Medicare Whistleblowers: The Most Common Questions Answered About Reporting Medicare Fraud

Wat potentiële klokkenluiders moeten weten over het melden van fraude in gezondheidszorgprogramma’s van de overheid.

Wat is fraude in de gezondheidszorg?

In zijn eenvoudigste vorm komt fraude in de gezondheidszorg voor wanneer een individu of entiteit, zoals een arts, ziekenhuis, apotheek, thuiszorginstelling of kliniek, willens en wetens een valse claim indient, of een verkeerde voorstelling van zaken geeft, om betaling te verkrijgen van een zorgverzekeringsprogramma van de overheid.

Zorgfraude doet zich ook voor wanneer een persoon of entiteit die zelf geen zorgverlener is, maar op de een of andere manier deelneemt aan of profiteert van het zorgstelsel (zoals een farmaceutisch bedrijf, zorgverzekeraar, apotheekuitkeringsmanager of fabrikant van medische hulpmiddelen), er bewust voor zorgt dat iemand anders – vaak een onschuldige patiënt of zorgverlener – een valse declaratie indient voor betaling door een ziektekostenverzekeringsprogramma van de overheid.

Een derde vorm van fraude in de gezondheidszorg doet zich voor wanneer een persoon of entiteit een vergoeding vraagt, ontvangt, aanbiedt of betaalt – wat van alles van waarde kan zijn – om verwijzingen aan te moedigen of te belonen voor artikelen of diensten die worden vergoed door gezondheidszorgprogramma’s van de overheid. Dergelijke betalingen zijn “smeergeld” en zijn illegaal volgens de Anti-Kickback Statute.

Finitief omvat gezondheidszorgfraude bepaalde vormen van verwijzingen door artsen uit eigenbelang naar klinische laboratoria, poliklinieken of andere entiteiten waarin de arts een financieel belang heeft. Dergelijke verwijzingen zijn mogelijk in strijd met de Stark-wet.

De meest voorkomende doelwitten van fraude in de gezondheidszorg zijn staats- en federale overheidsprogramma’s: Medicare, Medicaid, en Tricare. Medicare is het federale ziekteverzekeringsprogramma dat voornamelijk ouderen dekt. Medicaid is een gezamenlijk staats- en federaal programma dat mensen met een laag inkomen of een handicap verzekert. Tricare is het ziekteverzekeringsprogramma voor actieve en gepensioneerde leden van het Amerikaanse leger en hun gezinnen.

Alle bovengenoemde soorten fraude in de gezondheidszorg kunnen worden aangepakt met de hulp van klokkenluiders in het kader van de federale False Claims Act en vergelijkbare staats- en lokale False Claims Acts. Sommige staten, waaronder Californië en Illinois, staan ook klokkenluiders toe om gezondheidszorgfraude aan te pakken die gericht is op particuliere ziekteverzekeringsprogramma’s.

Zorgfraude in welke vorm dan ook verspilt belastinggeld en veroorzaakt schade aan patiënten door te weinig, te veel of gewoon ongepaste zorg te bieden. Zelfs terwijl het ministerie van Justitie, met de hulp van klokkenluiders, elk jaar miljarden dollars aan fraude in de gezondheidszorg terugvordert, schat de federale regering dat nog eens miljarden dollars onopgespoord blijven.

Terug naar boven

Wat kan worden gemeld als Medicare-fraude?

Om de integriteit van het Medicare-programma te beschermen, kan en moet alle verdenking van fraude in de gezondheidszorg aan de overheidsinstanties worden gemeld.

Zorgverleners en anderen die frauduleuze activiteiten ontplooien, doen dit op verschillende manieren. Een van de meest voorkomende methoden is het indienen van een claim voor zorgdiensten, waaronder behandelingen of medische tests, die nooit daadwerkelijk zijn uitgevoerd.

Fraude door middel van niet-geleverde diensten kan het creëren van “spookpatiënten” omvatten, die ofwel volledig zijn verzonnen en niet bestaan, of echte patiënten zijn die nooit de diensten hebben ontvangen die in de vergoedingsclaim worden vermeld.

Op dezelfde lijn kan een zorgverlener ook doen wat “upcoding” wordt genoemd. Medische procedures worden op declaratieformulieren aangeduid met een aantal specifieke factureringscodes. Er is sprake van upcoding wanneer een zorgverlener een claim indient met een facturatiecode voor een ernstigere (en dus duurdere) procedure dan daadwerkelijk is uitgevoerd.

Factureren voor diensten die niet daadwerkelijk zijn uitgevoerd, is slechts een tipje van de sluier van de methoden die worden gebruikt om Medicare te bedriegen. Andere vormen van fraude omvatten het betalen van smeergeld om patiënten door te verwijzen, het factureren van behandelingen of procedures die niet medisch noodzakelijk zijn, en het gebruik van valse en misleidende verklaringen om farmaceutische geneesmiddelen of medische hulpmiddelen op de markt te brengen voor toepassingen die niet zijn goedgekeurd door de FDA.

Bezoek onze klokkenluiderpagina voor de gezondheidszorg voor meer details over de soorten activiteiten die meetellen als Medicare-fraude.

Terug naar boven

Hoe word ik een Medicare-fraude klokkenluider?

Medicare-fraudeclaims kunnen worden nagestreefd onder de False Claims Act (FCA), die iedereen met kennis van fraude tegen de overheid toestaat om namens de overheid een rechtszaak aan te spannen. Zolang de vermeende fraude gericht was op een overheidsprogramma, en nog niet openbaar is gemaakt, is de frauduleuze activiteit waarschijnlijk vervolgbaar onder de FCA.

De eerste stap om een Medicare-klokkenluider te worden, is het inhuren van een advocaat met ervaring in het indienen van klokkenluidersklachten. Rechtszaken die worden aangespannen onder de FCA volgen een unieke reeks procedures, dus het is van cruciaal belang om een advocaat in te huren die u kan helpen het proces te navigeren en uw sterkste zaak aan de overheid te presenteren. De overheid zal namelijk vaak klokkenluidersklachten afwijzen die onder de FCA zijn ingediend als de klokkenluider niet door een advocaat wordt vertegenwoordigd.

De advocaten van Constantine Cannon hebben uitgebreide ervaring met het vertegenwoordigen van klokkenluiders. Neem vandaag nog contact met ons op om vertrouwelijk over uw zaak te spreken.

Terug naar boven

Wat zijn de beloningen voor het melden van Medicare-fraude?

Individuen die een zaak aanspannen onder de FCA hebben over het algemeen recht op tussen de 15 en 25% van alle fondsen die de overheid kan terugvorderen. Als de overheid niet tussenbeide komt in de rechtszaak en de klokkenluider doorgaat en de zaak met succes oplost zonder hulp van de overheid, heeft de klokkenluider recht op een hoger aandeel: tussen 25 en 30% van het teruggevorderde bedrag.

Deze beloning is te danken aan een speciaal deel van de FCA dat bekend staat als de “qui tam”-bepaling. Als de overheid bijvoorbeeld tussenbeide komt en $100 miljoen kan terugvorderen, zou uw klokkenluidersbeloning normaal tussen $15 miljoen en $25 miljoen liggen. Als de overheid niet tussenbeide komt, kan uw maximale beloning oplopen tot $30 miljoen.

De hoogte van de beloning van de klokkenluider hangt af van het totale bedrag dat de overheid terugvordert, en van veel andere factoren, waaronder de kwaliteit van de informatie die de klokkenluider aan de overheid heeft verstrekt, en de bijstand die door de klokkenluider en de raadsman van de klokkenluider is verleend. Hoe meer ervaren uw advocaat, hoe beter uw kansen zijn om uit te komen met een aanzienlijke beloning voor de tijd en moeite die u steekt in het blootleggen van de fraude in de gezondheidszorg.

Naast een geldelijke beloning, helpt u mogelijk ook om criminele activiteiten bloot te leggen. Klokkenluiders op het gebied van fraude in de gezondheidszorg verlenen een belangrijke publieke dienst door anders onopgemerkte misdaden aan het licht te brengen.

Terug naar boven

Zijn er wettelijke bescherming voor Medicare-klokkenluiders?

Veel klokkenluiderszaken worden aanhangig gemaakt door mensen die dicht bij de bron van de frauduleuze activiteit staan, zoals werknemers van farmaceutische bedrijven die smeergeld betalen aan artsen om de medicijnen van het bedrijf voor te schrijven, en die het gevaar kunnen lopen van vergelding door hun werkgever. Om dit te helpen voorkomen, verbiedt de FCA uitdrukkelijk vergeldingsmaatregelen tegen klokkenluiders. Bovendien hebben veel staten hun eigen wetten die voorzien in rechtsmiddelen tegen onrechtmatige beëindiging of discriminatie.

Op grond van sectie 3730(h) van de FCA heeft een werknemer die is ontslagen, gedegradeerd, geïntimideerd of anderszins gediscrimineerd vanwege rechtmatige activiteit met betrekking tot de FCA-rechtszaak recht op alle hulp die nodig is om die werknemer te herstellen. Dit omvat herplaatsing, dubbel achterstallig loon, en andere speciale compensatie, met inbegrip van de kosten van de rechtszaak en advocaatkosten.

Terug naar boven

Hoe lang heb ik om een Medicare fraude rechtszaak in te dienen?

Onder de FCA zijn er twee tijdsgerelateerde factoren die bepalen of een rechtszaak wegens Medicare-fraude kan worden aangespannen: de verjaringstermijn van de wet en de “first to file”-regel.

Onder de FCA moet een rechtszaak worden aangespannen hetzij zes jaar vanaf de datum dat de valse claim werd ingediend, hetzij drie jaar nadat de overheid ervan op de hoogte is of had moeten zijn, afhankelijk van welke van de twee het laatst is. In beide gevallen kan de rechtszaak niet meer dan tien jaar nadat de frauduleuze activiteit heeft plaatsgevonden, worden aangespannen.

De tweede overweging is de “first to file”-regel. In het algemeen heeft alleen de eerste persoon die in het kader van de FCA een rechtszaak indient met betrekking tot specifiek gedrag, het recht om door te gaan. Daarom is het belangrijk om de rechtszaak zo snel mogelijk in te dienen. Dit is nog een reden waarom het van groot belang is om een ervaren qui tam-advocaat in te schakelen om u te helpen bij het opstellen en indienen van de klacht.

Terug naar boven

Overweegt u om Medicare-fraude aan de kaak te stellen?

Het melden van fraude in de gezondheidszorg is een belangrijke beslissing die vastberadenheid en moed vereist. Om er zeker van te zijn dat uw belangen goed worden behartigd en dat u de vergoeding krijgt die u verdient, is het van essentieel belang om met een ervaren klokkenluider-advocaat over uw zaak te overleggen. Neem vandaag nog contact op met Constantine Cannon voor een vertrouwelijk consult.

Tagged in: FCA Federal, Gezondheidszorgfraude, Belang van klokkenluiders, Medicare, Klokkenluider Antwoorden,