luchtembolie
synoniemen
veneuze luchtembolie, Arteriële Luchtembolie
Gerelateerde aandoening
Vasculaire Luchtembolie
Beschrijving van het probleem
Definitie
Luchtembolie is het binnendringen van lucht in de veneuze of arteriële circulatie. Het kan een complicatie zijn van veneuze of arteriële katheterisatie, een complicatie van chirurgie of secundair aan trauma.
Klinische kenmerken
Hypoxie
Tachycardie
Hypotensie
Verstandsverandering
Cardiale arrestatie
Preventie: Trendelenburg positie, adequate volume status (voorkom dehydratie)
Emergency Management
Geef 100% aanvullende zuurstof.
Overweeg de patiënt in linker laterale decubitus en licht Trendelenburg te positioneren, om te proberen de lucht in de richting van de rechter ventriculaire apex te verplaatsen en na verloop van tijd te laten dissiperen.
Als er neurologische symptomen zijn, overweeg dan, in overleg met een hyperbare specialist, de patiënt over te brengen naar een faciliteit met hyperbare zuurstofmogelijkheden.
Als er al een centrale katheter is geplaatst, kunt u overwegen te proberen lucht uit de rechterboezem te aspireren.
Diagnose
Het juiste klinische scenario: Chirurgie (vooral rechtopstaande neurochirurgie), vasculaire katheterplaatsing/verwijdering of duiken (vooral in setting van longziekte en vliegreizen).
Klinische symptomen, waaronder kortademigheid, hoest, hypotensie, cardiovasculaire collaps, mentale statusverandering, epileptische aanvallen of focale neurologische uitval, ontwikkelen zich snel of onmiddellijk na een chirurgische of vasculaire ingreep.
Transthoracaal echocardiogram: kan lucht zien; rechterhartspanning opsporen, een patent foramen ovale diagnosticeren (waardoor patiënten een verhoogd risico lopen op cerebrale luchtembolie)
In OK: precordiale Doppler-echografie
Non-contrast borst CT kan PTX of subcutaan emfyseem opsporen.
In zeldzame gevallen kan lucht in centrale vasculatuur op röntgenfoto’s van de borstkas worden gezien als het volume van de lucht groot genoeg en centraal gelokaliseerd is.
EKG (niet-specifiek): ST-elevatie, tachyaritmieën
CT van het hoofd: indien neurologische stoornissen
De aanwezigheid van acute hypoxie, tachycardie en/of hypotensie in een relevant klinisch scenario is zorgwekkend voor luchtembolie. Dit kan voorkomen bij het inbrengen of verwijderen van een centraal veneuze katheter, vooral wanneer de patiënt zich inspant. Andere chirurgische ingrepen waarbij meerdere vaten aan lucht worden blootgesteld, kunnen een risico vormen voor de patiënt. Het kan ook worden gezien tijdens neurochirurgie (vooral als de patiënt rechtop ligt) en de operatie ver genoeg boven het hart wordt uitgevoerd zodat de centrale veneuze druk niet hoog genoeg is om te voorkomen dat lucht in de vasculatuur komt. Keizersneden zijn meestal ook procedures met een hoger risico. Tenslotte lopen laparoscopische ingrepen waarbij lucht in een lichaamsholte wordt gebracht ook het risico een luchtembolie te veroorzaken.
Specifieke behandeling
Breng 100% aanvullende zuurstof toe.
Positioneer de patiënt om obstructie van het rechterventrikelkanaal te voorkomen (linker laterale decubitus en Trendelenburg).
Als de patiënt stabiel is voor overbrenging en er neurologische manifestaties aanwezig zijn, overweeg dan behandeling met hyperbare zuurstof.
Ondersteun de hemodynamiek. Als de patiënt in shock is door een luchtembolie, is dit waarschijnlijk te wijten aan rechter hartfalen. Pressoren moeten dienovereenkomstig worden gekozen (dobutamine, enz.). Bij een hartstilstand kan reanimatie de verplaatsing van de obstructieve luchtbel vergemakkelijken.
Voor arteriële luchtembolie tijdens een hartkatheterisatie is de grootste zorg dat de luchtbel langs een kransslagader komt en vast komt te zitten en distale ischemie veroorzaakt. De voorkeursbehandeling in deze gevallen is de kransslagader voortdurend te spoelen met een zoutoplossing en te proberen de luchtbel weg te spoelen. Cardiale ischemie en ventrikelfibrillatie kunnen zeldzame complicaties zijn als ze niet met spoed worden behandeld.
Ziektebewaking, follow-up en dispositie
In de grote meerderheid van de gevallen lossen veneuze luchtembolieën spontaan op. Tijdelijke ondersteunende maatregelen zoals extra zuurstof en positionering van de patiënt zorgen ervoor dat de lucht verdwijnt en geen blijvende schade veroorzaakt.
Arteriële luchtembolie kan myocardischemie, beroerte of distale ledemaat- en/of orgaanischemie veroorzaken, afhankelijk van welk vat is aangetast. In deze zeldzame gevallen moet de follow-up op lange termijn worden bepaald door de getroffen zijde.
Luchtembolie die van hemodynamische betekenis is, komt zelden voor. Als de symptomen van tachycardie, hypotensie en hypoxie niet binnen enkele minuten tot een uur verdwijnen of als er geen duidelijk bewijs van lucht is op echo- of radiologische beeldvorming, moet verder worden gezocht naar andere oorzaken van hemodynamische instabiliteit.
Patiënten moeten nauwlettend in de gaten worden gehouden, maar er is geen consensus over hoe lang een patiënt na een voorval in de gaten moet worden gehouden als de symptomen eenmaal zijn verdwenen. Hyperbare behandelingen kunnen verschillende keren worden herhaald en pas worden beëindigd als geen verdere klinische verbetering wordt waargenomen.
Pathofysiologie
Een luchtembolie kan obstructie veroorzaken in kleine of grote vaten en de omvang van het letsel is gerelateerd aan de hoeveelheid lucht en hoe snel de lucht het vat binnendringt. Dit kan levensbedreigend zijn wanneer de luchtbel groot genoeg is om de bloedstroom aan de rechterkant van het hart te belemmeren. Vaak gaat het echter om een subklinische gebeurtenis, zonder noemenswaardige schade omdat de longen in staat zijn de luchtbel weg te filteren. Als er een patent foramen ovale aanwezig is, kan dit leiden tot een veneuze embolie die in de arteriële circulatie terechtkomt en de cerebrale bloedstroom kan onderbreken, wat kan resulteren in CVA-achtige symptomen.
Naast vaatobstructie kan een luchtembolie schade veroorzaken aan de endotheelcellen waaruit de bloedvatwanden zijn opgebouwd. Deze schade kan resulteren in het vrijkomen van cytokines die de lekkage van de haarvaten zowel systemisch als in de longen versterken. Het eerste kan resulteren in SIRS en het tweede in longoedeem.
Epidemiologie
Voorkomt vooral bij patiënten die medische of chirurgische ingrepen ondergaan, met name die in zittende positie (neurochirurgie) of waarbij vasculatuur aan lucht wordt blootgesteld of gemanipuleerd of waarbij luchtinsufflatie nodig is (laparoscopische ingrepen). Een verhoogde incidentie wordt ook gemeld bij keizersnedes en nek- en heupoperaties. Het wordt veel minder vaak gemeld bij procedures zoals percutane biopsie van de borstkas, ERCP, hartchirurgie of bij lumbaalpuncties.
Voorspelling
De prognose bij luchtembolie hangt grotendeels af van de snelheid en het volume van de lucht die in de circulatie wordt gebracht en van de onderliggende comorbiditeiten van de patiënt. De totale mortaliteit varieert van 50%-80%.
Speciale overwegingen voor verpleegkundigen en andere gezondheidswerkers.
N/A
Wat is het bewijs?
Mirski, M.A.. “Diagnosis and treatment of vascular air embolism”. Anesthesiology. vol. 106. 2007. pp. 164-77.
Vann, R.D.. “Decompression sickness”. Lancet. vol. 377. 2010. pp. 153-64.
Kapoor, T.. “Air embolism as a cause of systemic inflammatory response syndrome: A case report”. Critical Care. vol. 7. 2003. pp. R98-100.
Wu, C.C.. “Complications of CT-guided percutaneous needle biopsy of the chest: Prevention and management”. AJR. vol. 196. 2011. pp. W678-82.
Gibson, A.J., Davis, F.M.. “Hyperbare zuurstof in de behandeling van post hartchirurgische beroertes – een case serie en overzicht van de literatuur”. Anesth Intensive Care. vol. 38. 2010. pp. 175-84.
