OT Potential – Occupational Therapy Resources

Totherapeuten besteden veel tijd aan documentatie.

Onze aantekeningen helpen ons de voortgang van patiënten te volgen, met andere zorgverleners te communiceren en onze beweegredenen voor onze behandelingskeuzes te verdedigen. Documentatie is een sleutelfactor in het welzijn van onze patiënten tijdens hun continuüm van zorg.

Maar, zoals we allemaal weten, kan het in kaart brengen VANDAAG duren – en we hebben misschien niet de tijd die we nodig hebben om het goed te doen.

We worstelen voortdurend tussen het willen schrijven van de perfecte OT notitie – een die beknopt zegt wat we hebben gedaan en waarom we het hebben gedaan – en het zo snel mogelijk afmaken.

Mijn visie (en ik geef toe dat het een grote is) is om je te helpen het soort notities te maken die je beoordelingen en plannen duidelijk communiceren, zonder dat je je verstand verliest in het proces.

We beginnen met een aantal basis do’s en don’ts van effectieve documentatie. Aan het eind van het artikel vindt u een voorbeeld van een OT-evaluatie en nog enkele bronnen om u te helpen uw notitieschrijfspel te verbeteren.

Een snelle shout-out: dank aan The Note Ninjas, Brittany Ferri (een OT clinical reviewer), en Hoangyen Tran (een CHT) voor het helpen creëren van deze bron!

Do’s en Don’ts van het schrijven van ergotherapiedocumentatie: (We nemen een SOAP notitie gedeelte per keer)

Gebruik het subjectieve gedeelte van de notitie om je verhaal te openen

Elke notitie moet een verhaal vertellen over je patiënt, en je subjectieve gedeelte moet het toneel zetten.

Probeer je notitie te openen met feedback van de patiënt over wat er wel en niet werkt aan hun therapiesessies en oefenprogramma thuis. U kunt bijvoorbeeld het volgende zeggen om uw notitie te beginnen:

• “Patiënt verklaart dat ze enthousiast was over ____.”

• “Patiënt meldt dat hij gefrustreerd is dat hij nog steeds geen ____ kan doen.”

• “Patiënt had het afgelopen weekend een tegenslag omdat ____.”

In zin één ben je al begonnen met te rechtvaardigen waarom je er bent!

Doe niet te veel overbodige details

Laten we het toegeven: we zijn verhalenvertellers, en we voegen graag details toe. Maar we moeten toegeven dat we allemaal wel eens briefjes hebben gezien met veel te veel overbodige informatie. Hier zijn een paar dingen die u over het algemeen uit uw aantekeningen kunt weglaten:

• “Patiënt zat in stoel bij aankomst.”

• “Patiënt liet me in haar huis.”

• “Patiënt vroeg verpleging zijn kamer schoon te maken.”

Details zijn geweldig, omdat ze helpen de menselijkheid van onze patiënten te bewaren, maar het is echt niet nodig om uw kostbare tijd te verspillen aan het uittypen van dit soort details.

Bedenk dat de uitzondering op bovenstaande regel is dat als een patiënt u op enigerlei wijze wantrouwt, het toevoegen van belangrijke details over het feit dat hij of zij in zijn of haar huis is binnengelaten, zeer relevant kan zijn.

Kanaliseer uw innerlijke Engelse majoor. Als een detail niet bijdraagt aan het verhaal dat je vertelt – of, in OT-termen, bijdraagt aan het verbeteren van het functioneren van een patiënt – hoef je het waarschijnlijk niet op te nemen 🙂

Objectief (O)

Doe uitvoerig verslag van je observaties en interventies

Het objectieve gedeelte van je evaluatie en/of SOAP notitie is vaak het langst. Dit is bijna zeker het geval in een evaluatie.

Dit gedeelte moet objectieve metingen, observaties en testresultaten bevatten. Hier volgen enkele voorbeelden van wat u moet opnemen:

• Manuele spiertesten (MMT’s)

• Bereik van bewegingsmetingen (AAROM, AROM, PROM, enz.)

• Niveau van onafhankelijkheid (CGA, MIN A, enz.)

• Metingen van functionele rapportage (DASH-scherm, enz.)

• Functionele rapportagemaatregelen (DASH-scherm, enz.)

• .)

• Gegevens over wondgenezing (voor postoperatieve patiënten)

• Ojectieve maten uit beoordelingen met betrekking tot de diagnose

Voor een uitgebreide lijst met objectieve maten die u in deze sectie kunt opnemen, kunt u onze blogpost over OT-beoordelingen lezen. We hebben meer dan 100 beoordelingen samengesteld waaruit je kunt kiezen om de meest nuttige gegevens te verzamelen.

Beoordeling (A)

Toon klinisch redeneren en deskundigheid

Het beoordelingsgedeelte van je OT notitie is wat je betrokkenheid bij de zorg van deze patiënt rechtvaardigt.

Wat je in dit gedeelte doet is samenvatten hoe het verhaal dat de patiënt vertelt combineert met de objectieve metingen die je hebt gedaan (en algemene observaties die je hebt gedaan) tijdens de behandelsessie van vandaag.

De beoordeling beantwoordt de vragen:

• Hoe past al deze informatie bij elkaar?

• Waar moet de patiënt (volgens uw professionele mening) nu naar toe?

• Waar past OT in het plaatje voor het plan van de patiënt?

Beknibbel niet op het beoordelingsgedeelte

Het beoordelingsgedeelte is uw plaats om te schitteren! Al je opleiding en ervaring zouden deze paragraaf moeten bepalen.

En toch…

We hebben de neiging om alleen maar te schrijven: “De patiënt verdroeg de therapie goed.” Of we kopiëren en plakken een algemene zin als deze: “Patiënt heeft nog steeds verbale aanwijzingen nodig en zal baat hebben bij voortzetting van de therapie.”

Het gebrek aan pit daargelaten, is dat niet genoeg om al je opleiding weer te geven, noch al dat denkwerk op hoog niveau dat je tijdens je behandelingen verricht.

Neem eens iets in de trant van:

“De gemelde verbeteringen van de patiënt in de tolerantie voor toiletgang tonen de effectiviteit aan van de energiebesparende technieken die ze tijdens de OT-sessies heeft geleerd. Het verbeterde bewegingsbereik en de stabiliteit van haar rechterarm bevestigen dat het gebruik van het schouderoefenplan voor thuis haar vermogen verbetert om haar rechter bovenste extremiteit te gebruiken en onafhankelijker te worden in haar zelfzorg.”

Plan (P)

Niet lui worden

Ik heb eens een CEU-cursus gevolgd over het schrijven van notities, en de cursus was gericht op PT’s.

Ik had het gevoel dat het grootste deel van het uur werd besteed aan praten over hoe belangrijk het is om doelen functioneel te maken. Maar dat weten wij als OT’s al; functie is ons brood en boter.

Waarom staan veel OT’s er dan op om dingen op te schrijven als: “Niet alleen hebben beoordelaars een hekel aan dat soort algemene taal, het berooft ons ook van de mogelijkheid om onze klinische redenering en behandelingsredenen te laten zien!

Geef blijk van een goede strategische planning van de patiëntenzorg

Dit gedeelte is geen raketwetenschap. Je hoeft geen roman te schrijven. Maar u moet wel laten zien dat u vooruit denkt en nadenkt over hoe de zorgplannen van uw patiënten zullen veranderen naarmate de behandeling vordert.

Bedenk iets als dit:

“Blijf met de patiënt werken aan het toilet, terwijl u geleidelijk de verbale en tactiele aanwijzingen vermindert, waardoor de patiënt zelfverzekerder en onafhankelijker kan worden. Voeg stabiliteitsoefeningen toe aan het oefenprogramma voor thuis om de rechter bovenste extremiteit van de patiënt te stabiliseren in het nieuwe bereik. Verminder de OT-frequentie van 3x/week naar 2x/week als dat wordt verdragen.”

Kort, krachtig en zinvol.

Algemene DO’s en DON’TS voor documentatie

Jouw patiënt is de held en jij bent de gids. In elk goed verhaal, is er een held en een gids. De patiënt is Luke Skywalker, en jij bent Yoda.

Ik denk dat wij als therapeuten de neiging hebben om slechts een deel van het verhaal te documenteren.

Bij voorbeeld, wij concentreren ons op de rol van de held: “De patiënt deed dit en dat.”

Of wij concentreren ons op wat wij, de gids, brengen met onze bekwame interventies: “Therapeut degradeerde, corrigeerde, gaf verbale aanwijzingen.”

Maar een echt goede notitie, of moet ik zeggen, een perfecte notitie, laat zien hoe de twee op elkaar inwerken.

Als uw patiënt u in het subjectieve gedeelte vertelt dat hij niet zo snel vooruitgaat als hij zou willen, wat heeft u dan als therapeut gedaan om zijn interventie te verbeteren? Uit uw aantekeningen moet blijken dat u samenwerkt als een team.

Laten we eens kijken naar een paar voorbeelden:

• “Patiënt meldde zich ziek tijdens het weekend; daarom werden activiteiten en oefeningen vandaag naar beneden bijgesteld.

• “De patiënt heeft goede vooruitgang geboekt op weg naar de doelen en wil graag meer oefeningen thuis doen. Plan extra stabiliteitswerk toe te voegen bij het volgende bezoek.”

Doe voorzichtig met afkortingen

Tijdens het maken van deze blogpost heb ik elk advies gelezen dat ik kon vinden over documentatie, en ik moest grinniken omdat er gewoon geen consensus was over afkortingen.

Afkortingen zijn natuurlijk geweldig omdat ze tijd besparen – maar ze kunnen onze aantekeningen cryptisch (nutteloos) maken voor anderen.

In de ideale wereld typen we de afkorting in en vult onze slimme computer het volledige woord of de zin voor ons in. En, voor degenen onder ons die een EMR op Google Chrome gebruiken, is dit precies wat er kan gebeuren. Ik weet ook dat WebPT deze integratie mogelijk maakt.

Als u nog geen sneltoetsen gebruikt, neem dan contact op met uw IT-afdeling en kijk of er mogelijkheden zijn binnen uw EMR. Als er geen manieren zijn om deze sneltoetsen te implementeren, raad ik u ten zeerste aan om ze aan te vragen.

Ik heb een artikel over OT-documentatiehacks dat dieper ingaat op de onderwerpen tekstuitbreidingen en afkortingen.

Na dit alles, wed ik dat je klaar bent om een OT-evaluatie in actie te zien. Je hebt geluk, want ik heb hieronder een voorbeeld voor je!

Voorbeeld van een poliklinische ergotherapie-evaluatie

Naam: Phillip Peperkoorn

MRN: 555556

DOB: 05/07/1976

Evaluatiedatum: 12/10/18

Diagnoses: G56.01, M19.041

Behandelingsdiagnoses: M62.81, R27, M79.641

Verwijzende arts: Dr. Balsamic

Payer: Anthem

Bezoeken gebruikt dit jaar: 0

Frequentie: 1x/week

Subjectief

Patiënt is een rechtshandige mannelijke software engineer die verklaart dat hij een ernstige toename van pijn en tintelingen in zijn rechterhand had, wat leidde tot een rechter carpale tunnel release operatie 11/30/18. Hij presenteert zich aan OT met klachten van pijn en resterende stijfheid tijdens het uitvoeren van typebewegingen, waarbij hij verklaart “Ik moet over drie weken weer aan het werk, en ik weet niet hoe ik in staat zal zijn om te functioneren met deze pijn.”

Na de operatie klaagt patiënt over 2/10 pijn in rust en 7/10 schietende pijn in palmaire regio die zich uitstrekt tot de tweede en derde cijfers van de rechterhand wanneer hij langere tijd achter zijn computer werkt, evenals het doen van basale huishoudelijke taken waarbij hij zware voorwerpen moet dragen, zoals wasgoed en boodschappen. De gevoelloosheid en tintelingen die hij voor de operatie voelde, zijn dramatisch verdwenen.

Vorige medische/chirurgische voorgeschiedenis: bloedarmoede, diabetes, rechter open carpale tunnel release operatie op 11/30/18

Handdominantie: rechts dominant

IADLs: onafhankelijk, rapporteert moeite met typen op telefoon en laptop, en met het openen en sluiten van zijn laptop computer sinds de operatie

ADLs: Openen van laden op het werk, openen van deurklinken in kantoorgebouw

Woonomgeving: woont alleen in gelijkvloers appartement

Voorafgaand niveau van functioneren: onafhankelijk in werktaken, activiteiten van het dagelijks leven, en instrumentele activiteiten van het dagelijks leven.

Beroepsfunctie: werkt als software-ingenieur; begint met licht werk zonder typen op 12/20, MD heeft toestemming gegeven voor 4 eerste weken

Objectief

Bereik van beweging en kracht:

Linker bovenste extremiteit: Bewegingsbereik binnen functionele grenzen in alle gewrichten en op alle vlakken.

Rechter bovenste extremiteit: Rechter schouder, elleboog, onderarm en vingers bewegen binnen de normale grenzen op alle vlakken.

Rechterpols:

Flexie/extensie-Sterkte: 4/5, AROM: 50/50, PROM: 60/60

Radiale/ulnaire deviatie-Sterkte: 4/5, AROM: WNL, PROM: NT

Gestandaardiseerde beoordelingen:

Dynamometer

Linkerhand: 65/60/70

Rechterhand: 45/40/40

Boston Carpal Tunnel Outcomes Questionnaire (BCTOQ)

Symptom Score = 2.

Symptom Score = 2.7

Functional Score = 2.4

Sutures were removed, and wound is healing well with some edema, surgical glue, and scabbing remaining.

Patiënt kreeg voorlichting over ergonomische opstelling op het werk en thuis, samen met een oefenprogramma voor thuis, inclusief actieve digitale flexorpees glijden, pols flexie en extensie actieve range of motion, actieve duim oppositie, actieve geïsoleerde flexor pollicis longus glide, en passieve pols extensie voor de voltooiing 4-6x / dag elke dag met 5-10 herhalingen.

Hij was in staat om het oefenprogramma voor thuis mondeling te herhalen en te demonstreren voor de therapeut, en kreeg een hand-out.

Patiënt kreeg mondelinge en schriftelijke instructie in littekenbehandelingstechnieken en littekenmobilisatiemassage (3x/dag gedurende 3-5 minuten). Hij kreeg ook een littekenkompres om ’s nachts te dragen, samen met een tubulaire compressiemouw.

Beoordeling

De heer Peppercorn is een 46-jarige man, die zich presenteert met verminderde rechtse grijpkracht en bewegingsbereik, evenals aanhoudende pijn, na een carpale tunnel release operatie. Deze tekorten hebben een negatieve invloed op zijn vermogen om te schrijven, typen, en zijn laptop en deurklinken te openen. Verwacht wordt dat patiënt in de eerste weken langzamer vooruitgaat als gevolg van diabetes, maar BCTOQ geeft aan dat patiënt niet zo snel vooruitgaat als normaal, en het risico loopt in de geprojecteerde 10-30% te vallen van patiënten die geen positieve resultaten hebben na een carpale tunnel release. Patiënt zal baat hebben bij geschoolde OT om deze tekorten aan te pakken, zich te houden aan het postoperatieve behandelprotocol en de eerste vier weken weer licht te gaan werken.

Zorgplan

Aanbevelen geschoolde OT-diensten 1x/week bestaande uit therapeutische oefeningen, therapeutische activiteiten, echografie, fonoforese, e-stim, warme/koude therapie en manuele technieken. De diensten zullen gericht zijn op tekorten op het gebied van grijpkracht en bewegingsbereik, evenals pijn in de rechterhand. Het zorgplan zal de problemen van de patiënt met schrijven, typen, en het openen en sluiten van zijn laptop en deurklinken aanpakken.

Korte termijn doelen (2 weken)

• Patiënt zal dynamometer score in bilaterale handen verhogen tot 75 lb om de was te kunnen doen.

• Patiënt zal de kracht van de rechterpink vergroten tot 3+/5 om deurklinken te openen zonder de linkerhand te gebruiken voor ondersteuning.

Lange-termijndoelen (6 weken)

• Patiënt zal de kracht van de rechterpols vergroten tot 5/5 om boodschappen in zijn appartement te dragen.

• Patiënt zal het actieve bewegingsbereik van zijn pols vergroten tot binnen de normale grenzen, zodat hij zijn laptop kan openen en sluiten en deurklinken kan gebruiken zonder toename van pijn.

• Patiënt zal de dynamometerscore in bilaterale handen vergroten tot 90 lb, zodat hij weer kan deelnemen aan recreatieve activiteiten.

• De Boston Carpal Tunnel Outcomes Questionnaire-score van de patiënt zal dalen tot minder dan 1,7 op symptomen en functie om zonder beperkingen terug te keren naar werk en sociale activiteiten.

Ondertekend,

O. Therapeut, OTR/L

97165 – ergotherapeutische evaluatie – 1 eenheid

97530 – therapeutische activiteiten – 1 eenheid (15 min)

97110 – therapeutische oefeningen – 2 eenheid (30 min)

Wel! Dit was zeker een hele klus, maar de deskundigen zeggen me dat de bovenstaande evaluatie weergeeft wat moet worden gedocumenteerd om de verzekeringsmaatschappijen tevreden te stellen. Ik heb veel gebieden aangegeven waar je normaal gesproken afkortingen zou gebruiken, maar ik wilde dat andere medische professionals en patiënten duidelijk begrijpen wat onze behandelingen zijn, en waarom we ze gebruiken.

Bedenk dat er echt niet zoiets bestaat als een “perfecte” OT notitie, ondanks wat ik in dit artikel zeg. Elke patiëntpresentatie rechtvaardigt zijn eigen behandelingsaanpak, en het beste wat we kunnen doen is onze klinische redenering documenteren om onze interventies te ondersteunen.

Meer bronnen voor het verbeteren van uw documentatie

Ik erken dat verdedigbare documentatie een zich voortdurend ontwikkelende kunst en wetenschap is, en ik ben veel nuttige bronnen tegengekomen die u zullen helpen uw aantekeningen volledig, maar toch beknopt te houden. Ik kan je de volgende bronnen van harte aanbevelen:

• The Seniors Flourish Podcast: Vereenvoudig uw documentatie (vijfdelige serie)

• WebPT: Toolkit voor verdedigbare documentatie (downloaden vereist)

• De Notitie Ninja’s: Zie hun website

• A Witty PT: Medical Necessity in Rehab

In de OT Potential Club, onze club voor evidence-based OT-praktijken, hebt u ook toegang tot onze bibliotheek met documentatievoorbeelden (we voegen er elke maand een toe). Ze zijn bedoeld als discussie-starters om ons te helpen onze documentatievaardigheden te verbeteren.

Hier zijn de voorbeelden die we tot nu toe hebben:

• OP Tx Note (diagnose: post-stroke, zelfaanpak zelfmanagement)

• OT Inpatient Psych Eval (adolescent met zelfmoordgedachten)

• Power Wheelchair Treatment Note

• OT Inpatient Psych Treatment Notes (adolescent met zelfmoordgedachten)

• Pediatric Telehealth Eval-Private Pay

• Telehealth EI Development Eval

• Power Wheelchair Evaluation

• Pediatric Telehealth Tx Note-Private Pay

• School-based OT Eval Report: (diagnose: autisme)

• EI Eval (diagnose: Syndroom van Down)

• Acute Pediatric Tx Note (diagnose: acute myeloïde leukemie)

• Telehealth School OT Eval Example (diagnose: trisomie 21)

• Telehealth School OT Tx Notitie (diagnose: trisomie 21)

• Acute Pediatric OT Eval (diagnose: acute myeloïde leukemie)

• OP Pediatric OT Eval (diagnose: autisme)

• Home Health OT Eval (s/p femur fx)

• Inpatient Rehabilitation Eval (diagnose: ischemische beroerte)

• EI Tx Notitie (diagnose: Syndroom van Down)

• OP OT Eval (diagnose: carpale tunnel release)

• SNF OT Eval (s/p THA)

• SNF OT Tx Note (s/p THA)

• Acute Care OT Tx Note (s/p THA)

• Acute Care OT Eval (s/p THA)

• School OT Eval (diagnose: Syndroom van Down)

• ALF Behandelingsnotitie (s/p val)

• OP OT Evaluatie (s/p hersenschudding)

• ALF OT Evaluatie (s/p val)

Conclusie

Documentatie kan een slechte naam krijgen, maar ik denk dat OT-ers bij uitstek in staat zijn om aantekeningen te maken die zowel voor andere zorgverleners als voor patiënten van betekenis zijn.

Het lijkt onvermijdelijk dat onze patiënten in de komende tien jaar gemakkelijker toegang zullen krijgen tot hun aantekeningen, en als ze dat doen, wil ik dat onze documentatie zich onderscheidt als relevant en nuttig.