Abstract and Introduction
Abstract
Virologisch falen, of het onvermogen om virale suppressie onder detecteerbare grenzen (<50 kopieën/mL) te houden of te bereiken, komt bij sommige patiënten met humaan immunodeficiëntievirus (HIV)-1-infectie voor, ondanks het gebruik van een krachtig antiretroviraal (ARV)-regime. De huidige richtlijnen stellen dat het doel van de therapie is om HIV-1 RNA onder detecteerbare niveaus te krijgen en te houden, met aanbevelingen om van regime te veranderen als virologisch falen gebaseerd op de nadelige gevolgen van hogere graden van viremie. Met de introductie van krachtigere, nieuwere middelen neemt de waarschijnlijkheid toe dat dit doel bij behandelde patiënten wordt bereikt. Niet alle patiënten bij wie virologisch falen optreedt tijdens de behandeling lijden onmiddellijk aan virologische en immunologische achteruitgang; bij sommigen blijven de niveaus van HIV-1 RNA in het bereik van 50-1000 kopieën/mL aanhoudend laag, maar detecteerbaar. De drempel waarbij lage viremie (LLV) voorspellend wordt voor ziekteprogressie varieert tussen studies, maar er zijn aanwijzingen dat onvolledige virusonderdrukking leidt tot de accumulatie van resistentiemutaties met een gelijktijdige toename van virale replicatie, vermindering van het aantal CD4-cellen, een verhoogd risico op virologische progressie en klinische verslechtering. Bovendien komen bij toenemende resistentie de toekomstige behandelingsmogelijkheden in het gedrang. Hoewel het klinisch gezien gevolgen heeft wanneer een patiënt een falend regime blijft volgen, kan het de voorkeur verdienen om een verandering van therapie uit te stellen als de kans op resuppressie klein is. Met de introductie van nieuwe ARV’s binnen bestaande klassen die significante activiteit tegen resistent virus hebben laten zien, en met de introductie van twee nieuwe klassen ARV-agentia, is de HIV-behandeling een nieuw tijdperk ingegaan. De mogelijkheden voor het samenstellen van regimes die werkzaam zijn tegen multiresistent virus zijn uitgebreid.
Inleiding
Human immunodeficiency virus (HIV)-1 viremie wordt erkend als een belangrijke prognostische indicator van ziekteprogressie bij HIV-1-geïnfecteerde patiënten. Viral load (VL) fungeert ook als een surrogaatmarker voor respons op de behandeling1 en voorspelt sterk de progressie naar AIDS en overlijden. Zeer actieve antiretrovirale therapie (HAART) vermindert de HIV-1-viremie en leidt tot een aanzienlijke vermindering van de HIV-gerelateerde morbiditeit en mortaliteit.
De huidige richtlijnen stellen dat het doel van HAART is om de VL te onderdrukken en onder een detecteerbaar niveau te houden (<50 kopieën/mL). Ondanks een krachtig antiretroviraal (ARV) regime hebben sommige patiënten aanhoudend detecteerbare viremie boven de detectiegrens van de test, wat kan worden beschouwd als een indicator van virologisch falen.
Studies hebben de impact geëvalueerd van viremie op laag niveau (LLV), vaak gedefinieerd als consistent lage maar detecteerbare VL (<1000 kopieën/mL), op de progressie van HIV-1-infectie. Volgens de huidige behandelingsrichtlijnen is er weinig onderscheid tussen deze definitie van LLV en virologisch falen (waardoor de vraag rijst of het maken van onderscheid tussen LLV en virologisch falen in feite klinisch relevant is), zelfs voor behandelingservaren patiënten.
Klinisch onderzoek suggereert negatieve gevolgen van onvolledige virologische suppressie. De implicaties van onvolledige virusonderdrukking op klinische progressie en de impact van HAART-interventie worden hier beoordeeld in het licht van recente klinische gegevens.
