How I Do It: Saphenous Nerve Block

De nervus saphenus kan ongrijpbaar zijn, en de veelheid aan benaderingen om hem te blokkeren maakt het alleen maar ingewikkelder om zijn verloop te begrijpen en te beheersen. De zenuw kan in principe overal worden geblokkeerd vanaf de neuraxis en de plexus lumbaris tot waar hij distaal verloopt aan de malleolus medialis. In geval van twijfel bij een multiple-choice test, is “all of the above” waarschijnlijk juist. Het suprainguinale fascia iliaca blok verdooft de nervus saphenus: waar. Plaatselijk verdovingsmiddel toegediend in de distale femorale driehoek blokkeert de nervus saphenus: waar. Het adductorkanaal (AC) blok verdooft de nervus saphenus: waar. Een mediaal ringblok in de supracondylar regio blokkeert de nervus saphenus: waar. Echter, studies die het AC blok beschrijven, een van de meest voorkomende benaderingen van de n. saphenus blokkade, zijn vaak inconsistent en gebruiken soms onjuiste terminologie. Daarom is het verstandig om te beginnen met een overzicht van de basisanatomie.

De nervus saphenus kan ongrijpbaar zijn.

Anatomie van de nervus saphenus

De n. saphenus (zenuwwortels L3-L4) is de grootste cutane tak van de n. femoralis en ontspringt uit de posterieure tak (Figuur 1). De zenuw loopt lateraal van de oppervlakkige femorale slagader (SFA) in het AC, ook bekend als Hunter’s kanaal of het subssartoriale kanaal. De zenuw ligt aanvankelijk lateraal van de arterie, kruist dan de SFA anterieur en loopt mediaal met de SFA tot zij uit de AC komt met de sapheneuze tak van de descenderende geniculaire arterie (SDGA). Die kleine arteriële tak kan nuttig zijn om de zenuw distaal in het bovenbeen te identificeren. Nadat de zenuw de fascia lata tussen de musculus gracilis en de musculus sartorius doorboort, splitst zij zich in de infrapatellaire en de distale saphena tak. De infrapatellaire tak innerveert het voorste inferieure kapsel van de knie en de huid onder de patella. De distale tak loopt lateraal naar de grote ader in het onderbeen, waardoor de huid van het onderbeen mediaal wordt geïnnerveerd en een
vertakking naar de mediale enkel wordt gezonden.

Anatomie van het adductorkanaal

John Hunter beschreef het AC in de 18e eeuw; het wordt typisch gedefinieerd door de omringende structuren. Het kanaal wordt lateraal begrensd door de fascia van de vastus medialis, posteromediaal door de fascia van de adductor longus en magnus, en anterior door de musculus sartorius (figuur 2). De ware AC begint bij de distale femorale driehoek en eindigt bij de adductor hiatus. Het begin wordt afgebakend door het snijpunt van de mediale grens van de adductor longus met de mediale grens van de sartorius. Het vastoadductor (of vasoadductor) membraan vormt een dak voor een deel van de aponeurotische tunnel; dit overdekte deel wordt soms aangeduid als de “AC proper” (Figuur 3).

De onderdelen van de AC (Figuur 4) variëren anatomisch, wat resulteert in soms tegenstrijdige studies en bronnen. De n. saphenus is consequent gelokaliseerd in de AC en draagt bij aan de plexus patellaris en de plexus subsartorialis. Hoewel de n. cutaneus medialis femoralis bij 61% van de kadavers in het kanaal wordt aangetroffen, wordt in andere beschrijvingen opgemerkt dat deze zich niet in de AC bevindt. De anterieure cutane tak van de n. obturatoricus is inconsistent in zijn lokalisatie binnen de AC (21%), evenals de superieure mediale geniculaire zenuw. De geniculaire tak van de posterieure divisie van de n. obturatoricus is meer waarschijnlijk gelokaliseerd in de distale AC, Het is belangrijk op te merken dat zenuwen gelegen in het AC niet noodzakelijk gelijk zijn aan zenuwen geblokkeerd door een ACB.

Geschiedenis van het Saphenous Nerve Block

Historisch werden saphenous zenuwblokkeringen uitgevoerd als cutane veldblokkeringen met een boven-de-knie femorale paracondylaire benadering of onder de knie met de grote saphenous vene als oriëntatiepunt. In 1993 toonden van der Wal et al een meer proximale methode aan voor het blokkeren van de n. saphenus met behulp van een landmark-gebaseerde, loss-of-resistance, transsartoriale benadering.

De auteurs vergeleken de drie benaderingen voor het blokkeren van de n. saphenus en vonden dat de proximale transsartoriale benadering 80% succesvol was, terwijl de meer distale benaderingen minder succesvol waren (65% voor paracondylair en 40% voor landmark van de ader van saphenus).

In een kadaverstudie identificeerden Horn en collega’s de nervus saphenus op het moment dat deze het adductorkanaal verliet en toonden zij het consistente verloop ervan aan met de saphenaustak van de SDGA. Manickam et al beschreven vervolgens echogeleide voor een n. saphenusblok meer proximaal in het adductorkanaal in een kleine beschrijvende studie van patiënten die voet- en enkelchirurgie ondergingen.

In 2011 werd een studie gepubliceerd van continue AC-blokken voor adjuvante postoperatieve analgesie bij acht patiënten die een totale knieartroscopie ondergingen, waaruit bleek dat het nieuwe blok de kracht van de quadricepsspieren behield en de mobilisatie verbeterde. Een studie van Marian en collega’s toonde aan dat een AC-blokkade onder echogeleide waarbij de nervus saphenus lateraal van de SFA werd benaderd, succesvoller was dan de distale transsartoriale blokkade van de nervus saphenus waarbij de SDGA als oriëntatiepunt werd gebruikt.

Een 22-persoons vrijwilligersstudie van Wong et al hielp om de AC en zijn relatie tot oppervlakte-anatomie beter te definiëren bij gezonde vrijwilligers. De auteurs toonden aan dat het middelpunt tussen de anterieure superieure iliacale wervelkolom en de patella proximaal van het begin van de AC ligt en meer consistent de locatie is van de distale femorale driehoek. Deze bevinding suggereert dat veel van de studies die AC-blokken midden op het bovenbeen uitvoeren en zich richten op het anterolaterale deel van de SFA, eigenlijk geen AC-blokken uitvoeren maar eerder distale femorale driehoeksblokken.

Een recentere kadaverstudie hielp distale femorale driehoeksblokken te onderscheiden van proximale AC-blokken en de inhoud te definiëren die AC’s blokkeren. Met behulp van een 10 ml kleurstofinjectie in een proximale AC blokkade, vonden de auteurs verspreiding naar de nervus saphenus evenals de posteromediale tak van de nervus vastus medialis (NVM). Bovendien werden de superieure mediale geniculaire zenuwtak van de NVM en de geniculaire tak van de nervus obturatorus gekleurd met dit kleine volume geïnjecteerd in de AC (figuur 5). Dit is belangrijk omdat, hoewel niet in de AC zelf, de posteromediale tak van de NVM het mediale kniekapsel innerveert. De auteurs concludeerden dat zowel het distale femorale driehoeksblok als het proximale AC significante analgesie kan bieden aan het kniegewricht door blokkade van de n. saphenus, posteromediale tak van de NVM, superieure mediale geniculaire zenuw en geniculaire tak van de n. obturator, maar het distale AC-blok werd geassocieerd met grotere motorische sparing van andere NVM-takken.

De zoektocht naar het perfecte motor-sparende analgetische blok voor patiënten die een totale knieartroscopie ondergaan en die een risico lopen om te vallen met of zonder een perifeer zenuwblok, heeft geleid tot veel studies waarin verschillende benaderingen met elkaar werden vergeleken. In een meta-analyse werd aangetoond dat het AC-blok niet inferieur was aan een dijzenuwblok voor de resultaten van pijnscores en opioïdgebruik met gespaarde motorische functie. Zoals opgemerkt, kan worden betwist of de in de studies opgenomen blokken een echt AC-blok of een distaal femoraal driehoeksblok waren. Niettemin bieden beide blokkades motorische sparende voordelen ten opzichte van een femoraal zenuwblok met analgesie voor sommige (van de vele) zenuwen die het kniegewricht innerveren.

Indicaties

Figuur 6 geeft een overzicht van chirurgische indicaties voor een AC-blok. Voor een ingreep aan de knie is een distaal femoraal driehoeksblok of proximaal AC-blok waarschijnlijk gunstig, secundair aan de blokkade van de posterieure tak van NVM. Voor ingrepen onder de knie kan een meer distaal AC-blok de aanzienlijke motorische zwakte minimaliseren die gepaard kan gaan met blokkade van de proximale motorische takken van de NVM.

benodigdheden

• hoogfrequente lineaire ultrageluidsonde
• 80 mm 22-gauge naald
• 10-15 mL lokaal verdovingsmiddel naar keuze

Positionering/Techniek/Aanpak

Soms is de zenuw niet zichtbaar of kan verward worden met de postermediale tak van de NVM. De naald benadert de zenuw van lateraal naar mediaal, hetzij in het fasciale vlak tussen de m. sartorius en de m. vastus medialis, hetzij door de m. sartorius te doorkruisen (figuur 9). De injectie moet niet alleen subsartorieel zijn, maar ook in het aponeurotische vlak dat de zenuw en het bloedvat omgeeft. Indien plaatselijk verdovingsmiddel in de AC zelf wordt geïnjecteerd, moet het zich omtreksgewijs rond de slagader en zenuw verspreiden in tegenstelling tot een meer horizontale lineaire verdeling onder de sartoriusspier.Plaats de patiënt op de rug met het been lichtjes extern geroteerd. Plaats de hoogfrequente ultrageluidtransducer over de anteromediale dij, meestal beginnend in het midden van de dij (figuur 7). Beweeg de sonde axiaal om de oppervlakkige femorale slagader te vinden, die zich onder de bootvormige sartoriusspier moet bevinden. Beweeg de sonde caudaal om de vastus medialis, adductor longus en adductor magnus te identificeren (figuur 8). De AC wordt gedefinieerd waar de mediale grens van de vastus medialis de mediale grens van de adductor longus snijdt. De nervus saphenus moet op deze plaats hyperechoïsch zijn en lateraal van de SFA liggen.

Een meer distale benadering kan worden gebruikt wanneer het sensorische blok onder de knie moet liggen. Bepaal de ware AC en volg de SDGA distaal. De zenuw moet zich in de nabijheid bevinden, hoewel hij misschien niet zichtbaar is. Breng de naald in laterale tot mediale richting in en injecteer 5-10 ml lokaal anestheticum om de nervus saphenus te blokkeren.

Klinische parels

• Bij de keuze van de plaats van de blokkade moet goed worden nagedacht over de prioriteiten van de patiënt, zoals het optimaliseren van de analgesie of het vermijden van motorische blokkade.
• Bedenk dat een goede keuze voor een ingreep aan de knie een distaal femoraal driehoeksblok of proximaal AC-blok is, samen met andere aanvullende blokken (obturator, ischiadicus, interspace tussen de popliteale slagader en kapsel van de posterieure knie, intermediaire femorale cutane zenuw, laterale femorale cutane zenuw) voor een meer volledige dekking van de knie.
• Lage volumes lokaal anestheticum (10-15 ml) zijn voldoende voor een succesvol blok, hoewel ideale dosisstudies nog steeds nodig zijn.
• Grote volumes lokaal anestheticum kunnen een grotere spreiding veroorzaken met de mogelijkheid van een groter motorisch blok of een uitgebreider sensorisch blok.
• Incrementele dosering en frequente aspiratie zijn altijd verstandig bij het uitvoeren van een AC-blok omdat de doelzenuw zich dicht bij de oppervlakkige femorale slagader en ader bevindt.

Tags: nervus saphenus, adductorkanaalblok, Hoe ik het doe