Levensverwachting van patiënten die chirurgische aortaklepvervanging ondergaan vergeleken met die van de algemene bevolking

Abstract

Chirurgische aortaklepvervanging (SAVR) verandert de natuurlijke geschiedenis van ernstige aortastenose. Het is echter onbekend of de levensverwachting van patiënten met ernstige aortastenose die deze chirurgische ingreep ondergaan, volledig wordt hersteld. Het doel van deze studie was om te beoordelen of de levensverwachting van patiënten van >75 jaar volledig hersteld is na het ondergaan van een operatie voor ernstige aortastenose.

Wij vergeleken de lange termijn overleving van een groep patiënten van >75 jaar, die in onze instelling een SAVR ondergingen, met de lange termijn overleving van de algemene bevolking. Wij matchten elke patiënt met 100 gesimuleerde individuen (controlegroep) van dezelfde leeftijd, geslacht en geografische regio die overleden zijn zoals aangegeven door het Nationaal Instituut voor Statistiek. Wij vergeleken de overlevingscurven en berekenden de hazard ratio (HR) of de incidence rate ratio. Er was sprake van statistische significantie als betrouwbaarheidsintervallen (CI’s) elkaar niet overlapten of niet de waarde 1 omvatten, al naar gelang het geval.

De gemiddelde levensverwachting van chirurgische patiënten die de postoperatieve periode overleefden was 90,91 maanden (95% CI 82,99-97,22), vergeleken met 92,94 maanden (95% CI 92,39-93,55) in de controlegroep. De één-, vijf- en acht-jaars overlevingspercentages voor SAVR-patiënten die uit het ziekenhuis werden ontslagen waren 94,9% (95% CI 92,74-96,43%), 71,66% (95% CI 67,37-75,5%) en 44,48% (95% CI 38.14-50,61%), respectievelijk in vergelijking met die van de algemene bevolking: 95,8% (95% CI 95,64-95,95%), 70,64% (95% CI 70,28%-71%) en 47,91% (95% CI 47,52-48,31%), respectievelijk (HR 1.07, 95% CI 0,94-1,22).

Voor patiënten ouder dan 75 jaar die SAVR ondergingen en de postoperatieve periode overleefden, waren de levensverwachting en overlevingspercentages vergelijkbaar met die van de algemene bevolking.

INTRODUCTIE

Calciale aortaklepziekte is de meest voorkomende vorm van aortastenose. Bij personen van ≥75 jaar is de prevalentie van ernstige aortastenose (SAS) 3,4% . Naast de hoge prevalentie brengt de aanwezigheid van symptomatische SAS een onheilspellende prognose met zich mee. Twee verschillende procedures hebben aangetoond de natuurlijke geschiedenis van deze ziekte te veranderen. Terwijl chirurgische aortaklepvervanging (SAVR) van oudsher de voorkeursbehandeling is, is transkatheter aortaklepimplantatie (TAVI) recentelijk een beproefd alternatief geworden.

Recentelijk hebben 2 grote multicentrische klinische studies een vergelijkbare overleving aangetoond voor chirurgie en TAVI bij 1 en 2 jaar follow-up bij patiënten met een laag chirurgisch risico. Het operatierisico is dus niet langer een sleutelfactor bij de beslissing over de beste behandeling voor een patiënt met SAS. In plaats daarvan worden de levensverwachting, waarmee de levensverwachting wordt bedoeld die de patiënten zouden hebben als zij geen klepaandoening hadden, en de duurzaamheid van de klep de belangrijkste factoren waarmee rekening moet worden gehouden. Hoewel wordt erkend dat de duurzaamheid van transkatheter prothesen onbekend is, wordt aangenomen dat de levensverwachting na een chirurgische ingreep vergelijkbaar is met die van de algemene bevolking. Deze veronderstelling, die vóór TAVI niet zo belangrijk was, is nog niet goed bestudeerd.

Verschillende studies hebben de overleving op lange termijn gerapporteerd van patiënten die een SAVR ondergingen . Deze follow-up levert echter weinig informatie op als deze niet wordt vergeleken met de algemene bevolking van hetzelfde gebied. De levensverwachting van een bevolking hangt af van een groot aantal demografische, socio-economische en culturele factoren van de geografische regio . Zo is de levensverwachting van een 75-jarige vrouw in Spanje 1,5 jaar langer dan die in de VS . Ondanks onzekerheden over de duurzaamheid van TAVI, zijn bepaalde aanbevelingen op basis van de levensverwachting gerapporteerd. Europese richtlijnen en andere consensusverklaringen van deskundigen bevelen TAVI aan voor patiënten ouder dan 75 jaar .

Het doel van onze studie was om te beoordelen of de levensverwachting van patiënten met SAS >75 jaar na het ondergaan van SAVR volledig wordt hersteld tot hetzelfde niveau als dat van de algemene bevolking zonder SAS.

METHODEN

Selectie van de steekproef voor chirurgische aortaklepvervanging

Alle patiënten ouder dan 75 jaar die een SAVR ondergingen wegens SAS met of zonder concomitante revascularisatie in onze instelling, tussen januari 2006 en januari 2015, werden in de studie opgenomen. Exclusiecriteria waren andere concomitante klepprocedures, ascenderende aortachirurgie, spoed, kritieke preoperatieve status, eerdere hartchirurgie, endocarditis en spoed.

Deze studie werd goedgekeurd door de ethische commissie voor onderzoek. Voor deze retrospectieve studie werd afgezien van geïnformeerde toestemming.

Simulatie van de referentiepopulatie

De waargenomen overleving op lange termijn werd vergeleken met de verwachte overleving van de algemene bevolking van dezelfde leeftijd, geslacht en geografische regio. Om een gesimuleerde populatie te creëren, genereerden wij voor elke patiënt die een SAVR onderging, 100 gesimuleerde personen van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht. Het overlijden tijdens de follow-up van deze 100 personen werd gesimuleerd aan de hand van de mortaliteitsincidentie voor onze geografische regio zoals gerapporteerd door het Nationaal Instituut voor de Statistiek voor deze zelfde leeftijd en geslacht, die beschikbaar is op http://www.ine.es/jaxiT3/Tabla.htm? t=27154. Zo bedraagt het sterftecijfer voor vrouwen tussen 80 en 85 jaar die in onze regio wonen 44,71 sterfgevallen/1000 inwoners/jaar. Aangezien de gemiddelde leeftijd van de 128 vrouwen tussen 80 en 85 jaar in de operatiegroep 82,1 jaar was, werden 12 800 waarnemingen gecreëerd met de waarde “vrouw” in de variabele “geslacht” en de waarde 82 in de variabele “leeftijd”. Aangezien de incidentie van sterfte voor deze leeftijd en dit geslacht 44,71 sterfgevallen/1000 inwoners/jaar was, zouden jaarlijks 128 00 × 44,71/1000 = 572 vrouwen overlijden. Daarom werd het overlijden van 572 vrouwen in dit eerste jaar gesimuleerd. Tijdens het tweede jaar zouden nog eens 572 vrouwen overlijden en aangezien de aanvangsleeftijd 82 jaar was, zouden de vrouwen die overleefden net 84 jaar zijn geworden. Het volgende jaar zouden nog eens 572 vrouwen overlijden en net 85 jaar zijn geworden. Van 85 tot 90 jaar verandert de incidentie van sterfte en hetzelfde proces werd herhaald met de nieuwe incidentie.

Details over de simulatie van de referentiepopulatie zijn te vinden in het aanvullend materiaal.

Gebaseerd op 614 patiënten die een SAVR ondergingen, 100 paren gematcht op geslacht en leeftijd voor elke patiënt, een minimale hazard ratio (HR) van 1,2, een alfa risico van 5% en een geschatte 8-jaars overleving van 45,16% , was de bereikte power om verschillen op te sporen 91.5%.

Primair resultaat

1. De levensverwachting (overlevingsmediaan) en de overlevingscurve van patiënten ouder dan 75 jaar die in onze instelling een SAVR ondergingen, vergelijken met de algemene bevolking van dezelfde geografische regio, gematcht op leeftijd en geslacht.

2. De levensverwachting en de overlevingscurves van patiënten die de postoperatieve periode overleefden, vergelijken met die van de algemene bevolking.

Gegevensextractie en overwegingen

Hoewel dit een retrospectieve studie was, werden de preoperatieve, intraoperatieve en postoperatieve gegevens prospectief verzameld in een digitale en institutionele databank, waardoor retrospectieve extractie mogelijk was.

De postoperatieve periode werd gedefinieerd als de eerste 30 dagen na de operatie of de periode tot het ontslag uit het ziekenhuis, indien dit langer was.

Logistische EuroSCORE werd geregistreerd in de institutionele database en EuroSCORE II werd retrospectief berekend voor deze studie voor gevallen vóór 2013.

Gegevens over follow-up werden verzameld door het doornemen van de medische voorgeschiedenis van alle patiënten uit ziekenhuizen en gezondheidscentra van onze regio, die zijn verbonden door intranet.

Statistische analyse

Quantitatieve en kwalitatieve variabelen werden beschreven als gemiddelde ± standaardafwijking en n (%), respectievelijk. Kaplan-Meier overlevingscurven werden berekend en de levensverwachting, beschreven als mediaan van overleving, werd vergeleken voor elke groep. Overlevingspercentages op 1, 3, 5, 8 en 10 jaar na de operatie werden berekend. Gestratificeerde analyses werden uitgevoerd naar leeftijd (75-80 jaar en >80 jaar) en geslacht. Een univariabel Cox-model werd gegenereerd om de globale HR te berekenen. De evenredigheidsveronderstelling werd getest door visuele beoordeling van ln-minus-ln overlevingscurven. Indien niet aan deze veronderstelling werd voldaan, werden de incidentieverhoudingen (IRR’s) gerapporteerd na berekening van de incidentie van sterfte voor elke groep en elk jaar van follow-up. Alle HR en IRR’s werden gepresenteerd met de referentiepopulatie als controlegroep. Wij beschouwden overlevingspercentages als verschillend als 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI’s) elkaar niet overlapten. IRR en HR werden als statistisch significant beschouwd als het CI niet de waarde 1 bevatte.

Alle analyses werden uitgevoerd met behulp van STATA v.15.1 (STATA Corp, College Station, TX, USA).

RESULTATEN

Preoperatieve, intraoperatieve en postoperatieve kenmerken

Er voldeden in totaal 614 patiënten aan de inclusiecriteria en er werden 61 400 observaties gecreëerd door leeftijd en geslacht op elkaar af te stemmen. De gemiddelde leeftijd van de SAVR-groep en de referentiepopulatie waren 79,53 ± 2,87 en 79,58 ± 2,52 jaar, respectievelijk. In totaal waren 325 (52,93%) in de SAVR-groep en 32 500 (52,93%) in de referentiepopulatie vrouwen. De logistische EuroSCORE en EuroSCORE II waren respectievelijk 9,23 ± 5,16 en 3,95 ± 2,93. Andere basiskenmerken van de chirurgische groep worden beschreven in tabel 1. Zesendertig (5,86%) patiënten overleden tijdens de perioperatieve periode. Tijdens de eerste 30 dagen van follow-up overleden 198 (0,32%) gesimuleerde personen. Intraoperatieve kenmerken en postoperatieve complicaties zijn weergegeven in tabel 2. Ontslagmedicatie en postoperatieve echocardiografische gegevens zijn weergegeven in Tabel 3.

Levensverwachting en lange-termijnoverleving

In de chirurgische groep ging bij geen enkele patiënt de follow-up verloren. De gemiddelde follow-up duur van de gecensureerde patiënten was 60,65 ± 26,9 maanden.

De levensverwachting (mediaan van overleving) was 85,67 maanden (95% CI 78,45-93,17) voor de chirurgische groep en 92,72 maanden (95% CI 92,18-93,33) voor de controlegroep. Figuur 1 toont de waargenomen versus verwachte overlevingskrommen. Overlevingspercentages bij 1, 2, 3, 5 en 8 jaar follow-up voor de aortaklepvervangende groep waren respectievelijk 89,25% (95% CI 86,49-91,47%), 84,64% (95% CI 81,49-87,29%), 78,61% (95% CI 75,05-81,73%), 67,4% (95% CI 63,16-71,26%) en 41,83% (95% CI 35,84-47,69%). Voor de referentiegroep waren de overlevingspercentages bij 1, 2, 3, 5 en 8 jaar follow-up respectievelijk 95,49% (95,35-95,65%), 90,97% (95% CI 90,74-91,19%), 84,96% (95% CI 84,67-85,24%), 70,41% (95% CI 70,05-70,77%) en 47,76% (95% CI 47,36-48,15%). Gestratificeerde analyses naar leeftijd (75-80 en >80) of geslacht worden gepresenteerd in het aanvullend materiaal.

Het Cox-model voldeed niet aan de aanname van proportionele hazards. Daarom werden de incidentiepercentages van sterfte en het IRR berekend. Voor 1, 2, 3, 5 en 8 jaar follow-up waren de IRR 2,5 (95% CI 1,95-3,39), 1,1 (95% CI 0,72-1,45), 1,08 (95% CI 0,75-1,39), 0,78 (95% CI 0,47-1,07) en 1,33 (95% CI 0,73-1,91). Figuur 2 toont het IRR in de tijd.

Patiënten die de postoperatieve periode overleefden

Na de postoperatieve periode overleden 221 (38,24%) patiënten die een operatie ondergingen tijdens de follow-up. Oorzaken van overlijden na de postoperatieve periode worden beschreven in tabel 4.

Voor chirurgische patiënten die de postoperatieve periode overleefden, bedroeg de levensverwachting of de mediaan van de overleving 90,91 maanden (95% CI 82,99-97,22). Voor de referentiepopulatie die niet tijdens de eerste 30 dagen overleed, was de levensverwachting 92,94 maanden (95% CI 92,39-93,55).

Figuur 3 toont waargenomen versus verwachte overlevingscurven. Overlevingspercentages bij 1, 2, 3, 5 en 8 jaar follow-up voor SAVR-patiënten die uit het ziekenhuis werden ontslagen, waren respectievelijk 94,90% (95% CI 92,74-96,43%), 90% (95% CI 87,20-92,21%), 83,50% (95% CI 80,19-86,46%), 71,66% (95% CI 67,37-75,5%) en 44,48% (95% CI 38,14-50,61%). Overlevingspercentages voor de algemene bevolking bij 1, 2, 3, 5 en 8 jaar follow-up, die de eerste 30 dagen overleefden waren respectievelijk 95,8% (95% CI 95,64-95,95%), 91,26% (95% CI 91,04-91,49%), 85,23% (95% CI 84,95-85,51%), 70,64% (95% CI 70,28%-71%) en 47,91% (95% CI 47,52-48,31%).

Aan de aanname van proportionele hazards voor het Cox-model werd voldaan (HR 1,07, 95% CI 0,94-1,22; P = 0,30).

DISCUSSIE

Symptomatische SAS, leidend tot linkerventrikelhypertrofie, is geassocieerd met een hoge 1-jaars mortaliteit tot 50% . Na de implantatie van een nieuwe klep neemt de drukgradiënt tussen de linkerventrikel en de aorta ascendens af en begint de omgekeerde modellering van de linkerventrikel, waardoor de natuurlijke geschiedenis van deze ziekte verandert.

Voordat TAVI als veilig en doeltreffend alternatief voor chirurgie werd vastgesteld, verwaterde door de zekerheid dat SAVR de prognose verbeterde, het belang om te weten of patiënten hun levensverwachting volledig terugkregen. Tegenwoordig is de vergelijking van de levensverwachting van een patiënt met die van de algemene gezonde bevolking de belangrijkste factor geworden bij de beslissing over het type ingreep. De levensverwachting van een bevolking hangt af van een complex systeem van sociaal-economische en demografische kenmerken, die in een geografisch gebied aanwezig zijn. Er zijn belangrijke verschillen in de levensverwachting binnen Westerse landen, met grote verschillen zelfs tussen regio’s van hetzelfde land.

Bij de vergelijking van de overleving op lange termijn van een groep patiënten die een SAVR ondergingen met die van de algemene bevolking van dezelfde geografische regio, was onze belangrijkste bevinding dat voor de patiënten ouder dan 75 jaar, de levensverwachting of de mediaan van overleving volledig hersteld is na SAVR. De overlevingspercentages waren beter voor de referentiegroep gedurende de eerste 4 jaar maar werden gelijk na deze periode. Voor postoperatieve overlevenden waren de overlevingscurven echter bijna identiek. Dit wijst erop dat de overlevingskansen tijdens de eerste jaren volledig worden bepaald door de postoperatieve mortaliteit. In een recente analyse van een Zweeds nationaal register stelden Glaser et al. een kortere levensverwachting vast bij patiënten die een SAVR ondergingen in vergelijking met de algemene bevolking. De verschillen in de resultaten van hun studie en de onze kunnen te wijten zijn aan de bestaande verschillen in levensverwachting tussen regio’s van hetzelfde land. De patiënten van het SWEDEHEART-register kwamen uit verschillende regio’s van het land, maar hun levensverwachting werd vergeleken met de gemiddelde levensverwachting van de algemene bevolking van het hele land. De patiënten uit onze studie kwamen echter allemaal uit dezelfde regio van hetzelfde land en hun levensverwachting werd vergeleken met die van de algemene bevolking van dezelfde geografische regio. Bovendien werd meer dan 90% van onze patiënten met een coronaire aandoening behandeld met een bijkomende coronaire chirurgie, wat hun overleving op lange termijn kan hebben verbeterd. De studie van Glaser verschafte deze informatie niet.

In onze serie bedroeg het postoperatieve sterftecijfer meer dan 5%. De inclusie van patiënten die meer dan 10 jaar geleden werden geopereerd, toen de postoperatieve mortaliteit veel hoger was dan nu, alsook de onmogelijkheid om patiënten met een hoog risico door te verwijzen naar TAVI, verklaart deze hoge mortaliteit vanuit het oogpunt van vandaag.

Nu, met postoperatieve mortaliteitscijfers van ongeveer 1% , toont onze studie voor het eerst aan dat SAVR een curatieve behandeling is voor patiënten met SAS ouder dan 75 jaar, die hun overlevingskansen op termijn herstelt. Als de duurzaamheid van transkatheter prothesen bekend is, kan de beslissing over de beste behandeling worden genomen nadat de levensverwachting van de patiënt is vergeleken met die van de gezonde algemene bevolking, die kan worden voorspeld door het nationale bureau voor de statistiek te raadplegen.

Limitaties

Dit werk heeft verschillende beperkingen. Het nationale bureau voor de statistiek verstrekte gedetailleerde informatie over de late overleving van mensen, gestratificeerd naar leeftijd en geslacht. Dit liet ons toe om aan de hand van deze variabelen een matching uit te voeren. Sommige belangrijke comorbiditeiten konden echter niet worden geanalyseerd. Bovendien waren terminale of hoogrisicopatiënten mogelijk geen kandidaten voor chirurgie. Dit is een retrospectieve studie gebaseerd op patiënten die in één instelling een operatie ondergingen. Alle patiënten zijn tijdens de follow-up op een bepaalde manier behandeld en opgevolgd, waardoor het moeilijk is de resultaten te extrapoleren. Niettemin wordt aangetoond dat patiënten die een SAVR ondergaan, althans onder bepaalde omstandigheden, hun levensverwachting volledig terugkrijgen.

CONCLUSIES

De levensverwachting van patiënten ouder dan 75 jaar die een operatie wegens SAS ondergaan, is volledig hersteld. De overlevingspercentages van patiënten die de postoperatieve periode overleven zijn vergelijkbaar met die van de algemene bevolking voor dezelfde leeftijd, geslacht en regio.

Conflict of interest: Cesar Moris is Proctor voor Medtronic. Alle andere auteurs hebben niets bekend te maken.

Bijdragen van auteurs

Daniel Hernandez-Vaquero: Conceptualisering; Formele analyse; Onderzoek; Methodologie. Rocio Diaz: Conceptualisering; Methodologie; Schrijven; Oorspronkelijk ontwerp. Alberto Alperi: Conceptualisering; Onderzoek. Marcel G. Almendarez: gegevensverzameling; onderzoek. Alain Escalera: Gegevensverzameling; Onderzoek. Hector Cubero-Gallego: Gegevensverzameling; Formele analyse; Onderzoek. Pablo Avanzas: Conceptualisering; Supervisie; Schrijven – Oorspronkelijk ontwerp. Cesar Moris: conceptualisering; supervisie; schrijven-origineel ontwerp. Isaac Pascual: Conceptualisering; Supervisie; Schrijven-Revisie & Redactie.

ABBREVIATIONS

ABBREVIATIONS
• CI

  Confidence interval

• HR

  Hazard ratio

• IRR

  Incidence rate ratio

• SAS

  Zware aortastenose

• SAVR

  chirurgische aortaklep vervanging

• TAVI

  Transkatheter aortaklepvervanging