Malposities en malpresentaties
Malposities zijn abnormale posities van de vertex van het foetale hoofd (met het achterhoofdsbeen als referentiepunt) ten opzichte van het maternale bekken. Malpresentaties zijn alle presentaties van de foetus anders dan vertex.
PROBLEEM
-
De foetus bevindt zich in een abnormale positie of presentatie die kan leiden tot langdurige of belemmerde bevalling.
ALGEMEEN BEHEER
-
Maak een snelle evaluatie van de algemene toestand van de vrouw, met inbegrip van de vitale functies (pols, bloeddruk, ademhaling, temperatuur).
-
Beoordeel de toestand van de foetus:
– Luister naar de hartslag van de foetus onmiddellijk na een wee:
– Tel de foetale hartslag gedurende een volle minuut, ten minste eenmaal per 30 minuten tijdens de actieve fase en elke 5 minuten tijdens de tweede fase;
– Als er foetale hartslagafwijkingen zijn (minder dan 100 of meer dan 180 slagen per minuut), vermoedt u foetale nood.
– Als de vliezen zijn gescheurd, let dan op de kleur van het afvloeiende vruchtwater:
– Aanwezigheid van dik meconium wijst op de noodzaak van nauwlettend toezicht en mogelijke interventie voor het beheer van foetale nood;
– Afwezigheid van afvloeiend vocht na het scheuren van de vliezen is een indicatie van een verminderd volume vruchtwater, dat in verband kan worden gebracht met foetale nood.
Bied aanmoediging en ondersteunende zorg.
Bekijk het verloop van de bevalling met behulp van een partograaf.
Note: Observeer de vrouw nauwlettend. Malpresentaties verhogen het risico op een baarmoederbreuk vanwege de kans op een belemmerde bevalling.
DIAGNOSE
BEPAAL HET PRESENTERENDE DEEL
De meest voorkomende presentatie is de vertex van het foetale hoofd. Als de vertex niet het presenterende deel is, zie tabel S-12.
Als de vertex het presenterende deel is, gebruik dan de herkenningspunten van de foetale schedel om de positie van het foetale hoofd te bepalen (fig. S-9).
Figuur S-9
Aanduidingspunten van de foetale schedel
Bepaal de positie van het foetale hoofd
Het foetale hoofd grijpt normaal in het maternale bekken in een achterhoofdsliggende positie, met het achterhoofd van de foetus dwars in het maternale bekken (Fig S-10).
Figuur S-10
Occiput transversale posities
Tijdens de afdaling draait het foetale hoofd zodat de foetale occiput anterior in het maternale bekken ligt (Fig S-11). Indien het niet lukt om het achterhoofd in een transversale positie te draaien naar een occiput anterior positie, moet dit worden behandeld als een occiput posterior positie.
Figuur S-11
Occiput anterior posities
Een bijkomend kenmerk van een normale presentatie is een goed geflexeerde vertex (Fig S-12), met de foetale achterhoofdsknobbel lager in de vagina dan de voorhoofdsknobbel.
Figuur S-12
Goed geflecteerde vertex
Als het hoofd van de foetus goed geflecteerd is met het achterhoofd anterior of het achterhoofd transversaal (bij vroege bevalling), ga dan verder met de bevalling.
Als het foetale hoofd niet occiput anterior is, identificeer en behandel de malpositie (Tabel S-11).
Als het foetale hoofd niet het presenterende deel is of het foetale hoofd niet goed gebogen is, identificeer en behandel de malpresentatie (Tabel S-12).
TABLE S-11 Diagnose van malpresentaties
TABLE S-12 Diagnose van malpresentaties
MANAGEMENT
OCCIPUT POSTERIOR POSITIES
Spontane rotatie naar de anterieure positie komt in 90% van de gevallen voor. De bevalling kan worden gestagneerd wanneer het hoofd niet draait en/of indaalt. De bevalling kan worden gecompliceerd door perineale scheuren of uitbreiding van een episiotomie.
Als er tekenen van obstructie zijn of als de hartslag van de foetus abnormaal is (minder dan 100 of meer dan 180 slagen per minuut) in welk stadium dan ook, moet de bevalling met een keizersnede worden ingeleid.
Als de vliezen intact zijn, breek ze dan met een amnionhaak of een Kocherklem.
Als de baarmoederhals niet volledig uitgezet is en er geen tekenen van obstructie zijn, bevordert u de bevalling met oxytocine.
Als de baarmoederhals volledig is uitgezet maar er geen indaling is in de uitdrijvingsfase, beoordeel dan op tekenen van obstructie (tabel S-10):
– Als er geen tekenen van obstructie zijn, de arbeid opdrijven met oxytocine.
Als de baarmoederhals volledig is uitgezet en als:
– het foetale hoofdje meer dan 3/5 palpabel boven de symphysis pubis ligt of de voorste benige rand van het hoofdje boven -2 station ligt, voer dan een keizersnede uit;
– het foetale hoofdje tussen 1/5 en 3/5 boven de symphysis pubis ligt of de voorste benige rand van het hoofdje tussen 0 station en -2 station ligt:
– Bevalling door vacuümextractie en symfysiotomie;
– Als de operateur niet bedreven is in symfysiotomie, voer dan een keizersnede uit;
– Het hoofd is niet meer dan 1/5 boven de symphysis pubis of de voorste benige rand van het foetale hoofd is op 0 station, bevallen door vacuümextractie of tang.
BROUWIGE PRESENTATIE
Bij een voorhoofdsligging is bevallen meestal onmogelijk en is bevalling in stilstand gebruikelijk. Spontane conversie naar een vertex- of aangezichtspresentatie komt zelden voor, vooral wanneer de foetus klein is of wanneer er sprake is van foetale sterfte met maceratie. Het is ongebruikelijk dat spontane conversie optreedt bij een foetus van gemiddelde grootte na het breken van de vliezen.
Als de foetus nog leeft, bevallen via een keizersnede.
Als de foetus dood is en:
– de baarmoederhals niet volledig is uitgezet, verlos dan door middel van een keizersnede;
– de baarmoederhals volledig is uitgezet:
– Beval door craniotomie;
– Indien de operateur niet bedreven is in craniotomie, bevallingen door keizersnede.
Verlos geen wenkbrauwpresentatie door vacuümextractie, uitlaatpincet of symfysiotomie.
GEZICHTPRESENTATIE
De kin dient als referentiepunt bij het beschrijven van de positie van het hoofd. Het is noodzakelijk om alleen kin-anterior posities te onderscheiden waarbij de kin anterior is ten opzichte van het maternale bekken (Fig S-24 A) van kin-posterior posities (Fig S-24 B).
Figuur S-24
Gezichtspresentatie
Langdurige bevalling komt vaak voor. Afstijgen en toedienen van het hoofd door buiging kan plaatsvinden in de kin-anterior positie. In de kin-posterieure positie wordt het volledig gestrekte hoofd echter geblokkeerd door het sacrum. Dit verhindert de indaling en de bevalling wordt gestopt.
CHIN-ANTERIOR POSITION
Als de baarmoederhals volledig uitgezet is:
– De normale bevalling laten doorgaan;
– Als de bevalling langzaam vordert en er geen tekenen van obstructie zijn (tabel S-10), de bevalling met oxytocine bevorderen;
– Als de indaling niet bevredigend is, bevallen met een tang.
Als de baarmoederhals niet volledig is uitgezet en er geen tekenen van obstructie zijn, bevorder de bevalling dan met oxytocine. Controleer de voortgang zoals bij een vertexligging.
CHIN-POSTERIOR POSITION
Als de baarmoederhals volledig uitgezet is, bevallen via een keizersnede.
Als de baarmoederhals niet volledig uitgezet is, de indaling, de rotatie en de voortgang controleren. Als er tekenen van obstructie zijn, volgt de bevalling via een keizersnede.
Als de foetus dood is:
– Bevalling via craniotomie;
– Als de operateur niet bedreven is in craniotomie, volgt de bevalling via een keizersnede.
Gebruik geen vacuümextractie voor een aangezichtspresentatie.
COMPOUND PRESENTATION
Spontane bevalling kan alleen optreden wanneer de foetus is zeer klein of dood en maceraat. De gestopte bevalling treedt op in de uitdrijvingsfase.
Vervanging van de verzakte arm is soms mogelijk:
– Help de vrouw om de knie-borst positie aan te nemen (Fig S-25);
– Duw de arm boven de bekkenrand en houd hem daar totdat een wee het hoofd in het bekken duwt.
– Ga verder met de behandeling voor een normale bevalling.
Figuur S-25
Knieborstligging
Als de procedure mislukt of als de navelstreng prolapses vertoont, beval dan via een keizersnede.
STuitligging
Langdurige weeën met stuitligging zijn een indicatie voor een spoedige keizersnede. Het niet vorderen van de bevalling moet worden beschouwd als een teken van mogelijke disproportie (Tabel S-10)
De frequentie van stuitligging is hoog bij premature bevalling.
EARLY LABOUR
Idealiter zou elke stuitbevalling moeten plaatsvinden in een ziekenhuis met chirurgische mogelijkheden.
Probeer uitwendige versie indien:
– er sprake is van een stuitligging bij of na 37 weken (vóór 37 weken is de kans groter dat een geslaagde versie spontaan terugkeert naar een stuitligging);
– vaginale bevalling mogelijk is;
– de vliezen intact zijn en er voldoende vruchtwater is;
– er geen complicaties zijn (bijv.Bijv. foetale groeibeperking, baarmoederbloeding, eerdere keizersnede, foetale afwijkingen, tweelingzwangerschap, hypertensie, foetale sterfte).
Als de uitwendige versie succesvol is, ga dan verder met de normale bevalling.
Als de uitwendige versie mislukt, ga dan verder met een vaginale stuitbevalling (zie hieronder) of keizersnede.
VAGINALE BEVORING BIJ STuitligging
Een vaginale bevalling bij stuitligging door een geschoolde zorgverlener is veilig en haalbaar onder de volgende omstandigheden:
– volledige (Fig S-20) of open stuitligging (Fig S-21);
– adequate klinische pelvimetrie;
– foetus is niet te groot;
– geen eerdere keizersnede wegens cephalopelvische disproportie;
– gebogen hoofd.
Onderzoek de vrouw regelmatig en registreer de voortgang op een partograaf.
Als de vliezen scheuren, onderzoek de vrouw dan onmiddellijk om navelstrengprolaps uit te sluiten.
Opmerking: de vliezen niet doen breken.
Als de navelstreng is verzakt en de bevalling niet ophanden is, moet een keizersnede worden uitgevoerd.
Als de foetale hartslag abnormaal is (minder dan 100 of meer dan 180 slagen per minuut) of als de bevalling lang duurt, moet een keizersnede worden uitgevoerd.
Notitie: Meconium komt vaak voor bij stuitbevalling en is geen teken van foetale nood als de foetale hartslag normaal is.
De vrouw mag niet persen totdat de baarmoedermond volledig is uitgezet. Volledige ontsluiting moet worden bevestigd door vaginaal onderzoek.
keizersnede bij stuitbevalling
Een keizersnede is veiliger dan een vaginale stuitbevalling en wordt aanbevolen in gevallen van:
– dubbelvoetige stuitligging;
– klein of misvormd bekken;
– zeer grote foetus;
– eerdere keizersnede voor cephalopelvic disproportion;
– hyperextended of deflexed hoofd.
Notitie: Electieve keizersnede verbetert de uitkomst niet bij premature stuitligging.
COMPLICATIES
Complicaties voor de foetus bij stuitligging zijn onder meer:
cord prolaps;
geboortetrauma als gevolg van uitgestrekte arm of hoofd, onvolledige ontsluiting van de baarmoederhals of cephalopelvische disproportie;
asfyxie door navelstrengprolaps, navelstrengcompressie, loslating van de placenta of een ingeklemd hoofdje;
beschadiging van abdominale organen;
gebroken nek.
TRANSVERSE LIE EN SHOULDER PRESENTATIE
Als de vrouw in een vroege bevalling is en de vliezen intact zijn, probeer dan een uitwendige versie:
– Als de uitwendige versie lukt, ga dan verder met de normale bevalling;
– Als de uitwendige versie niet lukt of niet raadzaam is, bevallen via een keizersnede (blz. P-43).
Controleer op tekenen van navelstrengverzakking. Als de navelstreng verzakt en de bevalling niet ophanden is, verricht dan een keizersnede.
Notitie: een gescheurde baarmoeder kan optreden als de vrouw zonder toezicht wordt achtergelaten.
In de moderne praktijk wordt bij persisterende dwarsligging tijdens de bevalling een keizersnede verricht, ongeacht of de foetus levend of dood is.
