Lumbaalpunctie: Heading Off the Dreaded Headache

30 Jan 2015

Biochemische markers in cerebrospinaal vocht (CSF) blijken steeds nuttiger voor klinische diagnose en onderzoek, maar mensen laten instemmen met een lumbaalpunctie kan een uitdaging zijn, vooral in de Verenigde Staten. Alleen al de gedachte aan die naald bezorgt sommige mensen koude rillingen, en anderen vrezen de hoofdpijn die er soms op volgt. Is er een manier om die bijwerking tot een minimum te beperken? Wetenschappers onder leiding van Randall Bateman, Washington University School of Medicine, St. Louis, brengen in JAMA Neurology van 26 januari verslag uit over CSF-afnamemethoden die waarschijnlijk hoofdpijn veroorzaken, hetzij direct na de procedure, hetzij in de daaropvolgende week. Terwijl het volume van de verzamelde CSF naar voren kwam als de grootste factor, kunnen de naaldgrootte en de houding tijdens de procedure ook bijdragen.

“Dit geeft goed bewijs dat er verschillende factoren kunnen zijn die leiden tot onmiddellijke versus de meer ernstige, langdurige hoofdpijn,” zei Krista Moulder van WashU.

Hoofdpijn die snel na de tap ontstaat, kan het gevolg zijn van een daling van de CSF-druk als gevolg van het volume dat uit het systeem is getrokken. Hierdoor verwijden de bloedvaten van het centrale zenuwstelsel zich tijdelijk, waardoor druk wordt uitgeoefend op de gevoelige weefsels die de hersenen omgeven, en misschien wrijving op de hersenzenuwen wordt veroorzaakt. Door te gaan liggen wordt het probleem meestal verholpen. Aangezien de hersenen ongeveer 20 ml liquor per uur aanmaken, vervangt dit snel het verloren vocht en verdwijnen deze pijnen snel. Hoofdpijn die zich in de loop van de volgende dagen ontwikkelt, zou daarentegen het gevolg zijn van aanhoudende liquorlekkage door een scheur in de dura mater – het membraan dat het ruggenmerg omgeeft – hoewel het niet duidelijk is hoe dit hoofdpijn veroorzaakt (zie Sakurai et al., 2013). Als het ongemak aanhoudt, kan een persoon worden behandeld met een bloedpleister, waarbij de arts een bolus van het bloed van de patiënt net boven de punctie injecteert om te stollen en het lek te dichten.

Om factoren te onderzoeken die leiden tot de verschillende soorten hoofdpijn, onderzocht eerste auteur Andrés Monserrate, University of Puerto Rico School of Medicine, San Juan, records van 338 lumbaalpuncties uitgevoerd in de Dominantly Inherited Alzheimer Network (DIAN) observationele studie, een multicenter onderzoekstrial van mensen met een risico op autosomaal-dominante ziekte van Alzheimer. Het onderzoek omvat een protocol voor het verzamelen van CSF, maar laat enige flexibiliteit toe. Zo kunnen patiënten liquor liggend of zittend geven, onderzoekers kunnen liquor opzuigen met een 22- of 24-gauge naald, en zij kunnen de naald op een van verschillende plaatsen inbrengen. Zij worden verondersteld een minimum van 17 ml te verzamelen, hoewel de volumes in deze studie varieerden van 3 tot 33 ml. De wetenschappers volgden elke patiënt telefonisch op in de dagen na de procedure.

De 338 mensen die een lumbaalpunctie kregen, waren gemiddeld 40 jaar oud, variërend van ongeveer 20 tot 70. Ongeveer 22 procent kreeg direct na de procedure hoofdpijn, 17,5 procent ontwikkelde er een na 24 uur, en 4,4 procent kreeg een bloedpleister. Hoeveel CSF werd teruggetrokken bleek de grootste factor te zijn in het al dan niet ontstaan van hoofdpijn. Onmiddellijke hoofdpijn kwam vaker voor bij mensen die meer dan 30 ml gaven, mogelijk door de snelle daling van de CSF-druk. De meeste mensen die minder dan 17 ml gaven waren direct na de tap prima in orde, maar hadden de volgende dag vaker hoofdpijn. In die gevallen kan liquor blijven lekken door de punctie nadat de naald is teruggetrokken omdat de druk van de vloeistof nog steeds relatief hoog is, suggereerden de auteurs. Dit kan de genezing van de durale scheur verhinderen. Een hoeveelheid tussen 17 en 30 ml kan het veiligst zijn, stelden zij voor.

Het is misschien verrassend dat de grootte van de naald ook een rol kan spelen. Vergeleken met de 22-gauge naald, werd de kleinere 24-gauge geassocieerd met minder hoofdpijn in het algemeen en vereiste geen bloed-patch behandelingen. Het kleinere gat dat door de kleinere naald wordt achtergelaten, kan gemakkelijker genezen. Het geven van CSF in zittende positie neigde ook naar hogere percentages van onmiddellijke hoofdpijn, mogelijk omdat de daling van de CSF-druk meer uitgesproken is in rechtopstaande positie.

Verschillende studies hebben de incidentie van hoofdpijn na een lumbaalpunctie tussen 0,1 en 36 procent geplaatst (zie Jabbari et al., 2013), en de hier gerapporteerde cijfers liggen binnen dat bereik. Een recente prospectieve studie volgde complicaties na een lumbaalpunctie bij 689 patiënten van geheugeneenheden in Spanje, waarbij een incidentie van hoofdpijn van 24,8 procent werd gevonden (zie Alcolea et al., 2014). Zij vonden dat jongere leeftijd en het gebruik van snijdende naalden – die door het weefsel snijden, in plaats van het open te spreiden – geassocieerd waren met een hoger risico.

Rapporten van lage incidentie omvatten waarschijnlijk oudere deelnemers, van wie het risico op spinale tap hoofdpijn over het algemeen lager is, waren onderzoekers het erover eens (zie van Oosterhout et al., 2013). Bijvoorbeeld, een studie in Zweden meldde dat slechts 2,6 procent van 1.089 mensen die gemiddeld 70 jaar oud waren hoofdpijn kregen na een ruggenprik (zie Zetterberg et al., 2010). Henrik Zetterberg van de Universiteit van Göteborg, co-auteur van de studie, voegde eraan toe dat de onderzoekers de patiënten vroegen om terug te bellen om eventuele symptomen te melden, in plaats van elk van hen individueel te volgen. Hoewel dit de werkelijke incidentie zou kunnen onderschat hebben, zou de follow-up gebruikt in het huidige artikel kunnen leiden tot valse positieven, schreef hij aan Alzforum. Hij merkte op dat de studie de veiligheid van lumbaalpuncties bevestigt en dat tot 30 ml redelijk lijkt om te nemen. Die hoeveelheid zal meer onderzoek mogelijk maken zonder hogere kosten, merkte hij op.

Cynthia Carlsson, Universiteit van Wisconsin, Madison, vond dat de hoofdpijnfrequentie na 24 uur hoog leek in vergelijking met het percentage van 2 procent dat ze ziet in haar instelling, waar deelnemers gemiddeld ongeveer 52 jaar oud zijn. Zij suggereerde dat een nog kleinere 25 gauge naald en het gebruik van zachte aspiratie in plaats van te vertrouwen op de zwaartekracht, de tijd dat de naald in de subarachnoïdale ruimte prikt vermindert en daarmee de kans op een durale scheur verlaagt. Ze zei dat de meeste van haar studiedeelnemers geen Alzheimer hebben, en dat misschien iets van de AD-pathologie het risico op hoofdpijn kan verhogen. “Het evalueren van deze procedures in verschillende populaties zal ons helpen te komen tot gestandaardiseerde afnamebenaderingen, die kunnen verschillen afhankelijk van leeftijd of aanwezigheid van ziekte,” vertelde ze Alzforum.

“Elke studie die de verdraagbaarheid en veiligheid van lumbaalpunctie aantoont, is een enorm voordeel voor het veld,” zei Moulder. Hoewel academici het veilig achten, aarzelen veel patiënten en zelfs artsen om het te gebruiken. Dit artikel toont aan dat de overgrote meerderheid van de patiënten geen bijwerkingen ondervindt, merkte Moulder op. Onder leiding van John Morris, ook aan de WashU, en Walter Kukull, University of Washington, Seattle, voert Moulder een prospectieve studie uit om de incidentie van complicaties na een lumbaalpunctie te onderzoeken in meerdere centra in de Verenigde Staten (zie het webinar van augustus 2010). Zij zullen rekening houden met de cognitieve status van de patiënt, de houding van de patiënt en de arts, het type naald dat wordt gebruikt, de verzameling van liquor door aspiratie of door zwaartekracht, en de ervaring van de arts. Zij zijn van plan hun voorlopige bevindingen te presenteren op de komende Alzheimer’s Association International Conference.-Gwyneth Dickey Zakaib

Webinar Citations

1. Ongebruikte bron? New Study to Boost Acceptance of CSF Analysis 20 Sep 2010

Conference Citations

1. Alzheimer’s Association International Conference 2015 8 Sep 2014

Paper Citations

1. Sakurai K, Matsukawa N, Okita K, Nishio M, Shimohira M, Ozawa Y, Kobayashi S, Yamawaki T, Shibamoto Y.Lumbar punctie-gerelateerde cerebrospinale vloeistoflekkage op magnetische resonantie myelografie: is het een klinisch significante bevinding? BMC Anesthesiol. 2013 Oct 27;13(1):35. PubMed.
2. Jabbari A, Alijanpour E, Mir M, Bani Hashem N, Rabiea SM, Rupani MA.Post spinale punctie hoofdpijn, een oud probleem en nieuwe concepten: review van artikelen over predisponerende factoren. Caspian J Intern Med. 2013;4(1):595-602. PubMed.
3. Alcolea D, Martínez-Lage P, Izagirre A, Clerigué M, Carmona-Iragui M, Alvarez RM, Fortea J, Balasa M, Morenas-Rodríguez E, Lladó A, Grau O, Blennow K, Lleó A, Molinuevo JL.Feasibility of lumbar puncture in the study of cerebrospinal fluid biomarkers for Alzheimer’s disease: a multicenter study in Spain. J Alzheimers Dis. 2014;39(4):719-26. PubMed.
4. van Oosterhout WP, van der Plas AA, van Zwet EW, Zielman R, Ferrari MD, Terwindt GM.Postdural puncture headache in migraineurs and nonheadache subjects: a prospective study. Neurology. 2013 Mar 5;80(10):941-8. Epub 2013 Feb 6 PubMed.
5. Zetterberg H, Tullhög K, Hansson O, Minthon L, Londos E, Blennow K.Low incidence of post-lumbar puncture headache in 1.089 consecutive memory clinic patients. Eur Neurol. 2010;63(6):326-30. PubMed.

Volgende lectuur