In de klinische praktijk komen we zo vaak een paar aandoeningen tegen dat we er misschien niet eens twee keer over nadenken als we de oogverschijnselen ervan zien: systemische hypertensie en dyslipidemie.
Het is algemeen bekend dat hypertensie (HTN) en dyslipidemie kunnen leiden tot veel verschillende morbiditeiten, waaronder myocardinfarct, beroerte en schade aan verschillende systemische organen (met name de nieren). Beide aandoeningen belasten het cardiovasculaire systeem, wat vasculaire veranderingen kan veroorzaken die we vaak zien in de oogzorg. (Bedenk dat andere aandoeningen, met name diabetes mellitus, soortgelijke retinale veranderingen kunnen veroorzaken en als differentieel moeten worden beschouwd.)
Gelukkig kunnen we vaak “waarschuwingssignalen” in en rond de ogen waarnemen.
Effecten op het cardiovasculaire systeem
Om het effect van HTN en dyslipidemie op de ogen te begrijpen, moeten we begrijpen hoe deze aandoeningen de traditionele bloedstroom door het cardiovasculaire systeem beïnvloeden. Hypertensie veroorzaakt dat het bloed met een grotere druk door de vaten wordt geperst, terwijl dyslipidemie de viscositeit van het bloed doet toenemen.
– Hypertensie. Hoge bloeddruk, of hypertensie, is een veel voorkomende aandoening waaraan naar schatting 31,9% van de Amerikanen boven de 20 jaar lijdt, volgens de Centers for Disease Control and Prevention (CDC).1
De bloeddruk kan worden gemeten met een geautomatiseerd apparaat of met een traditionele sfygmomanometer en stethoscoop. De American Heart Association beveelt aan dat bij alle patiënten ouder dan 20 jaar bij elk routineonderzoek en om de twee jaar de bloeddruk wordt gemeten, ongeacht een eerdere diagnose van hypertensie.2 Twee of meer metingen van hoge bloeddruk wijzen op een diagnose van HTN.3
De uitzondering is wanneer er sprake is van maligne hypertensie (hypertensieve noodtoestand), wat als een medische noodtoestand wordt beschouwd en zich voordoet wanneer de systolische meting hoger is dan 180 mm Hg en/of het diastolische getal hoger is dan 110 mm Hg.4
HTN is een belangrijke factor bij hart- en vaatziekten omdat het hart en de vasculatuur extra worden belast. Het wordt ook in verband gebracht met myocardinfarcten (MI) en cerebrovasculaire accidenten (CVA), of beroertes. Verder kan de door HTN veroorzaakte druk op de verschillende organen leiden tot aanzienlijke schade en zelfs tot falen. Nierfalen is een ernstig gevolg van hoge bloeddruk – vooral in de hypertensieve noodfase.
– Hyperlipidemie. De CDC schat dat 27,9% van de Amerikanen een hoog cholesterolgehalte heeft, of hyperlipidemie.1 Bij hyperlipidemie zijn er meestal geen symptomen die door de patiënt worden opgemerkt.
Cholesterol wordt gemeten door routine-analyse in het nuchtere bloedlaboratorium. De twee meest zorgwekkende maatstaven voor hyperlipidemie zijn lipoproteïne met lage dichtheid (LDL) en triglyceriden.
Lage-densiteit-lipoproteïne wordt beschouwd als de “slechte” vorm van cholesterol (in tegenstelling tot de “goede” hoge-densiteit-lipoproteïne) en leidt tot atherosclerose, of verdikking van de slagaderwanden. Dit gebeurt wanneer het LDL in de slagaderwanden sijpelt via beschadigde knooppunten van de endotheelcellen die de slagaderwand bekleden. De resterende verdikking vernauwt het kanaal en vermindert de bloedstroom door het vat, wat tot een infarct kan leiden.
Een verhoogd triglyceridengehalte kan ook de viscositeit van het bloed verhogen. Daarom worden triglyceriden vaak opgenomen in het lipidenpanel voor bloedonderzoek en is een waarde van 150mg/dL of minder normaal.
Hypertensie en het oog
We weten dat hypertensieve veranderingen het netvlies kunnen aantasten, maar laten we eerst bespreken wat de invloed ervan is op het vaatvlies.
Omdat het vaatvlies van het vaatvlies niet dezelfde autoregulatie heeft als de vaten van het netvlies, kan de verhoging van de bloeddruk ischemie veroorzaken. Dit komt doordat de arteriolen in het vaatvlies vernauwen, wat leidt tot beschadiging van de choriocapillaris en het retinaal pigment epitheel (RPE), die verschijnen als witte gebieden op het netvlies (meestal in de achterste pool). Dit veroorzaakt het vrijkomen van exsudaten in de subretinale ruimte, wat leidt tot RPE-loslating. In deze situaties toont fluoresceïne gebieden van non-perfusie. In gevallen van chronische hypertensieve beschadiging kunnen de vlekken van Elschnig verschijnen als RPE-hypertrofie met omliggende atrofie.6
Op het netvlies begint HTN met een gegeneraliseerde vernauwing van de retinale arteriolen door vasoconstrictie. Als de bloeddruk hoog blijft, vertonen de retinale arteriolen een verhoogde lichtreflex die eruitziet als zilveren of koperen bedrading.
Na verloop van tijd verandert het raakvlak tussen arteriole en venule, waarbij de arteriole op de venule botst en op dat punt compressie veroorzaakt, hetgeen leidt tot wat vaak wordt genoemd arterioveneuze (A/V) nicking.
Als de hypertensieve druk op de vasculatuur aanhoudt, kan er uiteindelijk een verlies van autoregulatie optreden, resulterend in beschadiging van de arteriole endotheelcellen en het lekken van plasma en bloedinhoud uit de vaten – inclusief exsudaten. Dit is het punt waarop vlamvormige bloedingen en ischemie worden waargenomen op de funduscopie. Uiteindelijk kan beschadiging van de oogzenuw en de netvlieszenuwvezellaag optreden. (Dit kan gebeuren bij een acute verhoging van de bloeddruk, zoals bij maligne hypertensie, of bij aanhoudende chronische HTN.6)
In de maligne hypertensieve toestand kunnen zenuwoedeem en maculaire exsudaten in een stellate patroon aanwezig zijn.
Om het niveau van verandering in het netvlies ten gevolge van HTN te helpen onderscheiden, gebruiken we het Keith-Wagener-Barker classificatiesysteem voor HTN-retinopathie.6 De zorg bij retinale veranderingen ten gevolge van hypertensie is dat de belasting kan leiden tot vaatbeschadiging. Dit is waarneembaar bij een hangende veneuze occlusie, waar te zien is dat de arteriole/veneuze interface de stroom van het veneuze bloed belemmert, wat resulteert in een scheuring van het vat en, afhankelijk van de locatie, kan resulteren in een tak- of centrale veneuze occlusie.
Het probleem bij deze occlusies is de mogelijkheid van een ischemische gebeurtenis, waarbij vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) vrijkomt. Indien onbehandeld, kan VEGF neovascularisatie in de hand werken, die andere gezichtsbedreigende aandoeningen kan veroorzaken, zoals maculair oedeem, neovasculair glaucoom en fibrose die kan leiden tot netvliesloslating. Wanneer patiënten zich met retinopathie presenteren, moet u hen doorverwijzen naar hun eerstelijnszorgverleners, omdat ze een risico kunnen lopen op cardiovasculaire aandoeningen.
Hypertensieve patiënten vertonen vaak geen visuele of oculaire symptomen. Sommige patiënten komen echter wel bij oogzorgverleners met vage klachten van hoofdpijn, duizeligheid, licht gevoel in het hoofd, vermoeidheid, intermitterende visusveranderingen of wazig zien.
Systemisch kan er ook een indicatie zijn van bloed in de urine, dyspneu en pijn op de borst. Hoewel het vaker wordt gemeld door degenen die antistollingsmedicijnen gebruiken, presenteren sommige patiënten zich met subconjunctivale bloedingen.8 Als zorgverleners moeten we waakzaam zijn om te begrijpen dat de oculaire tekenen en visuele symptomen kunnen worden veroorzaakt door systemische aandoeningen.
Dit is belangrijk wanneer we kijken naar de morbiditeit en mortaliteit van HTN. Bijvoorbeeld, de drie-jaars overlevingskans voor patiënten met graad 1 hypertensieve retinopathie is 70%, maar daalt tot slechts 6% in die met graad 4.9
Ook, in een 13-jarig onderzoek, was de kans op CVA bij patiënten die een stadium van hypertensieve retinopathie hadden meer dan verdubbeld in die met matige tot ernstige retinopathie. Deze opmerkelijke risicotoename correleert direct met hogere morbiditeitsniveaus, en illustreert het grote belang van het identificeren van de verschillende niveaus van retinopathie om het risiconiveau van de patiënt beter in te schatten.10
Naast de zichtbare veranderingen die clinici kunnen waarnemen, zijn er ook veranderingen die op histologisch niveau worden waargenomen. Recent onderzoek toont aan dat amyloïde bèta-afzettingen bijdragen aan de ontwikkeling van maculadegeneratie. Dit is belangrijk omdat een verhoogd cholesterolgehalte (in diermodellen) in verband is gebracht met een grotere hoeveelheid amyloïd bèta die door netvliespigmentepitheelcellen wordt geproduceerd.11 Bij ratten die genetisch gemanipuleerd hypercholesterol kregen, vonden onderzoekers een afname van netvliesganglioncellen samen met ischemie, subretinale accumulatie van geactiveerde macrofagen, laaggradige ontsteking en maculair oedeem.12
Dyslipidemie en het oog
Dyslipidemie veroorzaakt ook nadelige veranderingen aan het oog. Cholesterol embolen kunnen vrijkomen van plaques in de interne halsslagader en zich verplaatsen naar de retinale arteriolen. Deze embolen, Hollenhorst-plaques genoemd, kunnen gepaard gaan met voorbijgaand verlies van gezichtsvermogen, of amarousis fugax. Deze plaques zijn een belangrijke bevinding omdat zij in verband worden gebracht met een grotere kans op morbiditeit en mortaliteit, waaronder voorbijgaande ischemische aanvallen.9,13
Naast het vrijkomen van plaques uit de interne carotis kan er ook vetophoping in het bloedvat optreden, waardoor een gedeeltelijke afsluiting ontstaat die kan leiden tot retinale veranderingen die klinisch kunnen worden waargenomen. Deze aandoening wordt hypoperfusie retinopathie (of oculair ischemisch syndroom) secundair aan carotis occlusieve ziekte genoemd, en kan gepaard gaan met dot-and-blot bloedingen in het midden-perifere netvlies samen met de mogelijkheid van neovascularisatie binnen het oog.
Behandeling
Typisch omvat de behandeling voor hypertensieve retinopathie een goed beheer van de onderliggende aandoening. Verwijzing naar de huisarts is dus gerechtvaardigd wanneer retinopathie aanwezig is.
Oefening is al lang een middel om de cardiovasculaire gezondheid te verbeteren en de bloeddruk te verlagen. Het verlagen van hypertensie kan ook worden gedaan met verschillende systemische bloeddrukmedicijnen, waaronder calciumkanaalblokkers, diuretica, angiotensinereceptorblokkers, angiotensineconverterend-enzym (ACE) remmers, anti-andrenergica (zoals bètablokkers en alfa-agonisten), vasoconstrictoren en renineremmers.
Farmaceutische bedrijven hebben ook medicijnen ontwikkeld die klassen combineren in een enkel geneesmiddel, zoals Lotensin HCT (benazepril en hydrochloorthiazide , Novartis). Zoals bij elk geneesmiddel zijn er voordelen en risico’s (die buiten het bestek van dit artikel vallen) – maar wees voorzichtig met het gebruik van topische bètablokkers als de patiënt ze al systemisch gebruikt (of een ander geneesmiddel tegen bloeddruk gebruikt).
Wees ook voorzichtig met het toedienen van 10% fenylefrine bij patiënten met hart- en vaatziekten of een verhoogde bloeddruk, omdat fenylefrine de bloeddruk kan verhogen.14 Wanneer de bloeddruk weer tot een “normaal” niveau daalt, kan de retinopathie binnen zes tot 12 maanden weer verdwijnen.9
Als een patiënt zich presenteert met kwaadaardige hypertensie met gelijktijdige retinopathie, kan intravitreale bevacizumab (Avastin, Genetech/Roche) samen met bloeddrukbehandeling helpen om de retinopathie te verminderen, vooral als er sprake is van maculair oedeem.15
Voor dyslipidemie bestaat de behandelingskuur ook uit het behandelen van het onderliggende systemische probleem. Dit wordt gewoonlijk gedaan door het dieet van de patiënt aan te passen om de cholesterolinname te verminderen, samen met lichaamsbeweging en veranderingen in de levensstijl, zoals stoppen met roken.16 Als dit niet in staat is om de aandoening volledig onder controle te krijgen, wordt vaak medicatie voorgeschreven, meestal statinegeneesmiddelen. Er zijn ook andere soorten geneesmiddelen, zoals galzuurharsen, fibraten, geneesmiddelen op basis van niacine en ook nieuwere middelen die de opname van cholesterol in de darmen verminderen. Net als hypertensiemedicijnen zijn sommige geneesmiddelen combinatiemedicijnen van de verschillende klassen.
Onlangs hebben de American Heart Association en het American College of Cardiology gezamenlijk bijgewerkte richtlijnen uitgebracht om artsen te helpen hun patiënten met overgewicht en obesitas en die met een risico op CVD beter te behandelen. Omdat er een onbetwistbaar verband bestaat tussen obesitas en hartziekten, hebben de organisaties bepaald dat obesitas, net als CVD, moet worden behandeld als een ziekte en moet worden beheerd door de patiënt op te voeden om minder calorieën te consumeren dan het lichaam nodig heeft, meer te bewegen en ongezond gedrag te veranderen.
De nieuwe richtlijnen bepaalden ook dat meer patiënten baat kunnen hebben bij het gebruik van statines. Voorheen moesten statines worden overwogen als het risico van de patiënt op een ischemische gebeurtenis 20% over 10 jaar was. De richtlijnen bepalen nu dat als die risicofactor wordt verlaagd tot 7,5% over 10 jaar, en ook vrouwen boven de 60 die roken en Afro-Amerikaanse mannen boven de 50 met HTN worden opgenomen, de niveaus van hart- en vaatziekten in Amerika sterk zouden dalen.17-19
Met de hoge prevalentie van hypertensie en dyslipidemie in de algemene bevolking, moeten we ijverig zijn in de beoordeling van niet alleen de vage klachten die met deze aandoeningen gepaard gaan, maar ook de tekenen die ermee gepaard kunnen gaan. Omdat deze systemische aandoeningen aanzienlijke schade kunnen toebrengen aan niet alleen de ogen, maar ook aan de nieren, de hersenen en het hart, moeten we ons bewust zijn van het belang van een goede doorverwijzing en controle.
Na het diagnosticeren van oculaire veranderingen – en met een gezamenlijke inspanning van de primaire zorgverlener van de patiënt, collega-oogzorgverleners en de patiënt – kunnen we hopelijk niet alleen de mogelijke oculaire problemen voorkomen, maar ook de mogelijkheid dat andere organen onherstelbaar worden aangetast.
Dr. Suhr praktiseert in de polikliniek van het Department of Veterans Affairs in New Port Richey, Fla.
1. Nationaal Centrum voor Gezondheidsstatistieken. Gezondheid, Verenigde Staten, 2012: With Special Feature on Emergency Care. Hyattsville, MD; 2013: 205-6.
2. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation. 2005 Feb 8;111(5):697-716.
3. Aanbevolen screenings/risicofactoren (Quick reference chart). Website van de American Heart Association. Juni 2011. Beschikbaar op: www.heart.org/screenings. Geraadpleegd op 12 februari 2014.
4. Inzicht in bloeddrukmetingen. Website van de American Heart Association. April 4, 2012. Beschikbaar op: www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HighBloodPressure/AboutHighBloodPressure/Understanding-Blood-Pressure-Readings_UCM_301764_Article.jsp. Geraadpleegd op 12 januari 2014.
5. National Cholesterol Education Program (NCEP) Panel van deskundigen inzake detectie, evaluatie en behandeling van hoge bloedcholesterol bij volwassenen (Adult Treatment Panel III). Derde rapport van het National Cholesterol Education Program (NCEP) Panel van deskundigen inzake detectie, evaluatie en behandeling van hoge bloedcholesterol bij volwassenen (Adult Treatment Panel III) eindrapport. Circulation. 2002 Dec 17;106(25):3143-421.
6. Henderson AD, Bruce BB, Newman NJ, Biousse V. Hypertension-related eye abnormalities and the risk of stroke. Rev Neurol Dis. 2011;8(1-2):1-9.
7. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: hun verloop en prognose. Am J Med Sci. 1939 Mar;197(3):332-43.
8. Skorin L. Subconjunctival haemorrhages: Ze zijn niet allemaal goedaardig. Optom Today. 2006 Jan 27:32-34.
9. Wong T, McIntosh R. Hypertensieve retinopathie tekenen als risico-indicatoren van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Br Med Bull. 2005 Sep 7;73-74:57-70.
10. Ong YT, Wong TY, Klein R, et al. Hypertensieve retinopathie en risico van beroerte. Hypertensie. 2013 Oct;62(4):706-11.
11. Wang J, Ohno-Matsui K, Morita I. Cholesterol enhances amyloid β deposition in mouse retina by modulating the activities of Aβ-regulating enzymen in retinal pigment epithelial cells. Biochem Biophys Res Commun. 2012 Aug 10;424(4):704-9.
12. Kengkoom K, Klinkhamhom A, Sirimontaporn A, et al. Effects on high cholesterol-fed to liver, retina, hippocampus, and Harderian gland in Goto-Kakizaki rat. Int J Clin Exp Pathol. 2013;6(4):639-49.
13. Savino PJ. Retinal Cholesterol Emboli and Retinal Stroke. In: Bernstein EF, ed. Amaurosis Fugax. New York, NY: Springer; 1988:90-2.
14. Bhatia J, Varghese M, Bhatia A. Effect van 10% fenylefrine oogdruppels op de systemische bloeddruk bij normotensieve & hypertensieve patiënt. Oman Med J. 2009 Jan;24(1):30-2.
15. Salman AG. Intravitreale bevacizumab bij persisterende retinopathie secundair aan maligne hypertensie. Saudi J Ophthalmol. 2013 Jan;27(1):25-9.
16. Volksgezondheidsdienst, Nationale Instituten van Gezondheid. ATP III Guidelines At-A-Glance Quick Desk Reference: NIH-publicatie nr. 01-3305. 2001 May. Beschikbaar op: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atglance.htm. Geraadpleegd op 12 januari 2014.
17. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06030-0.
18. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06029-4.
19. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06028-2.
