- Abstract
- 1. Inleiding
- 2. Materialen en methoden
- 3. Resultaten
- 3.1. Interne urinesfincter (Lissosphincter, gladde spiervezels)
- 3.2. External Urinary Sphincter (Rhabdosphincter, Striated Slow-Twitch Muscle Fibres)
- 3.3. Levator Ani en Puboperinealis Spieren (Sphincter Support, Striated Fast-Twitch Muscle Fibres)
- 3.6. Postprostatectomie Urine-incontinentie bij mannen
- 3.7. Diagnose van postprostatectomie-incontinentie
- 3.8. Operatieve techniek van AdVance/AdVance XP Sling-implantatie (afbeelding 9)
- 3.9. Postoperatieve MRI-beelden
- 3.10. Perineale echografie bij postprostatectomie-incontinentie en na plaatsing van een sling
- 3.11. Urethral Bulb Function Relevant to Urinary Continence
- 4. Discussie
- 5. Hypothese
- 6. Conclusie
- Belangenverstrengeling
Abstract
De proximale bulbus urethralis is bij mannen vergroot, omgeeft de bulbus urethra, en strekt zich dorsaal uit naar het perineum. Tijdens de geslachtsgemeenschap vindt engorgement plaats door een verhoogde bloedstroom door het corpus spongiosum. Antegrade ejaculatie wordt vergemakkelijkt door het samentrekken van de bulbospongiosus-spieren tijdens de climax. Micturitie tijdens seksuele stimulatie wordt functioneel geremd. Ondersteuning van de bulb kan indirect continentie bevorderen bij een bepaalde subgroep van patiënten met postprostatectomie-incontinentie. Tijdens lichamelijke inspanning met verhoogde abdominale druk treedt reflexmatig samentrekking van de bekkenbodemspieren en de bulbospongiosusspieren op om de sfincterfunctie te ondersteunen en urine-incontinentie te beperken. Operaties aan de prostaat kunnen de functie van de kringspier verzwakken. Er wordt verondersteld dat de distale urinaire sfincter indirect kan worden ondersteund door een hangmat onder de bulbus urethralis te plaatsen. Tijdens momenten van fysieke stress helpt het “kussen” van bloed in het ondersteunde corpus spongiosum om de coaptatiezone binnen de sfincterische (membraneuze) urethra te vergroten. Dit kan leiden tot urinaire continentie bij patiënten die behandeld worden met een transobturator repositie sling bij patiënten met postprostatectomie-incontinentie. In dit artikel wordt de mogelijke rol van de urethrale bol in de urinecontinentie bij mannen beschreven, inclusief de functie ervan na retroluminale slingplaatsing (AdVance, AdVance XP® Male Sling System, Minnetonka, VS).
1. Inleiding
Postprostatectomie urine-incontinentie is anno 2015 nog steeds een groot probleem. Van de patiënten die lijden aan postprostatectomie urine-incontinentie (PPI) heeft ruwweg tweederde milde tot matige en eenderde ernstige urine-incontinentie . Wereldwijd lijden ongeveer 200 miljoen mensen aan urine-incontinentie door alle oorzaken. De incidentie van urine-incontinentie na prostaatchirurgie (transurethrale resectie, eenvoudige open prostatectomie en radicale prostatectomie) varieert van 1 tot 5% . Prostaatoperaties kunnen leiden tot een incontinentiepercentage tot 77%, afhankelijk van de definitie en het tijdstip na de operatie . Slechts een klein deel van de patiënten met PPI wordt met een operatie behandeld. Er bestaan geen gerandomiseerde gecontroleerde studies waarin verschillende operatietechnieken voor de behandeling van urine-incontinentie bij mannen met elkaar vergeleken worden. Onlangs is een overzichtsartikel gepubliceerd waarin verschillende hulpmiddelen worden vergeleken, waaronder de kunstmatige urinaire sfincter (AUS) AMS 800, het Argus-systeem (Promedon SA; Cordoba, Argentinië), suburethrale I-STOP TOMS (CL Medical), AdVance® Male Sling System (American Medical Systems, Minnesota, MN, VS), ProACT™ met twee ballonnen (Medtronic, VS), ATOMS® -apparaat (AMI, Wenen, Oostenrijk), ZSI 375 kunstmatige urinaire sfincter (Zephyr Surgical Implants, Genève, Zwitserland), de nieuwe, op afstand bediende kunstmatige urinaire sfincter, Virtue quadratic sling (Coloplast, Humlebaek, Denemarken), en de periurethrale vernauwer (Silimed) . Er werd aangevoerd dat alle nieuwere hulpmiddelen moeten worden vergeleken met de gerapporteerde gouden standaard: de AUS AMS 800. Dit argument is gebaseerd op het principe dat de behandeling van PPI functioneert op grond van compressie van de urethra en dus obstructie binnen het urethrale lumen. De “functionele” transobturator retroluminale repositie sling ondersteunt de sfincterfunctie en comprimeert niet om het urethrale lumen te verstoppen. Hij functioneert als een dynamische hangmat tijdens momenten van verhoogde abdominale druk. Het dilemma is dat het werkingsmechanisme van de “functionele” sling anders is dan dat van zuiver comprimerende slings of hulpmiddelen. Een directe vergelijking is dus niet mogelijk, want compressie versus ondersteuning is als appels versus peren.
Dit artikel probeert de rol van de bulb urethralis in de functie van de urinaire sfincter te verklaren, vooral wanneer deze van onderen ondersteund wordt door een sling die alleen het corpus spongiosum indrukt. Wij zijn van mening dat de rol van een goed gevasculariseerde bulb urethralis belangrijker is voor de continentie van de urineweg dan tot nu toe werd aangenomen.
2. Materialen en methoden
Een korte excursie wordt ondernomen om de functionele anatomie te beschrijven die relevant is voor de bulb urethralis, postprostatectomie-incontinentie (PPI), en diagnose en workup van PPI en sling-operaties bij de man. Het huidige begrip van de mannelijke urethrale sfincter blijft een gebied van voortdurende discussie. Er is gezocht in PubMed en Google Scholar om enkele relevante publicaties in de bespreking op te nemen. Een korte beschrijving is opgenomen om de operatie te demonstreren die komt kijken bij het plaatsen van een transobturator retroluminale repositie sling. Beelden met behulp van magnetische resonantie en perineale echografie illustreren de uiteindelijke positie van de sling en de intacte bloedtoevoer naar de urethrale bol.
3. Resultaten
3.1. Interne urinesfincter (Lissosphincter, gladde spiervezels)
De zogenaamde interne sfincter bestaat uit gladde spiervezels en elastische weefsels die onafhankelijk zijn van de externe sfincter, detrusor, en trigonum vesicae spieren. Tijdens een prostaatoperatie wordt deze structuur onherstelbaar beschadigd. Niet gemyeliniseerde zenuwvezels dringen door in de gladde spierlaag ter hoogte van de blaashals en van het proximale deel van de mannelijke urethra ter hoogte van 5 en 7 uur.
3.2. External Urinary Sphincter (Rhabdosphincter, Striated Slow-Twitch Muscle Fibres)
De zogenaamde rhabdosphincter omgeeft de sfincteric urethra in een hoefijzervorm. Het is het meest uitgesproken anterior en anterolateraal, insereert op de distale ventrale prostaat capsule, en vormt een dorsale middellijn raphe die craniaal fuseert met de posterieure prostaat fascia/seminal vesicle fascia en caudaal met de centrale perineale pees. De oriëntatie van de spiervezels lijkt onduidelijk omdat deze afhangt van de driedimensionale oriëntatie van de histologische plakjes. De vezels zijn overwegend van het slow-twitch type, hetgeen de notie van passieve functie ondersteunt. De zenuw wordt geïnnerveerd door de plexus hypogastricus inferior, die zowel sympathische als parasympathische vezels bevat. Deze vezels lopen gedeeltelijk samen met de neurovasculaire bundel (NVB). De gemyeliniseerde zenuwvezels komen aan weerszijden posterolateraal op 3 uur en 9 uur de gestreepte sluitspier binnen. De rhabdosfincter kan in de lengte verkort zijn en structureel beschadigd zijn tijdens radicale prostatectomie.
3.3. Levator Ani en Puboperinealis Spieren (Sphincter Support, Striated Fast-Twitch Muscle Fibres)
De levator ani bestaat uit verschillende delen en het is de binnenste spier van de bekkenbodem. De bilaterale puboperinealis-spieren ontspringen uit het schaambeen en lopen lateraal naar de prostaat en de sluitspier van de urethra om dorsaal samen te komen in het perineum-lichaam. Samentrekking van deze voornamelijk snelwerkende spiervezels leidt tot een hoekverdraaiing van de plasbuis, waardoor de urinestraal stopt. Beschadiging van deze structuren tijdens de apicale dissectie van de prostaat en ook tijdens de urethrovesicale anastomose kan bijdragen tot postoperatieve urine-incontinentie. De pubovesicale en de puboprostatic ligamenten (=pubourethrale ligamenten) vormen samen met de pezige boog van de bekkenfascie de voorste urethrale aanhechtingen om de urethra achter het schaambeen te stabiliseren. De fascia van Denonvillier, de m. rectourethralis, het perineumlichaam en het levator ani-complex vormen samen de posterieure steun voor de sluitspier van de urethra. De dubbelgelaagde fascie van Denonvillier bedekt het achterste oppervlak van de prostaat en de zaadblaasjes en scheidt deze aldus van het rectum. De functie en het bestaan van de m. rectourethralis zijn onduidelijk. Het perineumlichaam, ook centrale perineale pees genoemd, grenst ventraal aan de eikel en dorsaal aan het anale kanaal. Craniaal bereikt hij de externe urethrale sluitspier. Caudaal en lateraal versmelt het perineumlichaam met de weefsels van het perineum en met de musculus puborectalis. Brooks et al. hebben een uitstekend artikel geschreven over de mannelijke bekkenbodem in relatie tot de urethrale sluitspier. Samengevat, de levator ani spieren zijn verticaal georiënteerd. De urogenitale hiatus reikt van het schaambeen tot het perineum lichaam. Dit betekent dat de puboperinealis-spieren en -fascie een belangrijke rol spelen bij een verhoging van de abdominale druk om de continentie te handhaven. Een breuk van deze elementen tijdens een prostaatoperatie kan leiden tot het verlies van de dorsale steun aan de sfincterische urethra. Bovendien reikt het anterior aspect van de rhabdosphincter tot onder het niveau van de levator ani. De trigone lijkt continu te zijn met het voorste fibromusculaire stroma van de prostaat. Het dikste gedeelte van de lissosphincter ligt binnen de prostaat en loopt distaal taps toe. Craniaal van de apex van de prostaat loopt de gestreepte urethrale sluitspier naar het perineale membraan caudaal. De voorste rhabdosfincter is bijna tweemaal zo dik als het achterste aspect, en de voorste lengte is ook aanzienlijk langer dan het achterste aspect. Het behoud van zoveel mogelijk anterieure rhabdosphincter is belangrijk bij radicale prostatectomie.
Figuur 1 toont het grotere volume sponsachtig weefsel in het proximale corpus spongiosum, dat wordt omgeven door de bulbospongiosus-spier (figuur 2). Samentrekking van de musculus bulbospongiosus verhoogt de druk in het corpus spongiosum, dat op zijn beurt de drukgolf overbrengt op de urethrale wand. Wij menen dat dit mechanisme een belangrijke aanvulling is op het sluitspiermechanisme, vooral wanneer het proximale sluitspiermechanisme gecompromitteerd is, zoals na prostaatchirurgie.
3.6. Postprostatectomie Urine-incontinentie bij mannen
De belangrijkste oorzaken van stressincontinentie (SUI) bij mannen zijn radicale prostatectomie (RP) en transurethrale resectie van de prostaat (TURP). Dit kan leiden tot intraoperatieve beschadiging van de zenuwen, de bloedvoorziening en/of de urethrale sluitspier met inbegrip van de ondersteunende structuren. Volgens studies varieert de incidentie van SUI bij mannen op 1 jaar na RP tussen 5% en 65% . Postprostatectomische urine-incontinentie kan het gevolg zijn van veranderingen in de plasbuis en de sluitspier die het directe gevolg zijn van de operatie. Deze veranderingen worden van oudsher aangeduid als intrinsieke sfincterdeficiëntie. Het effect van urethrale sluiting, d.w.z. continentie als gevolg van de werking van de sfincter, is de combinatie van intact urotheel, niet-geschaafde urethrale wand, functionerende gladde en gestreepte spiercomponenten van de sfincter, en de juiste positie van de sfincterische urethra ten opzichte van de bekkenbodem. SUI bij vrouwen is anders omdat de mate van bekkenbodemverzakking een rol speelt. Doorgaans is de plasbuis niet direct beschadigd door geboorte of operatie. De laatste jaren is gebleken dat de functionele lengte van de urethra belangrijk is voor de continentie van de urinewegen. Deze moet meer dan 28 mm zijn om continentie te behouden, idealiter ook na radicale prostatectomie .
3.7. Diagnose van postprostatectomie-incontinentie
De diagnose van postprostatectomie-incontinentie (PPI) omvat een anamnese, lichamelijk onderzoek, urineonderzoek, mictiedagboek en vragenlijsten: International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF). De ernst van SUI wordt gerangschikt aan de hand van het aantal gebruikte maandverbanden per dag en een gestandaardiseerde maandverbandtest (1 of 24 uur). Er wordt onderscheid gemaakt tussen milde (1 of 2 maandverbanden per dag), matige (3 of 4 maandverbanden per dag) en ernstige SUI (meer dan 5 maandverbanden per dag). Een meting van de urinestroom met residu na de urinelozing, endoscopie en video urodynamica vervolledigen de diagnostische workup.
Voor een functionele slingimplantatie is een van de belangrijkste onderzoeken een test met midperineale ondersteuning tijdens dynamische urethroscopie en micturerende cystourethrografie (MCUG) om de residuele functie van de urinaire sfincter na de operatie te evalueren. De patiënt wordt in de lithotomiehouding geplaatst en de chirurg kijkt met een cystoscoop in de urethra. Het midperineale gebied wordt door de onderzoeker digitaal opgetild in een richting evenwijdig aan de membraneuze urethra om te controleren op circumferentiële sluiting van de sfincter die duidelijk verschilt van eenvoudige urethrale sluiting door compressie (figuur 3). Er wordt een schatting gemaakt van de lengte van de functionele sluiting bij passieve elevatie. De auteurs zijn van mening dat betere resultaten na het inbrengen van een sling zijn gevonden bij patiënten met een zone van coaptatie/functionele membraneuze occlusie van de urethra >1-1,5 cm . Deze bevinding moet nog worden bevestigd door prospectieve multicenterstudies.
3.8. Operatieve techniek van AdVance/AdVance XP Sling-implantatie (afbeelding 9)
De patiënt wordt in de lithotomiehouding gebracht. De benen worden 90 graden ten opzichte van de horizontaal gebogen en de kniebreedte moet net iets breder zijn dan schouderbreedte. De benen worden iets naar binnen gedraaid om de adductorspieren te ontspannen en zo de doorgang van de trocar te vergemakkelijken. Om de urethra tijdens de implantatie van de sling te identificeren wordt een 14 French (F) Foley katheter geplaatst. Er wordt een ongeveer 5 cm lange perineale incisie in de middellijn gemaakt en de dissectie wordt met behulp van elektrocauterisatie door het subcutane weefsel tot aan de bulbospongiosus (BS)-spier uitgevoerd. De BS-spier wordt in de middellijn geopend om het corpus spongiosum (CS) bloot te leggen, dat distaal, lateraal en inferioraal tot aan de centrale pees wordt gemobiliseerd. Voor een adequate blootstelling van dit gebied worden hechtingen of de Lonestar Retractor gebruikt. De inbrengplaats voor de helical naald trocars is 1-2 cm onder de implantatie van de adductor longus pees in de liesplooi lateraal van de ischiopubische ramus. De AdVance spiraalvormige naald wordt onder een hoek van 45° ten opzichte van de middellijn incisie gehouden en op de bil gespoeld.
De wijsvinger wordt in de incisie onder de ischiopubische ramus geplaatst om de urethra te beschermen en om de naaldplaatsing te begeleiden. De AdVance naald wordt dan recht door de prikplaats naar binnen gestoken. Er worden twee of drie plofjes gevoeld, en na het tweede of derde plofje wordt de naald gedraaid. Als het incisiepunt goed gekozen is, gaat de naald door het obturatorforamen zonder schade aan andere structuren. De figuren 4, 5 en 6 tonen de tip van de inbrengtrocar onder het niveau van het distale membraneuze urethrale lumen, inclusief de bijbehorende sfinctervezels. Eén uiteinde van de sling is verbonden met het uiteinde van één trocar. Nu wordt de trocar naar achteren gedraaid om de sling door de fossa obturator binnenstebuiten te positioneren. Aan de contralaterale zijde worden dezelfde stappen herhaald. Nu de spiraalvormige trocar correct outside-in is gepasseerd, worden beide uiteinden lichtjes aangetrokken zodat het middengedeelte de bol lichtjes raakt, zonder de bol in te drukken. Dit is de juiste positie van het bredere middengedeelte. Alleen de “distale” rand moet met 2 of 3 resorbeerbare hechtingen op de bol worden gefixeerd. Daarna trekt de chirurg tegelijkertijd aan beide armen van de sling om de sling in de juiste positie te brengen. Dit resulteert in een dubbele plooi van de mesh en een inkeping van de bulb (figuren 7 en 8). Ten slotte werkt de chirurg het geheel af met een subcutane tunnel van de sling-armen om het risico van sling-glijden en dus losraken te verminderen. Na de implantatie van de sling wordt een controle met urethroscopie aanbevolen. Gedurende de eerste twaalf weken na de operatie moet de patiënt zich onthouden van zware oefeningen of hurken. De follow-up geschiedt volgens het plaatselijke protocol. De procedure is vrij gemakkelijk aan te leren zonder relevante verschillen in resultaat naargelang de leercurve. Nauwgezette aandacht voor details blijft echter belangrijk.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
3.9. Postoperatieve MRI-beelden
De lengte (>10 mm) van de bulb urethralis posterieur aan de sling kon worden gecorreleerd met postoperatieve continentie bij patiënten die met een AdVance sling waren behandeld. We onderzochten continentale patiënten na een slingoperatie om de ideale slingpositie aan te tonen. De figuren 10-13 tonen de slingpositie dorsaal en caudaal van het urethrale lumen. Bovendien is de bulb ingedeukt en toont een goede vasculariteit in zowel proximale als distale aspecten. Een goed gevasculariseerde proximale urethrale bol wijst op een goede proximale bloedtoevoer die op het ogenblik van de prostaatoperatie wordt gehandhaafd.
3.10. Perineale echografie bij postprostatectomie-incontinentie en na plaatsing van een sling
Perineale echografie kan worden gebruikt om de urethra, de urethrale mobiliteit en de opening van de blaashals te evalueren bij verhoogde intra-abdominale druk, vooral bij vrouwen. Het is aangetoond dat de AdVance sling dynamische compressie van het urethrale lumen veroorzaakt tijdens verhoogde activiteit. Wij wilden de positie van de sling op de bulb urethralis aantonen, evenals het behoud van de bloedtoevoer naar het proximale en distale corpus spongiosum. De figuren 14 en 15 tonen de omvang van de bulb urethralis bij incontinente patiënten zonder en met nog aanwezige prostaat.
3.11. Urethral Bulb Function Relevant to Urinary Continence
De delen van de mannelijke urethra van proximaal tot distaal zijn blaashals, prostaat, sfincterische (membraneuze) urethra, pars nuda, bulbous en penile urethra, fossa navicularis, en de meatus. Sfinctervezels worden aangetroffen vanaf de blaashals tot aan het begin van de bolvormige urethra. De grootste massa spiervezels binnen het sluitspiermechanisme is het meest uitgesproken proximaal in het geval van de lissosphincter en distaal in het geval van de rhabdosphincter. De rhabdosfincter reikt anterior door de levator ani. Achteraan wordt het meest distale verlengstuk van de membraneuze urethra omhuld door het corpus spongiosum. Het proximale corpus spongiosum wordt omhuld door de bulbospongiosus-spier.
Contractie van de bulbospongiosus-spieren leidt tot een drukverhoging in de bulbus urethralis. Deze drukverhoging wordt overgebracht op het lumen van de distale membraneuze urethra, aangezien bloed niet samendrukbaar is. Het lumen van de urethra wordt aldus belemmerd voor de urinestraal, waardoor de continentie gehandhaafd blijft, ook bij maximale lichamelijke activiteit. Deze mechanismen vergemakkelijken ook de antegrade stuwing van het ejaculaat tijdens het orgasme.
Puntele elevatie van het midperineum parallel aan de membraneuze urethra en het anale kanaal leidt tot een reactie van het distale urethrale sluitspiermechanisme (figuren 16 en 17). Een gezonde sfincter reageert door concentrische occlusie van de lumen, waardoor het urotheliale slijmvlies in de lengterichting wordt omgeplooid. Dit veroorzaakt een afname van de urinestroom, of een toename van de lekpuntdruk. Deze reactie duurt in meer of mindere mate zolang de midperineale verhoging gehandhaafd blijft. Dit is logisch aangezien de rhabdosfincter hoofdzakelijk slow-twitch spiervezels bevat.
Het plaatsen van een sling, die de distale urethrale bol ondersteunt zoals beschreven, kan worden gebruikt om milde tot matige postprostatectomie-incontinentie te behandelen (figuren 18 en 19).
4. Discussie
Een gezonde bulb urethralis/corpus spongiosum is van cruciaal belang voor een succesvol resultaat van de transobturator retroluminale repositie van de sling. Radiotherapie vermindert de bloedtoevoer naar het corpus spongiosum met slechte resultaten na sling plaatsing . Direct letsel aan de bulb urethralis tijdens een slingoperatie kan ook schade veroorzaken met als gevolg littekenvorming en een slechter resultaat na slingplaatsing. Zoals blijkt uit figuur 10 ligt de sling duidelijk dorsaal ten opzichte van de urethrale wand en vertrouwt op gezond, met bloed gevuld spongiosumweefsel om het urethrale lumen bij verhoogde abdominale druk te helpen coappen. De druk kan dus worden overgebracht vanuit de retroluminale sling die als een dynamische hangmat fungeert om inspanningsincontinentie te helpen behandelen.
Caremel en Corcos geven een overzicht van nieuwere technieken bij de behandeling van urine-incontinentie bij mannen. Er moet duidelijk worden gesteld dat het werkingsmechanisme van het AdVance Male Sling System verschilt van het compressieve karakter van andere slings of hulpmiddelen. Er zijn studies nodig om de doeltreffendheid van deze behandelingen te evalueren ten opzichte van bijvoorbeeld de “gouden standaard”, de AUS AMS 800. Als de werkingsmechanismen verschillen, kan het oneerlijk zijn om “appels met peren” te vergelijken. Het AdVance Male Sling System steekt goed af in termen van klinisch resultaat, hoewel de juiste indicatie voor operatie absoluut noodzakelijk is.
5. Hypothese
De proximale mannelijke urethrale bol is een geïntegreerd onderdeel van het urinaire continentiemechanisme, vooral tijdens verhoogde lichamelijke activiteit. De sfincterfunctie kan worden ondersteund door dynamische compressie, wanneer deze na prostaatchirurgie is gecompromitteerd. Een dergelijke dynamische compressie wordt bereikt door een transobturator sling te plaatsen om het corpus spongiosum proximaal in te drukken. Er bestaat nu een hangmat met een kussen van met bloed gevuld spongiosumweefsel, om de coaptatiezone in de distale sfincterische urethra dynamisch te verlengen tijdens momenten van verhoogde fysieke activiteit.
6. Conclusie
De mannelijke urethrale bol heeft hoogstwaarschijnlijk ook bij normale mannen een belangrijke aanvullende functie om de urinaire continentie tijdens fysieke inspanning te handhaven. Contractie van de bulbospongiosus-spieren leidt indirect tot coaptatie van de distale membraneuze en proximale bulbaire urethra. Een grotere coaptatie van het urethrale lumen distaal van de membraneuze urethra zorgt voor continentie door verlenging van de coaptieve zone, beginnend bij de blaashals, door de prostaat urethra naar de membraneuze urethra inclusief de pars nuda tot aan de proximale bolvormige urethra.
Diagnostische criteria die van belang zijn voor de implantatie van een functionele sling (transobturator retroluminale repositie sling) bij urine-incontinentie na een prostatectomie zijn lichte tot matige urine-incontinentie, ’s nachts droog zijn in bed, het kunnen ophouden van de urine bij het opstaan om te urineren, een lengte van de endoluminale urotheliale coaptatiezone van >1 cm bij dynamische urethroscopie, een gezond uitziend sfincterisch urotheel, en waarschijnlijk een goede detrusorfunctie.
De AdVance/AdVance XP sling functioneert door dynamische ondersteuning van het sfinctermechanisme tijdens stress en niet primair door passieve compressie. Het lage erosiepercentage toont dit duidelijk aan. De meeste complicaties waren Dindo graad 1. Erosies zouden niet mogen voorkomen; urethraal letsel is echter mogelijk door een onjuiste operatietechniek. Slings en hulpmiddelen die de urethra door compressie blokkeren, hebben een aanzienlijk hoger erosiepercentage. Idealiter zou een operatie voor de behandeling van stressincontinentie bij mannen de bloedtoevoer naar de urethra, de sluitspier en het corpus spongiosum moeten respecteren. Dat zou een van de redenen kunnen zijn waarom de kunstmatige kringspier op de lange termijn succesvol blijft. De manchet wordt losjes rond de proximale urethrale bol geplaatst en wordt tijdens het urineren geopend om belemmering van de uitstroom tot een minimum te beperken.
Het is onze overtuiging dat een goed gevasculariseerde urethrale bol een belangrijke rol speelt bij het behoud van normale continentie van de urinewegen. Bovendien kan een goed gevasculariseerd proximaal corpus spongiosum worden gebruikt bij functionele continentiechirurgie.
Belangenverstrengeling
Peter Rehder is mede-uitvinder van het AdVance Male Sling System (American Medical Systems, Minnetonka, VS). Geen van de andere auteurs heeft een belangenconflict met betrekking tot dit artikel.
