting verschilt van de acute vorm doordat hierbij de kransslagaders (bloedvaten van het hart) betrokken zijn. U hoort wel eens dat chronische afstoting “versnelde graft atherosclerose” wordt genoemd. Een eenvoudige verklaring is dat de kransslagaders vernauwen door een opeenhoping van cholesterol, bloedplaatjes en bloedklonters. De vernauwde slagaders zorgen ervoor dat er minder zuurstof naar het hart kan worden toegevoerd, waardoor de kans op een hartaanval toeneemt. Symptomen kunnen zijn zwelling en kortademigheid bij activiteit, en een geleidelijke afname van de inspanningstolerantie kan worden opgemerkt.
Helaas zal de transplantatiepatiënt niet het meest voorkomende symptoom van een hartaanval ervaren – angina of pijn. Het ontbreken van pijn maakt het noodzakelijk om routinematig te controleren op de aanwezigheid van chronische vasculaire afstoting.
Chronische vasculaire afstoting kan worden opgespoord met behulp van een angiogram. Chronische vasculaire afstoting treedt meestal niet op vóór zes maanden na de transplantatie en komt vaker voor na twee tot drie jaar.
Om het risico van chronische vasculaire afstoting te verminderen, is het belangrijk een vetarm, cholesterolarm dieet te volgen. Het volgen van dit dieet kan het cholesterol- en triglyceridengehalte in de bloedbaan verlagen, waardoor er minder cholesterol in de kransslagaders kan neerslaan. Persantine of aspirine, beide milde bloedverdunners, worden ook voorgeschreven om het bloed soepel door de kransslagaders te laten stromen.
Hartbiopsie
Een hartbiopsie zal aanvankelijk om de twee weken worden gedaan gedurende de eerste twaalf weken, maandelijks gedurende de volgende drie maanden op negen maanden en een jaar na de transplantatie om te controleren op afstoting. De procedure wordt poliklinisch uitgevoerd en duurt ongeveer een uur.
Uw kind wordt naar het hartkatheterisatielab gebracht en krijgt algehele anesthesie. Een katheter, of buisje, wordt via een grote ader in de hals of lies in de rechterhartkamer gebracht. Via dit slangetje wordt een draad met een knijper aan het uiteinde in het hart gebracht, waar hij zes tot acht stukjes hartspier weghaalt, elk niet groter dan een speldenpunt. Het verwijderen van deze stukjes zal het hart niet beschadigen. Af en toe zal het hart tijdens deze procedure wat onregelmatige slagen vertonen, maar dit gaat meestal over nadat de hartspier niet langer door de pincher wordt geïrriteerd. Nadat de biopsiemonsters zijn genomen, wordt de katheter verwijderd, wordt gedurende 20 minuten druk uitgeoefend op de plaats van de biopsie om eventuele bloedingen te stelpen en wordt een pleister aangebracht op de inbrengplaats. De biopsiemonsters worden naar een patholoog gestuurd die ze onder een microscoop onderzoekt en bepaalt of het getransplanteerde hart afstotingsverschijnselen vertoont.
De hart- of endomyocardiale biopsie (EMB) wordt erkend als de meest effectieve maatregel voor het diagnosticeren van afstoting bij de harttransplantatiepatiënt, alsook voor het post-behandelingsmanagement van afstoting.
De ontwikkeling van de techniek voor EMB om afstoting te controleren heeft bijgedragen tot het huidige succes van harttransplantatie. De evaluatie van afstoting door EMB is essentieel voor klinisch beheer. EMB’s worden routinematig uitgevoerd met regelmatige tussenpozen tijdens de vroege postoperatieve periode, wanneer acute afstoting het vaakst wordt gezien, en daarna met minder frequente maar regelmatige tussenpozen.
Heart Biopsy Grading Scale
Grade O (Geen Acute Afstoting)
Grade 0 wordt gebruikt wanneer er geen bewijs is van acute afstoting of celbeschadiging op de biopsie specimens. Wijziging van de medicatie is niet nodig.
Graad 1R (focale, milde acute afstoting)
Graad 1R staat voor een sterkere reactie van het immuunsysteem zonder celbeschadiging. Een of meer stukjes van het biopsieweefsel kunnen betrokken zijn. Verandering van medicatie is niet nodig.
Graad 2R (Matige Acute Afstoting)
Graad 2 een nog grotere reactie van het immuunsysteem met mogelijke celbeschadiging. Een of meer stukjes biopsieweefsel kunnen betrokken zijn. Deze afstoting wordt behandeld met een ziekenhuisopname van ten minste drie dagen en intraveneuze steroïden.
Graad 3R (Diffuse, Borderline Severe Acute Rejection)
Graad 3R staat voor een grotere reactie van het immuunsysteem en een ontstekingsproces in meerdere stukjes biopsieweefsel. Er is celschade aanwezig. Zwelling, bloeding, en vasculitis kunnen ook aanwezig zijn. Ook hier zal ziekenhuisopname met IV toediening van steroïden worden gebruikt. Andere middelen tegen afstoting worden gebruikt als de afstoting resistent is tegen de steroïden.
Als matige of ernstige afstoting wordt vastgesteld, wordt deze behandeld met intraveneuze steroïdentherapie, waarbij Solumedrol wordt gebruikt, en vervolgens orale steroïden om de dosering efficiënt te verlagen.
Als een afstoting van graad 2 of 3 wordt ontdekt, moet uw kind over 2 weken opnieuw een biopsie ondergaan zodat we kunnen vaststellen dat de afstoting is verdwenen. De meeste kinderen krijgen een verminderde dosering prednison die kort voor de volgende biopsie wordt gestopt.
