Patiënten bij wie kanker is vastgesteld, krijgen te maken met allerlei complicaties en spanningen, vooral wanneer de ziekte voortschrijdt. Helaas kunnen de behandelingen zelf ook leiden tot slopende bijwerkingen die hun lijden verder vergroten.
Een van de ziekte-ontwikkelingen die met kanker gepaard gaan, is maligne pleurale effusie (MPE), die bij ongeveer 15% van de kankerpatiënten voorkomt.1 Een pleurale effusie is een verzameling van vocht tussen de pariëtale en viscerale pleurale lagen die de long omgeven.2-6 Wanneer bij patiënten een MPE wordt vastgesteld, bevinden zij zich meestal in een gevorderd stadium van hun ziekte. MPE komt naar schatting voor bij ongeveer 150.000 mensen met kanker per jaar in de Verenigde Staten.7 De normale pleurale ruimte bevat 10 tot 20 mL vloeistof, die als smeermiddel fungeert, waardoor de longen soepel kunnen bewegen wanneer de patiënt ademt. Elke dag wordt ongeveer 5 L of meer pleurale vloeistof geproduceerd en door de pleurale ruimte verplaatst.3,8 Pleurale effusie treedt op wanneer meer vloeistof wordt geproduceerd dan uit de ruimte wordt geabsorbeerd. Pleurale effusies kunnen ook door andere oorzaken dan kanker ontstaan, zoals congestief hartfalen, levercirrose, tuberculose, of bij een longembolie, of na een open hartoperatie. In dit artikel wordt alleen ingegaan op MPE.
Lokale oorzaken van vochtophoping in de pleurale ruimte zijn meestal te wijten aan de tumor zelf die een verhoogde permeabiliteit van de membranen veroorzaakt, of aan andere oorzaken die verband houden met obstructie. De tumor kan bijvoorbeeld aders of lymfedrainage belemmeren, waardoor vocht zich in de ruimte kan ophopen; tumoren van de hoofdsteelbronchus kunnen de bronchus belemmeren, waardoor atelectase optreedt en een effusie door verminderde pleurale druk; obstructie door een longontsteking kan een effusie veroorzaken; en tenslotte kan een tumor de thoraxkanalen belemmeren, waardoor een chyleffusie ontstaat.9 Dit zijn de vermoedelijke redenen waarom vloeistof niet normaal door de pleurale ruimte kan stromen en daar opgesloten blijft.
Vele maligniteiten kunnen leiden tot de ontwikkeling van longaandoeningen of longmetastase, wat kan leiden tot een MPE; de meest voorkomende maligniteiten zijn echter adenocarcinoom van de long, uitgezaaide borstkanker, eierstokkanker, gevorderd lymfoom en mesothelioom.3,8,10-13 Patiënten die een MPE hebben ontwikkeld, presenteren zich vaak met plotselinge ernstige kortademigheid, met of zonder pijn op de borst, en ook een droge hoest, die uiteindelijk allemaal hun levenskwaliteit aantasten.14
Diagnose
Het bevestigen van een pleurale effusie, laat staan een MPE, kan soms een uitdaging blijken. Zoals hierboven vermeld, kunnen veel verschillende medische aandoeningen een pleurale effusie veroorzaken; het kan dus wat moeilijker zijn om te bevestigen dat de overmaat vloeistof in de pleurale ruimte een kwaadaardige oorzaak heeft. Bij lichamelijk onderzoek zal de patiënt verminderde ademhalingsgeluiden hebben aan de aangedane zijde en zal er dofheid zijn aan de aangedane zijde bij percussie.12 Een laterale decubitus röntgenfoto van de borstkas, of meer in het bijzonder een computertomografie (CT) scan van de borstkas, is noodzakelijk om een verhoogd volume vocht in de ruimte te bevestigen. Op röntgenfoto’s kunnen effusies een meniscusteken vertonen, dat concaaf lijkt aan de bovenkant van de effusie.8 Echografie van het borstvlies zal meer dan waarschijnlijk een overmaat aan vocht in de pleurale ruimte aantonen, en deze methode is nuttig wanneer de arts een deel van het vocht moet verwijderen voor diagnostisch onderzoek. Echografie is ook nuttig om kleine effusies te diagnosticeren, verdikkingen van het borstvlies of het diafragma op te sporen, of wanneer patiënten alleen in liggende positie kunnen liggen, zoals patiënten in kritieke toestand.12
Vervolgens moet een monster van het vocht worden genomen om te bepalen of het vocht een exsudaat of een transsudaat is. In een baanbrekend artikel over transsudaten en exsudaten maakten Richard Light en collega’s onderscheid tussen de twee door een transsudaat te definiëren als iets dat ontstaat door mechanische oorzaken waardoor de vloeistof niet opnieuw wordt geabsorbeerd, en een exsudaat als iets dat ontstaat wanneer een andere ziekte het pleuraoppervlak beïnvloedt, zoals een ontsteking of een maligniteit.15
Er moet een monster van ten minste 50 ml vloeistof worden genomen voor onderzoek. Als de pleurale effusie transsudatief is, wat er meestal op wijst dat de oorzaak van de effusie systemisch is (zoals een van de hierboven genoemde goedaardige aandoeningen), moet de aandoening zelf systemisch worden behandeld om verdere ontwikkeling van pleurale effusies te verminderen. Als de effusie echter exsudatief is, heeft dit meestal een meer plaatselijke oorzaak en moet de behandeling ook plaatselijk zijn. De “Light criteria”, ontwikkeld door Richard Light, worden door de meeste clinici gebruikt om onderscheid te maken tussen transsudatieve en exsudatieve effusies.9 Een patiënt moet aan een of meer van de volgende laboratoriumwaarden voldoen om de diagnose exudatieve effusie te krijgen:
– Eiwitgehalte >0,5 in de pleurale vloeistof of in het serum
– Lactose dehydrogenase (LDH) gehalte >0.6 in pleuravocht of serum
– LDH-gehalte in pleuravocht meer dan twee derde van de bovengrens van normaal voor serum-LDH9
Ook andere tests kunnen worden uitgevoerd om een exsudaat in het pleuravocht te onderscheiden: celtelling en differentieel; glucose; pH; cytologie; en culturen voor bacteriën, mycobacteriën en schimmels ook in het vocht. Zoals Light opmerkt, is cytologie van pleuravocht een van de snelste manieren om een MPE vast te stellen, met een diagnostische nauwkeurigheid van ongeveer 60%.8,9,11 Pleurale vloeistof die bloederig is, is vaak een teken van maligniteit als trauma is uitgesloten. Tumormarkers van pleuravocht zijn geanalyseerd maar hebben weinig belofte getoond in het opsporen van MPE. De markers CA 15-3 en CYFRA 21-1 zijn waarschijnlijk de beste, maar zij zijn niet gevoelig of specifiek genoeg om echt te helpen.10 Het testen van de vloeistof op sensibiliserende epidermale groeifactor receptormutaties is een van de nieuwere onderzoeken, en het kan helpen bij het bepalen welke geneesmiddelen een gunstiger reactie op de tumor zullen hebben.8,16,17 Een pleurabiopsie is waarschijnlijk de laatste benadering voor de diagnose van een MPE, waarbij een radiologisch geleide biopsie via een CT-scan de beste manier is om een geschikt monster te verkrijgen met zo weinig mogelijk morbiditeit voor de patiënt.12 Artsen kunnen ook een pleurabiopsie in de OK verkrijgen wanneer zij een van de hieronder genoemde chirurgische ingrepen uitvoeren. Zodra het type effusie is gediagnosticeerd, kan een lokale behandeling, zoals pleurodesis of een pleurale katheter, worden gestart zoals verderop in dit artikel wordt beschreven.
Het is belangrijk te bedenken dat patiënten bij wie MPE is vastgesteld, in het algemeen nog maar 3 tot 12 maanden te leven hebben, aangezien het een metastatisch proces is dat zich vlak voor het einde van het leven van de patiënt voordoet.1,12-14,18 Patiënten met borst- en eierstokkanker of lymfeklierkanker kunnen een systemische behandeling (chemotherapie) krijgen om hun ziekte te behandelen, wat kan helpen bij de behandeling van de MPE. Patiënten met longkanker of mesothelioom kunnen ook chemotherapie krijgen, maar het voordeel daarvan is beperkt, zodat artsen de voordelen tegen de risico’s voor deze patiënten moeten afwegen.10,18 Er is veel onderzoek gedaan naar de toediening van bepaalde soorten systemische chemotherapeutische middelen terwijl de patiënt nog vocht in de pleurale ruimte heeft. Onderzoek naar methotrexaat heeft uitgewezen dat dit geneesmiddel, gezien zijn structuur en farmacokinetiek, het best wordt toegediend wanneer de pleurale ruimte leeg is, om de toxiciteit voor de patiënt te beperken. Onlangs werden studies verricht met pemetrexed, omdat de structuur en sommige farmacokinetische kenmerken van dit geneesmiddel vergelijkbaar zijn met die van methotrexaat en omdat dit geneesmiddel vaak wordt gebruikt bij de behandeling van niet-kleincellige longkanker en mesothelioom. Onderzoekers en clinici hebben niet echt een consensus bereikt over pemetrexed; sommige clinici vinden het noodzakelijk om de pleurale effusie te draineren voordat de patiënt pemetrexed krijgt, en anderen vinden dat het veilig is om pemetrexed te geven, zelfs als de effusie niet is gedraineerd.19 Anekdotisch geven clinici er de voorkeur aan dat de effusie wordt gedraineerd voordat er enige behandeling plaatsvindt. Aangezien het enige tijd kan duren voordat systemische behandeling enig nut heeft, kan het nodig zijn om in de tussentijd lokale behandelingen toe te passen om de symptomen te verlichten.
Verpleegkundigen kunnen in deze vroege diagnosefase helpen door de patiënt gerust te stellen, een grondig onderzoek te verrichten en zuurstof te geven voor comfort bij kortademigheid van de patiënt en zo nodig anti-angstmedicatie. De verpleegkundige dient de patiënt aan te moedigen rustperiodes in te lassen om energie te sparen en kleine maaltijden met calorierijk voedsel te eten om de energie te verhogen.6 De verpleegkundige kan de patiënt ook voorlichten over diagnostisch onderzoek en de methoden die kunnen worden gebruikt om de MPE te verminderen.
Therapeutische opties voor de behandeling van maligne pleurale exsudusie
Medische thoracentese
Medische thoracentese is een tijdelijke maatregel waarbij onder echogeleiding een katheter in de pleurale ruimte wordt geplaatst om vloeistofmonsters te nemen (diagnostische thoracentese) of om vloeistof uit de ruimte af te voeren om de symptomen te verlichten (therapeutische thoracentese). Vanwege de eerder genoemde obstructieve of osmotische redenen die verhinderen dat het vocht de ruimte verlaat, samen met het feit dat er vocht in de ruimte geproduceerd blijft worden, zal het vocht zich opnieuw ophopen zonder een meer permanente therapeutische procedure.11,13,18,20 Om ongemak voor de patiënt en re-expansie longoedeem te voorkomen, moet het vocht langzaam verwijderd worden en mag het niet meer dan 1500 tot 2000 mL per keer zijn. Re-expandatie longoedeem komt in minder dan 0,5% van de gevallen voor, waarbij te snel te veel vocht wordt verwijderd, waardoor de aangedane long aan die zijde te snel re-expandeert. Bij afwezigheid van pleurale drukmonitoring, die in deze gevallen vaak niet wordt gebruikt, moet de clinicus tijdens de procedure letten op de patiënt en eventuele klachten van pijn op de borst.3,11,20
Medische thoracentese kan worden uitgevoerd door artsen, longartsen en/of radiologen. De thoracentesis wordt het best uitgevoerd onder echogeleiding, maar de plaats kan via echografie worden gemarkeerd om de thoracentesis later te kunnen uitvoeren; studies tonen echter aan dat er een groter risico op pneumothorax bestaat wanneer de procedure op deze manier wordt uitgevoerd. Na een thoracentese moet altijd een röntgenfoto van de borstkas worden gemaakt, zodat de arts kan bepalen of het vocht met succes uit de ruimte is verwijderd en de patiënt tijdens de procedure geen pneumothorax heeft ontwikkeld.11 De patiënt moet worden geïnstrueerd om elke plotselinge pijn op de borst of kortademigheid aan zijn of haar arts te melden en moet worden gecontroleerd op tekenen en symptomen van pijn op de borst, kortademigheid, hypotensie en infectie. Omdat deze procedure poliklinisch kan worden uitgevoerd, moeten patiënten worden voorgelicht over de tekenen en symptomen van eventuele problemen en met wie ze contact moeten opnemen als zich een probleem ontwikkelt.
Thoracentese kan meer dan eens bij een patiënt worden uitgevoerd. Als wordt vastgesteld dat een patiënt een kleine, zich langzaam reaccumulerende effusie heeft, kan de arts besluiten dat een thoracentese de therapeutische optie bij uitstek is om de MPE van de patiënt onder controle te krijgen. In het ideale geval hoeft dit maar een paar keer te worden gedaan. De arts kan besluiten de thoracentese te gebruiken om de MPE van een actief stervende patiënt onder controle te houden om een meer invasieve procedure te vermijden. Een andere complicatie van thoracentesis, vooral wanneer deze regelmatig wordt herhaald, is vochtlokalisatie, waarbij verklevingen en littekenweefsel ontstaan als gevolg van de herhaalde procedures. In deze situatie wordt het vocht opgedeeld in kleinere gebieden en kan niet al het vocht worden verwijderd met slechts één procedure.3,11,20 Tissue plasminogen activator (TPA) is gebruikt om te proberen deze verklevingen uiteen te halen, met matig goede resultaten; het littekenweefsel kan zich echter op een later tijdstip opnieuw vormen.3,20
Het plaatsen van een thoraxdrain in de pleurale ruimte kan de clinicus helpen bij het draineren van de effusie. De meest gebruikelijke thoraxslang voor dit doel wordt een varkensstaartkatheter genoemd, een 10-14 Franse siliconen katheter die onder fluoroscopische begeleiding wordt geplaatst. Dit type procedure wordt meestal uitgevoerd bij ernstig zieke of palliatieve patiënten, die geen invasievere procedure kunnen ondergaan. De katheter zelf kan worden aangesloten op een gesloten thoraxdrainagesysteem of op een zak met een eenrichtingsventiel. Vloeistof kan naar behoefte uit de ruimte worden afgevoerd zonder dat dit al te veel problemen voor de patiënt oplevert, en het biedt symptoombestrijding bij kortademigheid.21,22 Patiënten moeten na de procedure worden gecontroleerd op pneumothorax. Patiënten met dit type katheter kunnen thuis worden verzorgd door verpleegkundigen in een verpleeghuis of in de palliatieve zorg, die hen kunnen controleren op het losraken van de buis en op infectie. Borstbuisjes met een grotere diameter worden zelden voor deze procedure gebruikt, meestal wegens het ongemak voor de patiënt en de ingewikkelde drainagesystemen die nodig zijn.
chirurgische procedures
Thoracale chirurgen voeren soms een extrapleurale pneumonectomie uit, waarbij de long, het borstvlies, het diafragma en het pericard worden weggesneden, wat werkt omdat de pleurale ruimte in wezen wordt verwijderd. Deze operatie, die over het algemeen is voorbehouden aan patiënten met mesothelioom, heeft een hoge morbiditeit met een lange hersteltijd en grote langdurige luchtlekken. Voor een optimaal resultaat moeten de patiënten vóór deze operatie in een redelijke conditie verkeren, maar omdat velen van hen bijna aan het eind van hun leven zijn, komen zij hoogstwaarschijnlijk niet in aanmerking voor deze ingreep. Vergeleken met pleurectomie, die ook zou kunnen helpen bij het verwijderen van de pleurale ruimte, heeft de extrapleurale pneumonectomie de beste resultaten.12,13,20,23
Een andere procedure waarbij de pleurale ruimte wordt verwijderd, is pleurodesis.10,12,13 De eerste clinicus die deze procedure, die in 1935 in het Journal of Thoracic Surgery werd beschreven, uitvoerde, was Norman Bethune, een thoraxchirurg uit Montreal, Canada. Bethune en enkele andere chirurgen wisten dat het veroorzaken van de vorming van littekenweefsel in de pleurale ruimte zou helpen bij het verwijderen van de ruimte. In hun onderzoek probeerden zij vele tactieken, waaronder het inpakken van de ruimte, het hechten van de long aan het pariëtale borstvlies, mechanische irritatie, warmte, elastiekjes, tape, en tenslotte producten zoals gassen, en het bestrooien van het borstvlies met talkpoeder. Zij vonden dat de meest heilzame methode gejodeerd talkpoeder was, ingeblazen met een blaasbalgje onder thoracoscopie.24
De moderne versie van deze procedure is de pleurodesis met behulp van videogeassisteerde thoracoscopische chirurgie (VATS) via insufflatie of talkpoudrage, waarbij een patiënt onder algemene verdoving naar de operatiekamer wordt gebracht en eventuele verklevingen of littekens via een thoracoscoop worden opengebroken, zo nodig biopsieën worden genomen, en talk op alle oppervlakken wordt aangebracht met behulp van een gespecialiseerde verstuiver om het op alle plaatsen te blazen. Dit alles resulteert in chemische pleurodesis, waarbij littekenweefsel de twee oppervlakken van de pariëtale en viscerale pleurale lagen aan elkaar doet kleven. Vervolgens wordt een borstbuisje geplaatst voor de drainage. De patiënt wordt gewoonlijk een nacht in het ziekenhuis gehouden voor controle, met inbegrip van vitale functies en drainage uit de thoraxbuis, en een röntgenfoto van de borst om een pneumothorax uit te sluiten. Pleurodesis is voor ongeveer 78% doeltreffend gebleken, en slechts weinig patiënten hebben last van falen of heruitvloeiing. Na deze procedure ontwikkelt ongeveer 5% tot 9% van de patiënten een ademnoodsyndroom voor volwassenen (ARDS), waarvan wordt aangenomen dat het verband houdt met de grootte van de talkdeeltjes die tijdens de procedure worden gebruikt – grotere talkdeeltjes (>15 μm) zijn beter voor de patiënt.3,8,11,12,25
Pleurodesis kan ook “aan het bed” worden uitgevoerd via een thoraxbuis die in de pleurale ruimte wordt geplaatst en wordt verbonden met een opvangkamer. Zodra alle vloeistof uit de ruimte is afgevoerd, worden via de borstbuis irriterende stoffen ingebracht om littekenweefsel te doen ontstaan. In de loop der jaren zijn vele middelen uitgeprobeerd: bleomycine, doxycycline, tetracycline en betadine, om er enkele te noemen. Studies hebben opnieuw aangetoond dat talk de beste resultaten oplevert. Om het proces te vergemakkelijken wordt van de talk een slurry gemaakt die via de thoraxslang in de ruimte wordt geïnjecteerd, die vervolgens gedurende enkele uren wordt afgeklemd. In het verleden lieten artsen de patiënt van houding veranderen gedurende de tijd dat de talk in de ruimte was om te proberen de slurry op alle oppervlakken te krijgen; onderzoek heeft echter uitgewezen dat dit onnodig is. In het algemeen wordt de tube na een aantal uren losgeklemd en laat men hem ongeveer 24 uur uitlekken, waarna hij wordt verwijderd. Studies met talkpoeder hebben aangetoond dat deze procedure voor ongeveer 71% doeltreffend is.3,8,11,12,25
Na uitvoering van een Cochrane-review stelden de onderzoekers vast dat talk, ingebracht via slurry- of insufflatietechnieken, de beste van alle uitgeprobeerde stoffen bleek te zijn.26 Pleurodesis lijkt de beste resultaten op te leveren en geen toekomstig falen te vertonen als de appositie tussen het viscerale en pariëtale pleurale oppervlak wordt gehandhaafd wanneer het scleroserende middel in de ruimte wordt gebracht om ontsteking en toekomstige fibrose te stimuleren. Deze informatie kan artsen helpen bij het bepalen van het behandelingsverloop voor een patiënt, omdat de long na de eerste drainage van een MPE vaak niet voldoende uitzet om pleurodesis mogelijk te maken.27,28
Een getunnelde pleurale katheter (TPC) is een 15,5 Franse siliconen katheter met een manchet die in de pleurale ruimte wordt geplaatst. Deze katheters kunnen worden geplaatst door thoraxchirurgen, radiologen en, meer recentelijk, interventionele longartsen, als een poliklinische procedure die wordt uitgevoerd onder matige sedatie en plaatselijke verdoving. De katheter heeft een eenrichtingsklep aan het uiteinde om te voorkomen dat pleuravocht uittreedt en lucht in de ruimte komt.10-12,17 Een röntgenfoto van de borst na de procedure moet de plaatsing van de katheter, de hoeveelheid vocht in de ruimte na drainage, en de afwezigheid van pneumothorax bevestigen. Patiënten en/of familieleden wordt geleerd de katheter een voorgeschreven aantal keren per week van een voorgeschreven hoeveelheid vocht te ontdoen met behulp van vacuümflessen die door de maatschappij worden verstrekt. Sommige verzekeringen dekken bezoekende verpleegkundigen om patiënten bij deze procedure te helpen. Deze methode om een MPE te behandelen stelt patiënten in staat om thuis voor zichzelf te zorgen. Zij verlicht onmiddellijk het symptoom van kortademigheid en kan zelfs worden toegepast als er geen appositie is tussen het viscerale en pariëtale pleurale oppervlak. Spontane pleurodesis kan optreden met deze katheters. Omdat de katheter een vreemd voorwerp is in de vermoedelijk grotendeels lege ruimte en de patiënt een routine-drainageschema volgt, wordt het oppervlak van de bekleding voortdurend fysiek door de katheter geïrriteerd en veroorzaakt hij een ontsteking, wat hopelijk leidt tot spontane pleurodesis, die zich bij ongeveer 50% van de patiënten met een TPC na ongeveer 2 maanden voordoet. De kans op spontane pleurodesis is groter als er appositie is tussen de 2 lagen; clinici geven echter de voorkeur aan de TPC-methode, zelfs als het vocht gelokaliseerd is of er een beknelde long is, omdat hiermee symptomatische verlichting van de effusie wordt bereikt.12,17,29
Verpleegkundigen kunnen behulpzaam zijn bij de beslissing om een TPC voor behandeling te gebruiken door de patiënt eerst voor te lichten over het plaatsen van de katheter. Verpleegkundigen zijn ook sterk betrokken bij het voorlichten van zowel de patiënt als de verzorger over het beheer van de TPC, evenals het regelen van bezoekende verpleegkundigen om te helpen en het verkrijgen van benodigdheden voor drainage van de katheter voor de patiënt.
De voorlichting moet ook mogelijke complicaties omvatten. Katheters zijn een vreemd voorwerp en kunnen een plaats van infectie zijn. Hoewel het draineren van de katheter en het verwisselen van het verband onder steriele omstandigheden worden gedaan, moeten patiënten nog steeds weten tekenen en symptomen van infectie te melden. TPC’s kunnen verstopt raken met fibrine-bijproducten op de plaats van de eenrichtingsklep. TPA is gebruikt om fibrine op te breken, en patiënten moeten worden voorgelicht wanneer zij de arts moeten bellen. Als spontane pleurodesis optreedt, kunnen de katheters worden verwijderd als de hoeveelheid effusie afneemt. Er zijn meldingen van katheters die tijdens het verwijderen breken, dus artsen moeten weten hoe ze met deze situatie moeten omgaan. Er zijn ook gevallen bekend van uitzaaiing van de kanker langs de katheter, en sommige artsen gaan door met chemotherapie in de hoop dit te voorkomen.3,17,30
Een paar andere methoden voor de behandeling van MPE zijn ofwel ouder en worden niet veel gebruikt, of zijn zeer nieuw en worden nog bestudeerd. Een oudere techniek is de pleuroperitoneale shunt. Bij deze techniek wordt een katheter in de pleurale ruimte geplaatst met een eenrichtingsklep en een pomp die verbonden is met een katheter die naar de peritoneale ruimte gaat. De patiënt wordt geleerd meerdere malen per dag op de pomp te drukken, waardoor het pleuravocht naar de peritoneale ruimte wordt gesluisd. Vanwege de hoge kans op occlusie van deze katheters en de kans op infectie passen artsen deze methode zelden toe.3,10,11,17
Een nieuwere techniek die nog wordt bestudeerd is het plaatsen van een poort (vergelijkbaar met een veneuze toegangspoort). De patiënt en de verzorger wordt geleerd de poort met een Huber-naald te openen en de effusie in een vacuümfles te laten lopen. Het idee is zeer vergelijkbaar met een TPC, alleen is er niets aan de buitenkant van het lichaam totdat de poort wordt geopend voor drainage, en dezelfde problemen die problemen veroorzaken voor TPC kunnen zich voordoen met deze poorten.31
Een andere nieuwe techniek is cytoreductieve chirurgie en hyperthermische intrathoracale chemotherapie (HITHOC) perfusie, vergelijkbaar met een techniek die wordt gebruikt voor intraperitoneale tumoren. In 2012 werd in Duitsland een studie voltooid met 16 patiënten – 8 patiënten met mesothelioom en 8 patiënten met pleura-thymoom. Na cytoreductieve pleurale chirurgie werden de patiënten doorbloed met verwarmde chemotherapie in de pleurale ruimte. De chirurgische ingreep en de chemotherapie verliepen goed, zonder echte lekkage van chemotherapie naar andere gebieden, zoals gebeurt in sommige intraperitoneale gevallen, waarschijnlijk omdat er minder anastomosen zijn in het pleurale gebied. Over het algemeen deden de thymomen het beter dan de mesothelioompatiënten, waarschijnlijk door hun betere prognose.32
Toekomstige richtingen
De clinici zijn gefrustreerd dat de behandeling voor patiënten met MPE weinig veranderd is sinds 1935. Uiteindelijk zou men hopen dat het doel zou zijn om de patiënt van zijn of haar pleurale metastase te genezen, maar in de tussentijd moeten clinici zich bewust zijn van het feit dat de meeste van deze patiënten bijna aan het einde van hun leven zijn en dat zij een behandeling nodig hebben die hun symptomen aanpakt, niet zoveel ziekenhuisopname vereist en het meest kosteneffectief is.
Er zijn vele onderzoeken uitgevoerd om te bepalen wat de beste manier is om MPE te behandelen, d.w.z. ofwel talc pleurodesis ofwel TPC. Andere studies hebben de kosten van VATS talc pleurodesis versus TPC onderzocht en kwamen tot de conclusie dat VATS duurder is vanwege de kosten van de operatiekamer, anesthesie, ten minste 1 of 2 dagen hersteltijd in het ziekenhuis, en normale postoperatieve complicaties, zoals luchtlekkage, pijn, etc, waardoor de patiënt langer in het ziekenhuis kan blijven dan gepland. TPC daarentegen is een poliklinische procedure met minimale anesthesie, en patiënten kunnen naar huis terugkeren om voor zichzelf en hun katheter te zorgen na de juiste voorlichting. TPC heeft echter wel “verborgen” kosten, zoals bezoekende verpleegkundigen en benodigdheden voor het 3 tot 4 keer per week draineren van de katheter.33-35
Een andere trend is om meer aandacht te besteden aan de uitkomsten voor de patiënt en de kwaliteit van leven. In verschillende onderzoeken werd de kwaliteit van leven van patiënten beoordeeld op basis van het type MPE-behandeling. Uit deze studies bleek dat patiënten meer tevreden waren wanneer zij een TPC hadden; hun symptomen werden verlicht en zij waren in staat om thuis voor de katheter te zorgen, waardoor hun kwaliteit van leven toenam. Onderzoek kijkt ook naar de resultaten van het verlichten van kortademigheid, pijn en andere symptomen en hoe die resultaten voor patiënten worden bereikt.14,17,36
De onderzochte informatie impliceert dat er nieuwe technologie, operaties, chemotherapie en/of biotherapiemiddelen zullen worden ontwikkeld om te helpen bij de behandeling van maligne pleurale effusies. Oncologieverpleegkundigen zullen het onderzoek nauwlettend in de gaten houden en leren werken met nieuwe procedures die hun patiënten zullen helpen. Voorlopig moeten clinici patiënten echter behandelen met een geïndividualiseerde therapie die hun symptomen verlicht en hen in staat stelt om op een kwaliteitsvolle manier van hun resterende leven te genieten.
1. Arber A, Clackson C, Dargan S. Maligne pleurale effusie in de palliatieve zorgsetting. Int J Palliat Nurs. 2013;19(7):320, 322-325.
2. Walker SJ, Bryden G. Managing pleural effusions. Clin J Oncol Nurs. 2010;14(1):59-64.
3. Thomas JM, Musani AI. Maligne pleurale effusies: een overzicht. Clin Chest Med. 2013;34:459-471.
4. Myatt R. Diagnosis and management of patients with pleural effusions. Nurs Stand. 2014;28(41):51-58.
5. Stark P. Beeldvorming van pleurale effusies bij volwassenen. UpTo Date website. www.uptodate.com. Bijgewerkt 7 januari 2014. Accessed December 9, 2014.
6. Held-Warmkessel J, Schiech L. Caring for a patient with malignant pleural effusion. Nursing. 2008;38(11):43-47.
7. Licht RW. Pleural Diseases. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
8. Zarogoulidis K, Zarogoulidis P, Darwiche K, et al. Malignant pleural effusion and algorithm management. J Thorac Dis. 2013;5(suppl 4):S413-S419.
9. Licht RW. Pleurale effusies. Med Clin North Am. 2011;95(6):1055-1070.
10. Kaifi JT, Toth JW, Gusani NJ, et al. Multidisciplinary management of malignant pleural effusion. J Surg Oncol. 2012;105(7):731-738.
11. Uzbeck MH, Almeida FA, Sarkiss MG, et al. Behandeling van maligne pleurale effusies. Adv Ther. 2010;27(6):334-347.
12. Kastelik JA. Management of malignant pleural effusion. Lung. 2013;191(2):165-175.
13. Muduly DK, Deo SVS, Subi TS, et al. An update in the management of malignant pleural effusion. Indian J Palliat Care. 2011;17(2):98-103.
14. Lorenzo MJ, Modesto M, Pérez J, et al. Quality-of-life assessment in malignant pleural effusion treated with indwelling pleural catheter: a prospective study. Palliat Med. 2014;28(4):326-334.
15. Light RW, MacGregor MI, Luchsinger PC, et al. Pleurale effusies: de diagnostische scheiding van transudaten en exudaten. Ann Intern Med. 1972;77(4):507-513.
16. Smits AJ, Kummer JA, Hinrichs JW, et al. EGFR and KRAS mutations in lung carcinoma in the Dutch population: increased EGFR mutation frequency in malignant pleural effusion of lung adenocarcinoma. Cell Oncol (Dordr). 2012;35(3):189-196.
17. Thomas R, Francis R, Davies HE, et al. Interventional therapies for malignant pleural effusions: the present and the future. Respirologie. 2014;19(6):809-822.
18. Nam HS. Maligne pleurale effusie: medische benaderingen voor diagnose en beheer. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2014;76(5):211-217.
19. Dickgreber NJ, Sorensen JB, Paz-Ares LG, et al. Pemetrexed safety and pharmacokinetics in patients with third-space fluid. Clin Cancer Res. 2010;16(10):2872-2880.
20. Heffner JE. Management of malignant pleural effusions. UpToDate website. www.uptodate.com. Bijgewerkt op 16 december 2013. Accessed January 25, 2015.
21. Tsai WK, Chen W, Lee JC, et al. Pigtail catheters vs large-bore chest tubes for management of secondary spontaneous pneumothoraces in adults. Am J Emerg Med. 2006;24(7):795-800.
22. Jain S, Deoskar RB, Barthwal MS, et al. Studie van varkensstaartkatheters voor buis thoracostomie. MJAFI. 2005;62(1):40-41.
23. Ried M, Hofmann HS. De behandeling van pleurale carcinose met maligne pleurale effusie. Dtsch Arztebl Int. 2013;110(18):313-318.
24. Bethune N. Pleural poudrage: a new technic for the deliberate production of pleural adhesions as a preliminary to lobectomy. J Thorac Surg. 1935;4:251-261.
25. Dresler CM, Olak J, Herndon JE 2nd, et al. Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion. Chest. 2005;127(3):909-915.
26. Xia H, Wang XJ, Zhou Q, et al. Efficacy and safety of talc pleurodesis for malignant pleural effusion: a meta-analysis. PLoS One. 2014;9(1):e87060.
27. MacEachern P, Tremblay A. Pleurale controverse: pleurodesis versus inwendige pleurale katheters voor maligne effusies. Respirology. 2011;16(5):747-754.
28. Myers R, Michaud G. Tunnelvormige pleurale katheters: een update voor 2013. Clin Chest Med. 2013;34(1):73-80.
29. Putnam JB Jr, Light RW, Rodriguez RM, et al. A randomized comparison of indwelling pleural catheter and doxycycline pleurodesis in the management of malignant pleural effusions. Cancer. 1999;86(10):1992-1999.
30. Nasim F, Folch E, Majid A. Tunneled pleural catheter dysfunction: case report and review of complications. J Bronchology Interv Pulmonol. 2012;19(2):149-152.
31. Kriegel I, Daniel C, Falcou MC, et al. Use of a subcutaneous implantable pleural port in the management of recurrent malignant pleurisy: five-year experience based on 168 subcutaneous implantable pleural ports. J Palliat Med. 2011;14(7):829-834.
32. Ried M, Potzger T, Braune N, et al. Cytoreductieve chirurgie en hyperthermische intrathoracale chemotherapieperfusie voor maligne pleurale tumoren: perioperatief management en klinische ervaring. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;43(4):801-807.
33. Boshuizen RC, Onderwater S, Burgers SJA, et al. The use of indwelling pleural catheters for the management of malignant pleural effusion-direct costs in a Dutch hospital. Respiration. 2013;86(3):224-228.
34. Fysh ET, Waterer GW, Kendall PA, et al. Indwelling pleural catheters reduce inpatient days over pleurodesis for malignant pleural effusion. Chest. 2012;142(2):394-400.
35. Puri V, Pyrdeck TL, Crabtree TD, et al. Behandeling van maligne pleurale effusie: een kosteneffectieve analyse. Ann Thorac Surg. 2012;94(2):374-380.
36. Sabur NF, Chee A, Stather DR, et al. The impact of tunneled pleural catheters on the quality of life of patients with malignant pleural effusions. Respiration. 2013;85(1):36-42.
