Plantaire fasciitis is een bekend ziektebeeld bij de meeste voet- en enkelspecialisten. Uit een systematisch onderzoek van Landorf en Menz bleek dat hielpijn 7 procent van de mensen boven de 65 treft, een kwart van alle voetblessures bij hardlopers uitmaakt en goed is voor 1 miljoen doktersbezoeken per jaar.1
Een tweede veel voorkomende hoofdklacht in veel praktijken is verstuiking van de enkel en/of instabiliteit van de enkel. In de Verenigde Staten zijn er naar schatting 23.000 verstuikingen van de enkel per dag en in het Verenigd Koninkrijk 5.000.2 Tot 55 procent van deze patiënten wordt niet behandeld door medici.2 Ongeveer 20 procent van de conservatief behandelde patiënten krijgt chronische problemen met laterale enkelinstabiliteit.3
Statische stabiliteit van de enkel is het resultaat van de bot- en ligamenteuze structuren, maar spieractivatie regelt de dynamische ondersteuning. Met name de peroneuspezen spelen een belangrijke rol bij het voorkomen van overmatige supinatie van de voet op oneffen terrein en beschermen daardoor tegen laterale enkelblessures.
In een studie in het Journal of Athletic Training werd gekeken naar spieractivatie bij patiënten met en zonder chronische enkelinstabiliteit.4 Onderzoekers gebruikten oppervlakte-elektromyografie om te bestuderen hoeveel neuronen worden geactiveerd tijdens spiercontractie om het aantal spiervezels te bepalen dat samentrok bij patiënten met en zonder chronische enkelinstabiliteit. Uit het onderzoek bleek dat de peroneus longus eerder in de loopcyclus en 13% langer aansloeg dan bij patiënten met gezonde enkels. De auteurs meenden dat, omdat de pees vroeger aanslaat, er minder bescherming is tegen pathologische inversiebeweging op het punt van hielcontact en dat de pees gemakkelijker vermoeid raakt.
Wij denken dat ter compensatie van een instabiele enkel, de verhoogde activering van de peroneuspezen een pronatoir effect heeft op de voet, wat leidt tot een verhoogde belasting van de plantaire fascia en tot symptomen van plantaire fasciitis.
Een gids voor diagnostisch onderzoek en conservatieve behandeling
Wanneer een patiënt zich in ons instituut meldt met plantaire hielpijn, voeren wij een relatief gebruikelijke evaluatie uit met inbegrip van het testen van de plaats van de pijn. Zoals men zou testen op een positief Tinel’s teken om een tarsale tunnel uit te sluiten of pijn bij laterale hielcompressie om een stressfractuur uit te sluiten, voeren we ook anterior drawer-testen uit voor overmatige enkelinversie.
Als de enkel instabiel is, laten we de patiënt staan om de proprioceptie en het evenwicht te evalueren. We zien vaak dat enkelinstabiliteit en fasciitis plantaris naast elkaar voorkomen. Als de enkel van de patiënt instabiel maar asymptomatisch is, bestaat de behandeling meestal uit verandering van schoenuitrusting, ondersteunende inlegzolen, rekoefeningen thuis, ijs, massage en fysiotherapie. Fysiotherapie voor deze patiënt zou niet alleen gericht zijn op het aanpakken van de gespannen posterieure musculatuur en verdikte plantaire fascia, maar ook op enkelinstabiliteit.
Bij een patiënt met plantaire fascia pijn wiens enkel ook symptomatisch is, ernstig instabiel of niet slaagt in de eerste lijns behandeling, zullen we dan een enkelbrace geven. Onze theorie is dat met extra ondersteuning van de enkel, de peroneuspezen niet eerder hoeven te activeren en langer vuren. Dit zou dan extra pronatoire beweging stoppen en de belasting van de mediale plantaire fascie verminderen. Met het gebruik van de enkelbrace in combinatie met de andere plantaire fasciebehandelingsmethoden die hierboven zijn genoemd, hebben we verbetering gezien in de symptomen van onze patiënten.
Key Pearls On Effective Surgical Treatment
Voor die patiënten met enkelinstabiliteit, peroneus spasme en chronische plantaire fasciitis die niet conservatief behandeld kunnen worden, adviseren wij niet alleen de chronische plantaire fascia pijn aan te pakken maar ook de enkelinstabiliteit. Maak preoperatief een magnetische resonantie beeldvorming (MRI) om het plantaire fascieweefsel en de enkelbanden, peroneuspezen en taluskoepel te evalueren. Tendon- en enkelpathologie komen vaak voor bij patiënten die chronische enkelinstabiliteit hebben samen met meerdere inversieletsels. Daarom is het belangrijk om deze geassocieerde pathologieën op het moment van de operatie aan te pakken. Bij de operatie voeren we eerst de laterale enkelstabilisatie uit, gevolgd door de behandeling van de plantaire fascie.
Bij afwezigheid van peespathologie voeren we een licht gebogen incisie uit rond het anterieure aspect van de fibula. Dissectie beschermt de nervus suralis inferior. Zodra het retinaculum zichtbaar is, wordt het doorgesneden langs de voorste fibula. Hierdoor kunnen de voorste talofibulaire en calcaneofibulaire ligamenten zichtbaar worden gemaakt, en worden de peroneuspezen inferior beschermd. Snijd vervolgens de ligamenten bij de aanhechting van de fibula in en verwijder het overtollige, zieke ligamentweefsel. Boor twee 2,4 mm ankers in de fibula ter hoogte van de aanhechting van de voorste talofibulaire en calcaneofibulaire ligamenten. Vervolgens wordt een broek-over-vest hechttechniek uitgevoerd met behulp van de bijgevoegde 2-0 FiberWire (Arthrex) om het ligament opnieuw aan de fibula te hechten terwijl de voet in een dorsiflexe positie wordt gehouden. Repareer vervolgens het retinaculum met nog een 2-0 FiberWire in een broek-over-vest techniek. Benader de huid en richt de aandacht op de fascia plantaris.
Bij een patiënt met lichte littekenvorming van de fascia en symptomen op korte termijn, zouden we een Topaz (Smith and Nephew) microplantaire fasciotomie uitvoeren samen met stabilisatie van de enkel. Teken vervolgens, na een steriele voorbereiding, een raster van 20 tot 24 gaatjes over het gebied met de meeste pijn aan de mediale oorsprong van de fascia plantaris. De gaatjes zitten ongeveer 5 mm uit elkaar. Vervolgens wordt de huid aangeprikt met een Kirschner draad van 0,062 inch, zodat de Topaz pen toegang kan krijgen tot de fascia. Breng de pen vervolgens naar het niveau van de fascia en activeer de pen, waardoor deze door de fascia wordt gestrekt. Doe dit bij elk gat in het raster.
Bij patiënten met langdurige klachten en ernstige verdikking van de fascia die zichtbaar is op MRI, adviseren wij een mediale band release. Onze voorkeursmethode is het uitvoeren van een endoscopische plantaire fasciotomie. Wij maken een kleine incisie van 1 cm in het mediale aspect van de hiel bij de aanhechting van de fascia plantaris en dissecteren dan botweg naar de fascia zelf. Vervolgens brengen we de Centerline (Arthrex) arthroscoop en mes in om directe visualisatie mogelijk te maken, en vervolgens snijden we de mediale helft van de fascia plantaris door.
Wat een geschikt postoperatief protocol inhoudt
Postoperatief plaatsen we de patiënt in het gips en benadrukken we dat hij gedurende drie weken geen gewicht mag dragen om de enkelreparatie te beschermen. Geleidelijk overgang van de patiënt naar een gewichtdragend gips of laars om een totale genezingsperiode van vijf tot zes weken te voltooien. Fysiotherapie begint meestal na drie tot vijf weken. Na zes tot acht weken gaat de patiënt verder met de fysiotherapie en stapt hij over op een ondersteunende schoen met fulltime gebruik van een enkelbrace. Na 10 tot 12 weken keert de patiënt geleidelijk terug naar zijn normale activiteiten en blijft hij de enkelbrace gedurende zes maanden tot een jaar gebruiken tijdens oefeningen of verhoogde activiteit.
In conclusie
Wij geloven dat fasciitis plantaris kan worden veroorzaakt of verergerd door de pronatoire krachten van de peroneuspees die een instabiele enkel trachten te stabiliseren. Het evalueren van een patiënt met fasciitis plantaris op enkelinstabiliteit kost weinig tijd en kan veel vragen beantwoorden over de oorzaak van de pijn en het uitblijven van verbetering met initiële conservatieve zorg. Bovendien is verbetering van de pijn bij gebruik van een enkelbrace een goede indicatie dat de patiënt het goed zal doen met laterale enkelstabilisatie.
Naast het aanpakken van de oorzaak van de pathologie (laterale enkelinstabiliteit) om recidief te voorkomen, moet men ook de chronische verdikking en littekenvorming van de plantaire fascia behandelen door genezing te stimuleren met een micro-fasciotomie of volledige mediale band fascia release.
Dr. Bohman is Fellow aan het University Foot and Ankle Institute in Los Angeles.
Dr. Baravarian is Assistent Klinisch Professor aan de UCLA School of Medicine. Hij is hoofd van de podotherapeutische voet- en enkelchirurgie in het Santa Monica UCLA Medical Center and Orthopedic Hospital, en is de directeur van het University Foot and Ankle Institute in Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).
- Landorf KB, Menz HB. Plantaire hielpijn en fasciitis. Clin Evid. 2008; 2(1):1-16.
- Hertel J. Functional anatomy, pathomechanics, and pathophysiology of lateral ankle instability. J Athl Train. 2002; 37(4):364.
- Miller A, Raikin SM. Laterale enkelinstabiliteit. Oper Tech Sports Med. 2014; 22(4):282-289.
- Feger MA, Donovan L, Hart JL, Hertel J. Lower extremity muscle activation in patients with or without chronic ankle instability during walking. J Athl Train. 2015; 50(4):350-357.
Voor verdere lectuur, zie “Emerging Insights On Surgical Options For Chronic Ankle Instability” in het maart 2015 nummer van Podiatry Today.
