Meniscal Injury
De menisci zijn gepaarde semilunaire fibrocartilagineuze schijven die tussen de convexe femorale en de relatief platte tibiale condylen liggen. Vier meniscotibiale ligamenten aan de axiale aspecten van de craniale en caudale hoornen zijn de aanhechtingsplaatsen aan de tibia, en een bijkomend meniscofemoraal ligament hecht de caudale hoorn van de laterale meniscus aan het femur. In één rapport worden meniscusscheuren beschreven als de meest voorkomende weke delen laesie in het spronggewricht, aangezien ze werden gediagnosticeerd in 68% van de weke delen gevallen van het spronggewricht.28 De voorgeschiedenis kan een trauma of een val omvatten, maar een sluipend begin komt ook vaak voor. De kreupelheid is over het algemeen in het begin ernstiger en gemiddeld mild tot matig op het moment van presentatie.71 Slechts ongeveer 39% van de gevallen vertoont gewrichtsuitstorting en slechts 66% vertoont verhoogde kreupelheid bij hoge buigtests, en daarom is intra-articulaire anesthesie vaak nodig om de kreupelheid definitief te lokaliseren naar het spronggewricht. Ernstig traumatisch letsel kan ook resulteren in letsel aan andere belangrijke structuren, zoals de collaterale ligamenten en/of de kruisbanden, hoewel primaire meniscusletsels vaker lijken voor te komen.71,77,81 Ongeveer de helft van alle gevallen vertoont radiografische veranderingen, waaronder nieuw bot bij de MICET (29%), gegeneraliseerde osteoartritische veranderingen (23%) en mineralisatie van de meniscus (8%).82 Bij ernstige ontwrichting van de meniscus kan op caudocraniale röntgenfoto’s instorting van de femorotibiale gewrichtsruimte zichtbaar zijn. Ultrasonografie is nuttig voor de herkenning van meniscusscheuren, maar de specificiteit en gevoeligheid van deze techniek zijn minder dan optimaal.28 MRI’s met een grote boring zijn waardevol gebleken om de omvang van het meniscusletsel te bepalen en gelijktijdige letsels te beoordelen (zie “Diagnostische beeldvorming”, eerder).42 Met artroscopie (afbeelding 101-28) kunnen de craniale en caudale hoornen rechtstreeks worden gevisualiseerd en beoordeeld, maar horizontale scheuren en scheuren in een groot deel van de abaxiale menisci kunnen niet worden gevisualiseerd.
Clinisch gezien is een geïsoleerde laesie van de craniale hoorn van de mediale meniscus en het bijbehorende meniscotibiale ligament de meest voorkomende artroscopisch vastgestelde plaats van meniscuslaesies bij paarden.71,82 De mediale meniscus is in 79% van de gevallen betrokken en, in tegenstelling tot meniscusscheuren bij honden en mensen, ging slechts 14% van de meniscusscheuren bij paarden gepaard met craniaal kruisbandletsel.71 MRI van klinische gevallen van knokkelkreupelheid ondersteunt ook dat de craniale hoorn van de mediale meniscus de meest voorkomende plaats is van meniscusletsel bij een paard (Waselau M, Telefonische mededeling, Pferdeklinik Aschheim, München, 2017). Paarden met ernstig trauma en letsel aan meerdere weke delenstructuren lopen mogelijk meer kans om geëuthanaseerd te worden voorafgaand aan artroscopie en definitieve diagnose, en zijn daarom mogelijk ondervertegenwoordigd in case series studies. Een classificatiesysteem voor craniale meniscusscheuren werd opgesteld82:
Graad I: Scheuren die zich in de lengte uitstrekken langsheen het craniale meniscotibiale ligament in de craniale hoorn van de meniscus met minimale scheiding van de weefsels (zie Figuur 101-28).
Graad II: Scheuren met een gelijkaardige oriëntatie als graad I scheuren maar met verdere scheiding van de weefsels, waarbij de omvang van het letsel volledig zichtbaar blijft bij arthroscopisch onderzoek.
Graad III: Ernstige scheuren die zich tot onder de femorale condyl uitstrekken en arthroscopisch niet volledig zichtbaar zijn (Afbeeldingen 101-29 en 101-30).
Diffuse degeneratieve veranderingen aan de menisci, met name het axiale aspect van de mediale meniscus, zijn bij oudere paarden bij postmortaal onderzoek vastgesteld met gelijktijdige osteoartritis van het femorotibiale gewricht, en komen mogelijk vaker voor dan momenteel wordt gediagnosticeerd. Cysten op de craniale hoornen van de menisci zijn ook gemeld bij paarden, en werden gevonden als een incidentele bevinding bij twee jaarling paarden met OCD van de laterale trochlear ridge, en in associatie met femorotibiale gewricht pathologie bij vijf paarden (leeftijd 8-12 jaar).83
De behandeling van meniscusscheuren bij paarden bestaat uit artroscopisch débridement (gedeeltelijke meniscectomie met behulp van gemotoriseerde meniscusresectoren of een biopsy punch rongeur met grote boring). Evaluatie van kraakbeenletsel en eventueel noodzakelijk débridement wordt ook uitgevoerd. Verwijdering van geïdentificeerde meniscus cysten wordt aanbevolen.83 Hechting van meniscus scheuren kan geprobeerd worden met gespecialiseerde apparatuur als het specifieke geval een poging tot hechten verdient (dit hangt af van de locatie, oriëntatie en gezondheid van het weefsel).53,84 Hechting is gedocumenteerd als moeilijk, hoewel er enkele succesvolle resultaten zijn gemeld.53,84 Typisch postoperatief herstel bestaat uit 4 tot 6 weken stalrust met hand lopen, en ten minste 6 maanden kleine paddock rust, afhankelijk van de ernst van het letsel. Regeneratieve therapieën, waaronder injectie met bloedplaatjesrijk plasma (PRP), stamceltherapie en interleukine-1 receptor antagonist proteïne (I-RAP) zijn gebruikt in gevallen van meniscusletsel. Voorlopige studies tonen aan dat er in vitro en in vivo bewijzen zijn die het gebruik van stamceltherapie bij de behandeling van meniscusletsels ondersteunen.67,85
Terugkeer naar de vroegere atletische functie werd gezien bij 63% van de paarden met graad I scheuren, 56% met graad II, en 6% met graad III craniale hoorn meniscus scheuren.82 Articulaire kraakbeenaandoening werd gezien in 71% van de gevallen op het moment van de diagnose en had een negatief effect op de lange termijn prognose. Verlies van de functie van de meniscus om de belasting gelijkmatig over te brengen, kan leiden tot secundair kraakbeenletsel, vooral in het centrale deel van de mediale femorale condylus. Radiografische veranderingen, zoals dystrofische mineralisatie van de meniscus, lijken ook de prognose op terugkeer naar sportief functioneren te verlagen. Ernstige letsels waarbij meerdere structuren betrokken zijn, hebben over het algemeen een slechte prognose. Van 19 paarden met meniscusscheuren en subchondrale botcysten die gelijktijdig of achtereenvolgens werden gediagnosticeerd, hadden slechts 4 een succesvol resultaat.86 Intraarticulaire toediening van uit autoloog beenmerg afgeleide MSC’s na artroscopische diagnose en débridement van meniscusscheuren bleek een hoger percentage paarden weer aan het werk te krijgen (~75%) in vergelijking met eerdere therapieën (~60%-63%).67 In 9% van de gevallen werden gewrichtsopflakkeringen gemeld met intraarticulaire MSC-therapie, maar er werden geen negatieve langetermijneffecten geconstateerd.67
De pathogenese van primaire meniscusscheuren is niet duidelijk afgebakend, maar onderzoek wijst uit dat hyperextensie die leidt tot aanzienlijke compressie en craniale verplaatsing van de craniale hoorn van de mediale meniscus, dit gebied een groter risico op letsel kan geven.87 Het is ook aangetoond dat extensie van het gewricht van het spronggewricht verschillende trekkrachten veroorzaakt tussen de axiale en abaxiale componenten van het craniale meniscotibiale ligament (CrMTL), wat een factor kan zijn in de karakteristieke oriëntatie van scheuren in de CrMTL en de craniale hoorn van de mediale meniscus.88 Mogelijke etiologieën voor meniscusletsel in combinatie met subchondrale cystische laesies van de mediale femorale condylus zijn één traumatisch incident dat beide laesies tot gevolg heeft, of veranderingen in de geometrie van de femorale condylus en/of de resulterende botrand bij het gedebrideerde defect, met meniscustrauma tot gevolg.86 Uit kadaverstudies die de krachten op de tibiale condylus tijdens de bewegingsuitslag evalueren, blijkt dat de hoogste druk zich axiaal ontwikkelt en radiaal binnen de condylus verdwijnt.89 Een toename van de piekdruk in het centrale gebied van de tibiale condyl werd gezien bij een hoek van 160 graden van het spronggewricht bij experimenteel gecreëerde scheuren/resectie van de meniscus, wat wijst op het belang van een intacte meniscus bij het verdelen van de krachten op de condylen.90 Een veel voorkomend klinisch syndroom dat bij artroscopie wordt vastgesteld, is rafelen van de axiale marge van de CrMTL van de mediale meniscus in combinatie met kraakbeenschade aan het distale aspect van het MFC, zodat het lijkt alsof een traumatisch letsel waarbij de mediale femorale condyl op de tibiale condyl stoot en verplaatsing van de meniscus veroorzaakt, spanning op de CrMTL veroorzaakt (Figuur 101-31). In deze gevallen kan laxiteit van de CrMTL zichtbaar zijn bij intraoperatieve manipulatie van de CrMTL met een sonde.
