Abstract
De studie was gericht op het beoordelen van de prevalentie van microvasculaire complicaties en geassocieerde risicofactoren bij nieuw gediagnosticeerde patiënten met diabetes mellitus type 2. Een cross-sectionele studie werd uitgevoerd in een openbaar tertiair ziekenhuis. Alle gerekruteerde patiënten werden uitgebreid onderzocht op de aanwezigheid van microvasculaire complicaties zoals neuropathie, retinopathie en nefropathie. De prevalentie van enige complicatie was 18,04%. De prevalentie van neuropathie, retinopathie en nefropathie bleek respectievelijk 8,2%, 9,5% en 2,8% te zijn. Triglyceriden (OR, 1.01; ) en hoge leeftijd (OR, 1.06; ) waren significant geassocieerd met elke complicatie. Triglyceriden waren significant geassocieerd met neuropathie (OR, 1.01; ) en retinopathie (OR, 1.01; ). Mannelijk zijn vormde een hoog risico voor nefropathie (OR, 0.06; ). Deze resultaten suggereren de noodzaak van regelmatige screening op microvasculaire complicaties.
1. Inleiding
Type 2 diabetes mellitus (T2DM) is een wereldwijde last geworden; ongeveer 382 miljoen mensen zijn gediagnosticeerd met diabetes mellitus (DM) met een jaarlijkse prevalentie van 8,2% . India is het tweede grootste land in termen van DM last met 65,1 miljoen gediagnosticeerde gevallen.
T2DM wordt gekenmerkt door een asymptomatische fase tussen het eigenlijke begin van diabetische hyperglykemie en klinische diagnose. Het begin van T2DM is meestal subtiel en er kunnen vele jaren verstrijken voordat de diagnose wordt gesteld. Deze asymptomatische fase duurt naar schatting ten minste 4-7 jaar, waardoor 30-50% van de patiënten niet gediagnosticeerd wordt. Dit is des te dringender gezien de beperkte middelen voor de gezondheidszorg en het ontoereikende budget dat hiervoor wordt uitgetrokken. T2DM kan in feite worden ontdekt op het moment dat de complicaties worden gediagnosticeerd. Microvasculaire complicaties van T2DM komen vaak voor en er zijn aanwijzingen dat vroegtijdige opsporing en identificatie van risicofactoren voor retinopathie, nefropathie en neuropathie de progressie naar respectievelijk blindheid, nierziekte in het eindstadium en diabetische voetulcera kan vertragen of voorkomen. Langdurige onbehandelde hyperglykemie is verantwoordelijk voor de relatief hoge prevalentie van microvasculaire complicaties bij nieuw gediagnosticeerde diabetes mellitus (NDDM) patiënten . De aanwezigheid van microvasculaire complicaties op het moment van de diagnose T2DM vertoont een stijgende lijn in India.
Het is duidelijk dat bewijs over de prevalentie van T2DM-gerelateerde complicaties essentieel is voor de aanpassing van beleid en praktijken in diabeteszorgmanagement. Screening op microvasculaire complicaties bij NDDM-patiënten zal belangrijke implicaties hebben voor het begrijpen van de noodzaak van krachtige screening, effectieve preventie en beheer van T2DM, evenals lagere uitgaven voor gezondheidszorg.
De huidige studie is gericht op het beoordelen van de prevalentie en risicofactoren van microvasculaire complicaties bij NDDM-patiënten van een openbaar tertiair zorgziekenhuis in India.
2. Materialen en Methoden
2.1. Study Design and Setting
Een prospectieve, cross-sectionele, single-center, interview-based studie werd uitgevoerd tussen juli 2011 en juni 2013 op de polikliniek endocrinologie van een openbaar tertiair zorgziekenhuis gelegen in Chandigarh, India. De studie werd gestart na het verkrijgen van goedkeuring van het Ethisch Comité van het Instituut (IEC, PGIMER, Chandigarh, India).
2.2. Onderwerp Rekrutering
Opeenvolgende poliklinische kaarten werden gescreend om in aanmerking komende proefpersonen te rekruteren. Proefpersonen van beide geslachten met een nieuwe diagnose T2DM (duur ≤ 6 maanden) volgens de richtlijnen van de American Diabetes Association (ADA) (willekeurige plasmaglucose > 200 mg/dL of nuchtere bloedsuiker > 126 mg/dL of HbA1c ≥ 6,5) en die bereid waren om vooraf geïnformeerde toestemming te geven, werden in het onderzoek opgenomen. Alle NDDM proefpersonen moesten een uitgebreid medisch onderzoek ondergaan voor de beoordeling van microvasculaire complicaties.
2.3. Variabelen en gegevensbronnen
Anthropometrische metingen, waaronder gewicht, lengte (met behulp van een stadiometer), body mass index (BMI; kg/m2), en tailleomtrek (met behulp van een inelastisch en flexibel meetlint op het midden tussen de onderrand van de minst palpabele rib en de top van de crista iliaca, op 0,1 cm nauwkeurig) werden uitgevoerd op het moment van rekrutering. Informatie over socio-economische en levensstijlkenmerken (roken en alcoholgebruik) werd verkregen door middel van een vraaggesprek met de patiënt op het moment van de aanwerving. Gemodificeerde Kuppuswamy’s schaal, die de opleidingskwalificatie, het beroep en het maandelijkse gezinsinkomen van de proefpersoon omvat, werd gebruikt om de sociaaleconomische status te beoordelen. Klinische systolische bloeddruk (SBP) en diastolische bloeddruk (DBP) niveaus, serum lipiden, bloedglucose en geglyceerd hemoglobine (HbA1c), en lever- en nierfunctieniveaus werden uit de beschikbare klinische dossiers gehaald (in de afgelopen 3 maanden).
Bloeddruk werd gemeten in zittende positie in de rechterarm tot op 2 mmHg nauwkeurig met een kwik sfygmomanometer (Diamond Deluxe BP apparaat, BP Instruments, Pune, India), en de deelnemers werden beschouwd als hypertensief als ze antihypertensieve medicatie gebruikten (zoals gedocumenteerd in kliniekgegevens) of SBP ≥ 140 mmHg of DBP ≥ 90 mmHg. HbA1c werd gemeten met het Variant-apparaat (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA). Serumcholesterol (cholesterolesterase-oxidase-amidopyrinemethode), serumtriglyceriden (glycerolfosfaat-oxidase-amidopyrinemethode), en hogedichtheid-lipoproteïnecholesterol (directe methode polyethyleenglycol-voorbehandelde enzymen) werden gemeten met de Beckman Coulter AU 2700/480 Autoanalyser (Beckman AU (Olympus), Ierland).
2.4. Microvasculaire Complicaties
De beoordeling van de neuropathie werd uitgevoerd met behulp van 10 gm Von Frey monofilament (VMF), speldenprikgevoel, enkelreflexen, en trillingswaarnemingsdrempel (VPT). 10 gm VMF werd loodrecht op de huid geplaatst en druk werd uitgeoefend tot het filament net buigt met een contacttijd van 2 seconden. Het onvermogen om de sensatie op eender welke plaats te vatten werd als abnormaal beschouwd. Bovendien werd de aan- of afwezigheid van de enkelreflex gecontroleerd met een slaghamer. Vervolgens werd de neuropathie gekwantificeerd met behulp van een biothesiometer (Dhansai Laboratories, Mumbai, India); deze werd gemeten op vijf verschillende plaatsen van de voeten (distaal plantair oppervlak en middenvoetsbeentjes) van beide benen. De spanning werd langzaam opgevoerd met een snelheid van 1 millivolt per seconde (mV/sec) totdat de proefpersoon aangaf dat hij of zij de eerste trilling had gevoeld. De gemiddelde waarde van vijf metingen aan beide benen werd berekend en in aanmerking genomen voor analyse. Neuropathie werd als mild beschouwd als de VPT meting tussen 20 en 24 mV lag, matig (25-39 mV), en ernstig (>39 mV) . In eerste instantie werd bij elke diabetespatiënt door de arts bevestigd dat hij/zij DPN had als er een of meer abnormale bevindingen van 10 gram VMF, pinprikgevoelens en enkelreflexen werden gevonden. Daarna ondergingen de patiënten VPT-testen om hen te categoriseren volgens de ernst van DPN.
De diagnose retinopathie werd bevestigd aan de hand van klinische gegevens (indien reeds gedocumenteerd) of werd opgestuurd voor uitgebreid oftalmologisch onderzoek dat fundoscopie of netvliesfotografie en meting van gezichtsscherpte omvatte, uitgevoerd door een oftalmoloog. Zij werden dienovereenkomstig ingedeeld in proliferatieve diabetische retinopathie (PDR) of niet-proliferatieve diabetische retinopathie (NPDR) .
De diagnose van nefropathie werd bevestigd door een schatting van de 24-uurs urine-eiwituitscheiding van meer dan 500 mg/dag .
2.5. Statistische analyse
Gegevens werden gepresenteerd als gemiddelde en standaardafwijking (SD) of mediaan met interkwartiel bereik en aantallen met percentages. De gegevens werden geanalyseerd met behulp van een twee-monsters onafhankelijke studententoets of Mann-Whitney toets en tests. Variabelen als leeftijd, geslacht, BMI, rookstatus, alcoholstatus en biochemische parameters werden als risicofactoren beschouwd. Multivariate logistische regressie werd uitgevoerd om de odds ratio’s (OR) te schatten voor het beoordelen van de risicofactoren geassocieerd met de aanwezigheid van microvasculaire complicaties met 95% betrouwbaarheidsinterval (CI). Een tweestaartwaarde van minder dan 0,05 werd als significant beschouwd. Het voorschrijfpatroon van verschillende antidiabetica werd ook gerapporteerd in de vorm van percentages. Alle analyses werden uitgevoerd met SPSS versie 14 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
3. Resultaten
3.1. Patiëntkenmerken
Er werden in totaal 449 NDDM proefpersonen in de studie opgenomen. Onder hen waren 206 (46%) mannen en 243 (54%) vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 50,4 ± 10,3 jaar en een mediane duur van de diabetes van 2,4 (0,96-4,8) maanden. In totaal 81 (18,04%) patiënten bleken ten minste één microvasculaire complicatie te hebben en geen van hen had een voorgeschiedenis van macrovasculaire complicaties. Tabel 1 toont de klinische en biochemische kenmerken op basis van de aanwezigheid van microvasculaire complicaties. Proefpersonen met microvasculaire complicaties waren ouder () en hadden significant () hogere HbA1c-waarden. Hogere triglyceriden () niveaus werden ook waargenomen bij personen met microvasculaire complicaties.
Het voorschrijfpatroon van antidiabetische medicatie en medicatie voor andere comorbiditeiten is weergegeven in tabel 3. Bij NDDM-patiënten waren biguaniden (74%) de meest voorgeschreven antidiabetica, zowel als monotherapie 39% (175) als als polytherapie 35% (158), gevolgd door sulfonylureas 39% (176), insuline 37% (167), en thiazolidinedionen 6% (29).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| OHA: orale hypoglykemische middelen. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Over het geheel genomen kreeg 80% (359) van de patiënten een of meer orale hypoglykemische middelen (OHA) voorgeschreven, terwijl 37% (167) insuline kreeg voorgeschreven, alleen of in combinatie met OHA. Van hen kreeg 11% (47) van de patiënten alleen insuline, terwijl 27% (120) insuline kreeg in combinatie met OHA. Verder kreeg 44% (196) OHA monotherapie voorgeschreven, 33% (147) kreeg duale therapie, en 4% (16) kreeg poly-OHA therapie voorgeschreven. Biguaniden werden gegeven in combinatie met sulfonylureas bij 133 (30%) patiënten, gevolgd door biguaniden en thiazolidinedionen bij 8 (2%) en sulfonylureas en thiazolidinedionen bij 5 (1%) NDDM patiënten. 176 (39%) patiënten kregen antihypertensiva voorgeschreven, 29 (6%) antiplatelet en 47 (10%) lipidenverlagende middelen.
4. Discussie
T2DM is een complexe ziekte, geassocieerd met een lange preklinische asymptomatische fase waarin patiënten worden blootgesteld aan langdurige persisterende hyperglykemie voordat de klinische diagnose wordt gesteld. Dit tijdsverloop tussen het begin van T2DM en de klinische diagnose leidt tot de ontwikkeling van chronische micro- en macrovasculaire complicaties. In deze studie hebben wij de prevalentie van microvasculaire complicaties bij 449 T2DM-patiënten onderzocht en vastgesteld dat 18,04% ten minste één microvasculaire complicatie had. Harris et al. toonden aan dat het begin van nieuw gediagnosticeerde T2DM waarschijnlijk zelfs eerder optreedt dan 4-7 jaar voor de klinische diagnose. Op basis van de resultaten van onze studie zou dit percentage hoger kunnen zijn in ontwikkelingslanden zoals India. Vergelijkbare cross-sectionele studies zijn gedaan in India en rapporteerden prevalentiecijfers variërend van 13 tot 30%. Raman et al. onderzochten 248 nieuw gediagnosticeerde T2DM-patiënten en meldden een prevalentie van 30,2% in de Zuid-Indiase bevolking. Studies door Patel et al. en Dutta et al. meldden een prevalentie van ongeveer 30% . De huidige studie rapporteerde lage prevalentiecijfers in vergelijking met bovengenoemde studies. De resultaten van onze studie zijn echter vergelijkbaar met een recent gepubliceerd multicentrisch observationeel onderzoek uit India uitgevoerd door Sosale et al. die 13,15% neuropathie, 6,1% retinopathie en 1,06% nefropathie rapporteerden.
Deze variabiliteit in de prevalentie kan te wijten zijn aan verschil in leeftijd bij T2DM-diagnose, steekproefgrootte, bestaande diagnostische faciliteiten, en / of variabele diagnostische criteria gevolgd door de studies.
Studie uitgevoerd door Raman et al. gebruikte trillingswaarnemingsdrempel als enige diagnostische maatregel voor de beoordeling van neuropathie, die de prevalentie van neuropathie zou kunnen overschatten . De kleine steekproefgrootte van de studies van Azura et al. (), Raman et al. (), Dutta et al. (), en Patel et al. () maakt de kans op vertekening groot. Deze studie toonde ook aan dat ongeveer 43% van de proefpersonen lijdt aan matige tot ernstige neuropathie die onmiddellijke aandacht vereist omdat zij een hoog risico lopen op voetinfectie en amputatie. Een hogere prevalentie van retinopathie (9,5%) werd ook waargenomen in de huidige studie, die hoger is dan de prevalentie waargenomen in andere studies uitgevoerd in India, Sosale et al. en Raman et al. , en Europese studie door de Fine Olivarius et al. (5%) . Retinopathie is een veel voorkomende complicatie van diabetes en is meestal de eerste waarneembare vasculaire aandoening die specifiek is voor diabetes. Onbehandelde hyperglykemie kan een van de redenen zijn voor de hoge prevalentie van retinopathie bij nieuw gediagnosticeerde T2DM personen. Er werd een relatief lage prevalentie van nefropathie gevonden (2,8%), zoals waargenomen door Khazai et al. (3%) en in tegenstelling tot de resultaten van Raman et al. , die een hogere prevalentie (10,5%) heeft aangetoond. Het is moeilijk om de redenen vast te stellen voor deze variatie in prevalentie tussen verschillende populaties, maar etnische gevoeligheid, leeftijd, methode om diabetische complicaties op te sporen, gezondheidszorgfaciliteiten en andere risicofactoren kunnen hebben bijgedragen aan de verschillen.
Hogere gemiddelde niveaus van HbA1c werden waargenomen in de huidige studie, omdat de gegevens werden genomen op het moment van de diagnose van T2DM en de patiënten pas waren begonnen met de therapie die optimale tijd nodig heeft om zijn effect op HbA1c niveaus te tonen. De bevindingen van de huidige studie suggereren dat gevorderde leeftijd, hogere HbA1c- en triglycerideniveaus risicofactoren waren voor de aanwezigheid van microvasculaire complicaties.
Verschillende studies meldden ook dat microvasculaire complicaties toenemen met gevorderde leeftijd. Vergelijkbare cross-sectionele studies door Kumar et al. vonden de relatie tussen triglyceriden en de aanwezigheid van microvasculaire complicaties . Veroudering en triglycerideniveaus werden geïdentificeerd als onafhankelijke risicofactoren voor neuropathie. Een gerandomiseerd controle klinisch onderzoek door Wiggin et al. en enkele cross-sectionele studies rapporteerden ook een vergelijkbare relatie tussen triglyceriden en neuropathie zoals blijkt uit onze studie resultaten . De relatie tussen triglyceriden en neuropathie werd voor het eerst gecorreleerd in 1971; daarna hebben nog maar weinig studies de positieve relatie tussen triglyceriden en neuropathie aangetoond. Het exacte onderliggende mechanisme achter de progressie van neuropathie in relatie tot verhoogde triglyceriden moet nog worden opgehelderd, maar het kan te wijten zijn aan ontregeling van het lipidemetabolisme in sensorische en motorische neuronen.
Volgens onze bevindingen waren retinopathie en nefropathie sterk met elkaar gecorreleerd, vergelijkbaar met eerdere studies. Deze bevinding kan nuttig zijn bij het aannemen van klinische betekenis van retinopathie als een sterke voorspeller van nefropathie. Triglyceriden werden aangetoond als risicofactoren in de huidige studie, die het bewijs van bestaande studies versterken.
In deze studie vonden we dat mannelijk geslacht en verhoogde triglyceride niveaus de risicofactoren waren voor de ontwikkeling van een van de microvasculaire complicaties. Een studie uitgevoerd bij T2DM proefpersonen door Alrawahi et al. in Oman heeft ook een positief verband aangetoond met het mannelijk geslacht. De renoprotectieve werking van oestrogenen kan verantwoordelijk zijn voor de lagere incidentie van nefropathie bij vrouwen. Bestaande literatuur heeft echter ook aangetoond dat de renoprotectieve werking van oestrogenen afneemt als gevolg van een onevenwichtige geslachtshormoonregulatie bij T2DM vrouwen. Aan de andere kant hebben eerdere studies hogere niveaus van triglyceriden aangetoond bij diabetische nefropathie proefpersonen. Er wordt dus ook verondersteld dat lipide-geïnduceerde nierschade kan optreden door het stimuleren van TGF-β (transformerende groeifactor-beta), waardoor de productie van reactieve zuurstofspecies wordt geïnduceerd die schade veroorzaken aan de glomeruli en glomerulaire glycocalyx .
Limitaties. Het is een tertiaire ziekenhuisstudie, zodat de prevalentie van microvasculaire complicaties overschat kan zijn en mogelijk niet overeenkomt met in de gemeenschap uitgevoerde studies. Het voordeel van deze studie is dat de diagnose werd gesteld door een ervaren endocrinoloog, neuroloog en oogarts, zodat de kans op diagnosefouten minimaal is.
5. Conclusies en Toekomstige Implicaties
De huidige studie bevestigt opnieuw dat een aanzienlijk deel van de patiënten die klinisch significante morbiditeit hebben, aanwezig is bij de diagnose en jaren voor de diagnose van diabetes en zijn complicaties. Onze studie toonde een hogere prevalentie van retinopathie, gevolgd door neuropathie en nefropathie; naast glycemische controle is er behoefte aan een strikt lipidenbeheer bij T2DM-patiënten, aangezien triglyceriden een significante risicofactor voor microvasculaire complicaties bleken te zijn. Dit onderstreept de dringende noodzaak van agressieve screening voor de vroege opsporing van microvasculaire en macrovasculaire complicaties en ook om de progressie van complicaties te voorkomen of te vertragen. Naast screening moet worden begonnen met het voorlichten van patiënten over diabetesgerelateerde complicaties om eerder medisch consult te stimuleren.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.
