Abstract
Inleiding. Het doel van onze studie is om de noodzaak van postoperatieve antibiotica na eenvoudige exodontie te beoordelen en de rol ervan te bepalen in het minimaliseren van ongemak voor de patiënt en postoperatieve complicaties. Materiaal en Methoden. Alle patiënten die eenvoudige extracties ondergingen werden in twee categorieën ingedeeld: Groep 1, patiënten die antibiotica kregen, en groep 2, patiënten die geen antibiotica kregen. De patiënten werden op de zesde dag teruggeroepen om de postoperatieve complicaties te beoordelen. Bij het terugroepen werden de patiënten geëvalueerd op tekenen van persisterende ontsteking en tekenen van een droge socket. Aanwezigheid van persisterende ontsteking en/of ettering op de 6e dag werd beschouwd als wondinfectie. Resultaten. In totaal werden 146 patiënten geïncludeerd in deze studie. Van de totale steekproef vertoonden 134 (91,8%) geen postoperatieve complicaties en 12 (8,2%) hadden postoperatieve complicaties, waarvan 11 (7,5%) patiënten een droge socket (alveolaire osteïtis) hadden, 5 (3,4%) in de antibioticagroep en 6 (4,1%) in de niet-antibioticagroep. Slechts 1 patiënt (0,7%) werd gemeld met infectie van de extractieholte in de niet-antibiotische groep, terwijl geen enkel geval van infectie werd gevonden in de antibiotische groep. Conclusie. Antibiotica zijn niet nodig na eenvoudige extracties bij patiënten die niet medisch gecompromitteerd zijn, noch spelen ze een rol in het voorkomen van postoperatieve complicaties.
1. Inleiding
De mondholte heeft een van de meest diverse spectrums van bacteriële flora in het lichaam . Wanneer deze ongecontroleerd blijft, kan ze bijdragen tot lokale en systemische gezondheidsproblemen. Het potentieel voor de ontwikkeling van verwoestende infecties heeft antibiotica tot een van de meest voorgeschreven geneesmiddelen in de tandheelkunde gemaakt. Het gebruik ervan is gerechtvaardigd in bepaalde gevallen zoals ernstige pericoronitis, cellulitis, infecties van de gezichtsruimte en osteomyelitis , terwijl andere routinematige tandheelkundige situaties, zoals periapicaal abces, milde pericoronitis, droge socket, en restauratieve tandheelkunde , meestal niet rechtvaardigen het gebruik van antibiotica.
Een nieuwe klasse van antibiotica is niet ontdekt sinds de jaren 1980. Het ongedifferentieerde gebruik van de huidige generatie antibiotica heeft geleid tot de verspreiding van verschillende resistente organismen. Daarom is het absoluut noodzakelijk dat het gebruik van antibiotica strikt wordt beperkt tot het gebruik waarvoor zij specifiek zijn geïndiceerd. Tandheelkundige voorschriften kunnen in sommige settings tot 7-9% van het totale aantal antibacteriële voorschriften in de eerstelijnszorg uitmaken. Dit legt een zware verantwoordelijkheid op de schouders van kaakchirurgen om antibiotica zeer selectief te gebruiken wanneer dit geïndiceerd is en niet alleen als routineprofylaxe.
Het voorschrijven van antibiotica na een eenvoudige tandextractie is een controversieel onderwerp gebleven in de tandheelkundige academische wereld. Antibiotica worden verondersteld het postoperatieve comfort na exodontie te verhogen door wondinfectie en dus pijn te voorkomen. Hoewel bacteriëmie zeker voorkomt bij eenvoudige exodontie, komt het ook voor bij veel andere routinematige tandheelkundige ingrepen waarbij een antibioticumkuur niet gerechtvaardigd is. Dit komt omdat de gastheerrespons van het lichaam meer dan voldoende is om dit niveau van bacteriëmie tegen te gaan.
De huidige trend in de tandheelkunde in de ontwikkelde wereld verschuift naar de opvatting dat antibiotica niet gerechtvaardigd zijn na een eenvoudige exodontie . Verrassend genoeg is er over dit onderwerp echter weinig werk verricht in de ontwikkelingslanden, waar de normen voor mondverzorging ver onder die van de ontwikkelde wereld liggen. De waarde van een antibioticatherapie in dit deel van de wereld is twijfelachtig, aangezien de algemene consensus onder kaakchirurgen is dat antibiotica essentieel zijn om postoperatieve complicaties tot een minimum te beperken. Deze tendens wordt nog versterkt door de vraag van de patiënten naar antibiotica en het vaak zelf voorschrijven van antibiotica, zelfs in omstandigheden waar antibioticatherapie duidelijk niet geïndiceerd is.
Het doel van onze studie is de behoefte aan postoperatieve antibiotica na eenvoudige exodontie te beoordelen en de rol ervan te bepalen bij het minimaliseren van ongemak voor de patiënt en postoperatieve complicaties.
2. Materiaal en Methoden
Ontwerp. Het ontwerp is een gerandomiseerde controle trial.
Setting. De setting is Fatima Dental Hospital.
Sample Size. De steekproefomvang is 146.
Bemonsteringsmethode. De gebruikte steekproefmethode is niet-probability purposive sampling.
Purposive Sampling. Alle patiënten die eenvoudige tandextracties ondergingen van april 2015 tot augustus 2015 werden gerekruteerd in de studie.
Inclusiecriteria. Inclusiecriteria zijn als volgt: (1) zowel mannelijke als vrouwelijke patiënten; (2) patiënten tussen de 10 en 80 jaar; (3) patiënten met een goede systemische gezondheid; (4) patiënten die eenvoudige extracties ondergaan; (5) patiënten die extracties van permanente mandibulaire en/of maxillaire tanden ondergaan; (6) patiënten die enkelvoudige extracties ondergaan; (7) extracties die minimale instrumentatie vereisen.
Exclusiecriteria. Uitsluitingscriteria zijn de volgende: (1) patiënten die chirurgische extracties ondergaan; (2) patiënten met melktanden; (3) patiënten met geïmpacteerde mandibulaire derde molaren; (4) patiënten met een invaliderende systemische ziekte; (5) patiënten die extracties ondergaan van endodontisch behandelde tanden; (6) patiënten die op het moment van extractie antibiotica gebruiken of minder dan 3 dagen voor extractie antibiotica hebben gehad; (7) patiënten met gewoonten waarvan bekend is dat ze schadelijk zijn voor de mondgezondheid, zoals roken, paneren, chaleren en/of tabak pruimen; (8) patiënten die zich presenteren met een acuut abces; (9) zwangere patiënten.
Gegevensverzameling. Alle patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria, na goedkeuring door de Institutional Ethical Review Committee, werden opgenomen in deze studie.
Alle extracties werden uitgevoerd op de afdeling kaakchirurgie van Fatima Jinnah Dental Hospital door senior kaakchirurgen (coassistenten) met behulp van het volgende chirurgische protocol: reguliere chirurgische handschoenen en maskers werden gedragen voor elke extractie; polytheen lakens werden gebruikt om elke chirurgische eenheid te bedekken en natriumhypochloriet (5%) werd gebruikt als een krachtig ontsmettingsmiddel om elke eenheid tussen patiënten te reinigen; niet meer dan 2 patronen van 1.8 mL 2% lidocaïne met 1 : 100.000 epinefrine werden toegediend met een 25/27 gauge naald voorafgaand aan de extractie; inferieure alveolaire zenuwblokkade werd gebruikt voor mandibulaire molaren en premolaren en lokale infiltratie werd gebruikt voor mandibulaire anterieure tanden en alle maxillaire tanden.
Extracties werden uitgevoerd met minimale instrumentatie met behulp van een mucoperiosteale lift, rechte lift (indien nodig), en een tang. Hemostase werd bereikt met behulp van een katoenen drukverband. Postoperatieve instructies werden aan elke patiënt gegeven, waarbij de patiënten werd gevraagd ten minste een half uur druk uit te oefenen op het wattenverband, zich te onthouden van spugen, spoelen en zuigen, en ook werd geadviseerd een zacht dieet te volgen en warm voedsel te vermijden gedurende ten minste 24 uur na de extractie.
Patiënten werden na vijf dagen teruggeroepen om postoperatieve complicaties te beoordelen, waaronder ontsteking, wondinfectie, en droge socket. Evaluatie van de pijn werd gedaan met behulp van een numerieke schaal in combinatie met illustraties met behulp van grafieken. Deze kaarten werden aan de patiënten gegeven voor zelfbeoordeling na elk 1-, 6-, 12-, 24-, 48-, en 72-uurs interval waarin hen werd gevraagd de mate van pijn te beoordelen. Bij het terugroepen werden de patiënten geëvalueerd op tekenen van persisterende ontsteking (d.w.z. mate van pijn, zwelling en roodheid) en tekenen van een droge socket (d.w.z. aanwezigheid van uitgedoofd bot aan de basis van de socket, gepaard gaande met ernstige pijn). Aanwezigheid van persisterende ontsteking en/of ettering op de 6e dag werd beschouwd als wondinfectie.
Alle patiënten die eenvoudige extracties ondergingen werden in twee grote categorieën ingedeeld: Groep 1: patiënten die antibiotica kregen. Groep 2: patiënten die geen antibiotica kregen.
2.1. Groep 1: patiënten die antibiotica kregen
Alle patiënten in deze groep kregen amoxicilline met clavulaanzuur 625 mg 12 uur per dag gedurende 5 dagen voorgeschreven, samen met flurbiprofen 100 mg 8 uur per dag gedurende 3 dagen, te beginnen 30 minuten na de extractie.
2.2. Groep 2: Patiënten die geen antibiotica kregen
Alle patiënten in deze groep kregen geen antibioticum voorgeschreven en kregen flurbiprofen 100 mg 8 uur per dag gedurende 3 dagen, te beginnen 30 minuten na de extractie.
Randomisatie werd bereikt met behulp van de gesloten enveloppe techniek. Bij deze randomisatietechniek werd aan de kaakchirurgen een willekeurig voorschrijfschema gegeven in een verzegelde ondoorzichtige enveloppe. Nadat toestemming was verkregen, werd de envelop geopend en kreeg de patiënt de toegewezen receptuur aangeboden.
Analyse van de gegevens. De gegevens werden geanalyseerd met SPSS versie 21. Chi kwadraat test werd gebruikt om de waarde te testen.
Nul Hypothese. Antibiotica verminderen de postoperatieve complicaties niet significant bij jonge gezonde patiënten na een eenvoudige tandextractie.
3. Resultaten
Uit de oorspronkelijke steekproef van 250 (125 in elke groep), verschenen 146 patiënten voor de follow-up afspraak, waarvan 60 (41,1%) mannen waren en 86 (58,9%) vrouwen. De antibioticagroep bestond uit 68 patiënten (28 mannen en 40 vrouwen) en de niet-antibioticagroep uit 78 patiënten (32 mannen en 46 vrouwen). Zie figuur 1.
Van de totale steekproef waren er 65 maxillaire tanden en 81 mandibulaire tanden. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was . Bij de mannen was de gemiddelde leeftijd en bij de vrouwen was de gemiddelde leeftijd . Zie figuur 2.
De meest getrokken tanden waren mandibulaire derde kiezen 22,6% (11,6% rechter mandibulaire derde kiezen en 11,0% linker mandibulaire derde kiezen) gevolgd door maxillaire derde kiezen 15,7% (7,5% rechter maxillaire derde kiezen en 8,2% linker maxillaire derde kiezen). Zie figuur 3.
In de totale steekproef was de meest voorkomende reden voor extractie dat ze grosso modo carieus bleken te zijn 65,5%, gevolgd door parodontitis 11,0% en afgebroken wortels 10,3%. Zie figuur 4.
De gemiddelde tijd die nodig was voor extractie was 14,51 minuten ± 9,98.
Van de totale steekproef, 134 (91.8%) presenteerden zich zonder postoperatieve complicaties en 12 (8,2%) hadden postoperatieve complicaties, waarvan 11 (7,5%) patiënten zich presenteerden met droge socket (alveolaire osteitis), 5 (3,4%) in de antibiotica-groep en 6 (4,1%) in de niet-antibiotica-groep. Slechts 1 patiënt (0,7%) werd gemeld met infectie van de extractieholte in de niet-antibiotische groep, terwijl geen enkel geval van infectie werd gevonden in de antibiotische groep.
Op de 11 gevallen van droge socket, interessant genoeg, behoorden 10 (90,9%) gevallen tot vrouwen, terwijl slechts 1 (9,1%) werd gevonden bij mannen. Hoewel er geen verband was tussen antibioticagebruik en droge socket (zie tabel 1), werd de algemene vrouwelijke predispositie statistisch significant bevonden ().
|
||||||||||||||||||||||||||
| Groep I: met antibiotica. Groep II: zonder antibiotica. |
||||||||||||||||||||||||||
Van de totale steekproef vertoonden 10 (6,9%) patiënten ten minste één bijwerking van de voorgeschreven geneesmiddelen. Diarree werd gemeld door 5 (3,4%) patiënten, abdominaal ongemak door 3 (2,1%) patiënten, en braken door 2 (1,4%) patiënten. De overgrote meerderheid van de patiënten, 9 (90,0%), die een bijwerking vertoonden, behoorde tot de antibioticagroep. Slechts 1 patiënt uit de niet-antibioticagroep meldde een bijwerking (braken). Zie tabel 2. De relatie tussen bijwerkingen en antibiotica bleek statistisch significant te zijn ().
|
||||||||||||||||||||||||
Van alle patiënten die een bijwerking ondervonden, waren slechts 2 van de 10 mannen. Deze vrouwelijke predispositie bleek echter statistisch niet significant te zijn ().
Uit de totale steekproef vulden 142 patiënten de pijnkaart correct in. De algemene trend toonde de afname van preoperatieve pijn na het eerste uur, gevolgd door een lichte toename na 6 uur en vervolgens een geleidelijke afname gedurende de volgende 5 dagen. Deze trend was in beide groepen even sterk vertegenwoordigd, zij het in verschillende mate. Zie tabellen 1-3. Een eenzijdige herhaalde variantieanalyse (ANOVA) bepaalde dat de gemiddelde pijnscore statistisch significant was tussen de beoordelingsfasen (6 uur, 12 uur, 24 uur, 48 uur, en 72 uur) waarbij een grotere daling in de antibioticagroep na 72 uur werd vastgesteld.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Uit de totale steekproef presenteerden 103 (45 in de niet-antibiotische en 54 in de antibiotische groep) patiënten zich met een klacht van preoperatieve pijn variërend van zeer milde tot zeer ernstige pijn. Van de 103 patiënten meldden 24 patiënten (13 in de niet-antibiotica- en 11 in de antibioticagroep) postoperatieve pijn, variërend van zeer mild tot zeer ernstig, zelfs na 6 dagen. De gemiddelde preoperatieve pijn was in de antibiotica groep en in de niet-antibiotica groep.
Van de 11 patiënten die zich presenteerden met postoperatieve droge socket, waren 10 (90,9%) patiënten met droge socket die preoperatieve pijn meldden (11,2% van alle gevallen met preoperatieve pijn) (zie tabel 4). Slechts één geval van een droge socket kwam voor bij patiënten die geen preoperatieve pijn meldden (2,4% van alle gevallen die zich zonder preoperatieve pijn presenteerden). Deze relatie bleek echter statistisch niet significant te zijn (). Zie tabel 3.
|
||||||||||||||||||||
Interessant is dat de gemiddelde preoperatieve pijn bij patiënten met hoge bloeddruk 6,31 was, vergeleken met een algemeen gemiddelde van 4,42. Deze bevinding was echter statistisch niet significant ().
4. Discussie
De resultaten wijzen er ondubbelzinnig op dat het gebruik van antibiotica na extracties zinloos is. Dit werd bewezen door het feit dat er slechts één enkel geval van infectie was onder de gehele steekproef. Deze bevindingen komen overeen met tal van andere studies, zoals die van van Eeden en Bütow en Agrawal et al. Deze bevindingen staan daarentegen in contrast met een studie van Arteagoitia e.a., die een aanzienlijke stijging van het aantal infectiegerelateerde complicaties meldde bij personen die geen antibiotica voorgeschreven kregen (tot 12,9%). Er zij echter op gewezen dat de bovengenoemde studie uitsluitend werd uitgevoerd op geïmpacteerde molaren en daarom wellicht slechts in beperkte mate van invloed is op de huidige studie. Dat wil niet zeggen dat er geen postoperatieve complicaties waren in de huidige studie. Een aantal patiënten presenteerde zich met een droge socket en postoperatieve pijn, zelfs bij evaluatie op de 6e dag (zie tabel 1). Zoals te verwachten was, was het aantal gediagnosticeerde gevallen van een droge socket bijna gelijk verdeeld in beide groepen. Dit is niet verwonderlijk aangezien een droge socket een fenomeen is dat verband houdt met een gebrek aan stolselretentie/vorming binnen de socket en niet als een infectieus proces wordt beschouwd. Deze bevindingen komen overeen met andere studies, uitgevoerd door Arteagoitia et al. en López-Cedrún et al. die geen verschil in prevalentie van droge socket constateerden wanneer postoperatieve antibiotica werden toegediend. Er moet echter worden opgemerkt dat in een studie uitgevoerd door van Eeden en Bütow , er geen gevallen van droge socket waren bij personen die antibiotica kregen, terwijl 15,8% van degenen die geen antibiotica kregen een droge socket vertoonden.
Interessant is dat de overgrote meerderheid van de gevallen van droge socket werden gemeld bij vrouwen. Mannen daarentegen vertoonden een relatief verwaarloosbare incidentie van droge socket. Deze statistisch significante vrouwelijke predispositie is verrassend en moeilijk te verklaren. Een droge socket wordt door vele factoren veroorzaakt, zoals traumatische extracties en het loskomen of niet kunnen loskomen van een stolsel. Deze factoren neigen gelijkmatig verdeeld te zijn in beide geslachten, vooral wanneer men in aanmerking neemt dat geen van de vrouwen een persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van bloedingsstoornis had, noch stoffen gebruikte (zoals orale contraceptiva of anticoagulantia) die het stollingsproces zouden kunnen beïnvloeden. Bij gebrek aan een systemische oorzaak lijkt deze vrouwelijke predispositie bijgevolg verband te houden met lokale oorzaken van het loskomen van klonters en kan ze bijgevolg misschien worden toegeschreven aan postoperatieve complicaties die door vrouwen niet oplettend worden gevolgd. In een andere studie behoorde tweederde van de gevallen van droge fitting toe aan mannen, wat de oorzaak van een significante vrouwelijke predispositie in de huidige studie verder mystificeert.
Hoewel bekend is dat alle geneesmiddelen bijwerkingen kunnen hebben, is het niet verrassend dat patiënten die tot de antibioticagroep behoorden meer bijwerkingen rapporteerden in vergelijking met hun tegenhangers in de niet-antibioticagroep (zie tabel 2). Deze bijwerkingen hielden voornamelijk verband met het maagdarmkanaal en omvatten diarree, abdominale pijn en braken. Hoewel deze gevallen zich slechts bij een kleine minderheid van de antibioticagebruikte patiënten voordeden, stellen zij toch het onnodig gebruik van antibiotica zonder enig tastbaar voordeel ter discussie. In feite verhoogt dit de fysieke en financiële belasting van de patiënt. Dit is vooral een probleem in ontwikkelingslanden waar patiënten zich moeilijk een antibioticakuur naast de behandeling kunnen veroorloven. In een land als Pakistan, waar het dagloon onder de armoedegrens ligt, kunnen nadelige effecten van antibiotica leiden tot inkomensverlies en hun dagelijkse leven aanzienlijk verstoren. Op gemeenschapsniveau heeft het overmatig gebruik van antibiotica vele gevolgen, zoals het bevorderen van de ontwikkeling van resistente organismen. Zij kunnen ook in verband worden gebracht met ongunstige interacties tussen geneesmiddelen zoals aangetoond door Hersh . Tandartsen hebben een ethische verantwoordelijkheid om hun rol te spelen in het voorkomen van de verspreiding van dergelijke microben door het gebruik van antibiotica te beperken en selectief te zijn in het voorschrijven ervan.
De antibioticagroep vertoonde een beter pijnprofiel dan de niet-antibioticagroep, met een steilere afname van pijn ondanks het feit dat ze een hogere gemiddelde preoperatieve pijn hadden (zie figuren 5 en 6). Deze bevinding staat in contrast met studies uitgevoerd door van Eeden en Bütow en Agrawal et al. , die geen significant verband tussen het gebruik van antibiotica en postoperatieve pijn meldden. Er moet echter worden opgemerkt dat dit effect, hoewel het statistisch significant was in de huidige studie, klinisch onbeduidend was en daarom het gebruik van antibiotica niet rechtvaardigt. De overgrote meerderheid van de tandartsen in deze regio schrijft routinematig antibiotica voor als preventieve maatregel om postoperatieve complicaties, namelijk pijn en infectie, te voorkomen. Aan deze praktijk moet een einde worden gemaakt, aangezien het overduidelijke bewijs aantoont dat dit onaanvaardbaar is en niet alleen de patiënt, maar ook de gemeenschap in het algemeen een slechte dienst bewijst. Het gebruik van een sterker pijnstillend middel is een veel betere optie na eenvoudige extracties om de pijn te verminderen in plaats van antibiotica.
(a)
(b)
(a)
(b)
5. Conclusie
Antibiotica zijn niet nodig na eenvoudige extracties bij patiënten die niet medisch gecompromitteerd zijn en spelen ook geen rol bij het voorkomen van postoperatieve complicaties. Tandartsen moeten meer verantwoordelijkheid en selectiviteit aan de dag leggen bij het voorschrijven van antibiotica.
Belangen
De auteurs verklaren dat zij geen concurrerende belangen hebben.
Betuigingen
De auteurs willen speciaal Dr. Sara Syed bedanken voor haar onschatbare bijdrage.
