Klasse II div 1Edit
Vroegtijdige interventieEdit
De timing van de verwijzing voor kinderen in klasse II div 1 is uiterst belangrijk omdat een late verwijzing de beschikbare behandelingsmogelijkheden kan beperken, met name pogingen tot groeimodificatie. Anderzijds zijn er recente aanwijzingen dat er weinig voordelen verbonden zijn aan een vroegtijdige behandeling (als eerste fase van de behandeling in de vroege gemengde dentitie) voor klasse II klasse 1 malocclusie en dat een te vroeg begin van de behandeling in feite het succes en het resultaat op lange termijn kan verminderen. Daarom wordt nu aanbevolen dat een enkele behandelfase wordt ondernomen zodra de patiënt in de late gemengde dentitie of vroege permanente dentitie is. Dit is het ideale moment voor orthodontische verwijzing voor de meeste groeiende klasse II-patiënten. Uitzonderingen hierop zijn als er een aanzienlijk risico is op incisaal trauma door een sterk toegenomen overjet, of als het kind wordt geplaagd of gepest op school. Voor deze patiënten kan een vroegtijdige behandeling geïndiceerd zijn en moet een eerdere verwijzing worden gemaakt voor een orthodontisch advies. Alle gewoonten moeten volledig zijn gestopt voordat met de behandeling kan worden begonnen, anders is de kans groot dat de behandeling niet succesvol is of na voltooiing terugvalt. Vroege behandeling wordt gedefinieerd als behandeling in het vroege gemengde gebit, meestal tussen de leeftijd van 7-9 jaar. Dit wordt ook wel behandeling in twee fasen genoemd, waarbij een tweede afzonderlijke definitieve fase van de behandeling wordt ondernomen wanneer de patiënt het blijvende gebit bereikt. Late behandeling, of één-fase behandeling, is een enkele uitgebreide behandeling die wordt uitgevoerd in het blijvende gebit rond de leeftijd van 12-14 jaar. Vroege behandeling wordt aanbevolen om het risico van incisaal trauma te verminderen, het psychosociale welzijn te verbeteren en pesten tegen te gaan. Er wordt ook beweerd dat een vroegtijdige behandeling tot betere resultaten kan leiden in termen van efficiëntie, waardoor een definitieve behandeling gemakkelijker wordt, en van doeltreffendheid, in die zin dat het eindresultaat superieur is. Andere beweringen over vroegtijdige behandeling zijn dat het skeletpatroon verbetert en er minder extracties en orthognathische chirurgie nodig zijn; deze zijn echter weerlegd in recente klinische studies van hoge kwaliteit. Eén hoogwaardig gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek vergeleek vroege en late behandeling van klasse II divisie 1 malocclusie met functionele apparaten. Hoewel er verschillen werden gevonden tussen behandelde patiënten en onbehandelde controles na de eerste fase, was er na een tweede behandelingsfase geen blijvend verschil in termen van skeletpatroon, extractie patroon of gevoel van eigenwaarde. Nadelige effecten werden gezien bij degenen die een vroege behandeling hadden ondergaan; meer afspraken, langere totale behandeltijd en bijbehorende kosten, en een slechter uiteindelijk occlusaal resultaat zoals aangegeven door de Peer Assessment Rating (PAR).
Functionele hulpmiddelenEdit
Functionele hulpmiddelen zijn een reeks van vaste en uitneembare hulpmiddelen die hun effect bereiken door beïnvloeding van de spiergroepen die de positie en functie van de onderkaak controleren, waarbij krachten worden doorgegeven aan het gebitselement en het basale bot. Het resultaat is een afname van de overjet en een correctie van de buccale segmentrelatie, veroorzaakt door zowel skeletale als dentale veranderingen. In een recente studie werden de veranderingen na een eerste fase van functionele behandeling gekwantificeerd. Skeletale veranderingen werden toegeschreven aan beperking van de voorwaartse en neerwaartse groei van de maxillair en toegenomen groei en voorwaartse positionering van de onderkaak, wat bijdroeg aan 27% van de vermindering van de overjet en 41% van de correctie van het buccale segment. Tandheelkundige veranderingen waren retroclinatie van de maxillaire snijtanden, proclinatie van de mandibulaire snijtanden en mesiale eruptie van de mandibulaire molaren. Het merendeel van de overjet reductie en buccale segment correctie is tandheelkundig, respectievelijk 73% en 59%. De veranderingen aan de weke delen omvatten de eliminatie van lipval en een verbeterde lipcompetentie. Er is ook verondersteld dat de activiteit van de tong en de druk op de weke delen van de lippen en wangen kan worden veranderd, waardoor de omgeving van de weke delen wordt verbeterd.
Twin block appliancesEdit
Het Twin Block toestel is gebruikt in de meeste studies die de behandeling met functionele hulpmiddelen evalueren, omdat het wordt beschouwd als de ‘gouden standaard’ waaraan andere toestellen moeten worden getoetst. In vergelijking met andere functionele apparaten bleek de Twin Block appliance een statistisch significante reductie in skeletbasis discrepantie (ANB = -0.68 graden; 95% CI -1.32 tot -0.04) te produceren, hoewel er geen significant effect was van het type apparaat op de uiteindelijke overjet. Van het Twin Block is ook aangetoond dat het klinisch significante gunstige veranderingen in de zachte weefsels veroorzaakt.
Er zijn problemen in verband gebracht met het Twin Block, waaronder overmatige proclinatie van de onderste incisor, een significant percentage mislukkingen tot voltooiing van 25% en een breukpercentage van maximaal 35%. Proclinatie van de onderste snijtanden komt voor bij de meeste functionele hulpmiddelen en hiermee moet rekening worden gehouden bij het plannen van de behandeling en dit moet gedurende de hele behandeling worden gecontroleerd. Twin Block apparaten kunnen ook een toename van de verticale dimensie veroorzaken, wat in sommige gevallen wenselijk kan zijn, maar niet gunstig kan zijn bij patiënten met een grotere hoogte van het onderste anterieure aangezicht. Bij deze patiënten moet een zorgvuldige controle van de verticale dimensie worden gepland.
Herbst-applianceEdit
Het succespercentage van de Herbst-appliance, die vaak wordt beschouwd als een ‘compliance-vrije’ appliance, bleek in één studie veel hoger te zijn dan de Twin Block, met een failure-to-complete rate van 12,9%. Dit is ongeveer de helft van dat van het Twin Block, zodat het kan worden overwogen bij patiënten bij wie de therapietrouw naar verwachting moeilijk zal zijn. De Herbst is echter aanzienlijk duurder en vertoonde een hoger breukpercentage, zodat de voordelen van verminderde therapietrouw hiertegen moeten worden afgewogen.
HeadgearEdit
Headgear oefent kracht uit op het gebit en de botten aan de basis via extra-orale tractie die rechtstreeks wordt bevestigd aan banden op de tanden of aan een maxillaire spalk of functioneel apparaat. De effecten zijn voornamelijk dento-alveolair met enig skeletaal effect door beperking van de groei van de maxillairen naar beneden en naar voren. Verschillende studies vonden een aanvullend klein effect op de groei van de mandibula wanneer een hoofddeksel wordt gebruikt in combinatie met een anterieur bijtvlak.
Het effect van een hoofddekselbehandeling, als vroegtijdige behandeling, werd vergeleken met een behandeling in één fase, die later werd uitgevoerd, in een studie van twee trials. Beide vonden een significante vermindering van de overjet en verbetering van de skeletrelatie na behandeling met een headgear. Er was geen verschil in uitkomsten die konden worden toegeschreven aan de timing van de behandeling, met uitzondering van het risico op trauma, waarbij de later behandelde groep een twee keer zo groot risico op incisaal trauma vertoonde. De Cochrane review vat samen dat ‘geen significante verschillen, met betrekking tot uiteindelijke overjet, ANB, of ANB verandering, werden gevonden tussen de effecten van vroege behandeling met headgear en de functionele apparaten’. Een hoofddeksel is echter sterk afhankelijk van een goede therapietrouw van de patiënt, waarbij 12-14 uur per dag dragen nodig is om de beschreven effecten te bereiken.
Vaste apparatenEdit
Vaste apparaten kunnen alleen of in combinatie met extracties of tijdelijke verankeringsapparaten worden gebruikt om de maxillaire tanden terug te trekken om een klasse II divisie 1 malocclusie te corrigeren met uitsluitend tandheelkundige middelen. Klasse II intermaxillaire elastieken worden gebruikt om de maxillaire tanden tegen de mandibulaire tanden in te trekken, met wederzijdse mesialisatie en proclinatie van de mandibulaire tanden.
Late interventieEdit
Cochrane review toonde aan dat er aan het eind van alle behandelingen geen significante verschillen werden gevonden in overjet, skeletrelatie of PAR score tussen de kinderen die een vroegtijdige behandeling hadden ondergaan, met ofwel headgear of functionele apparaten, en degenen die geen vroegtijdige behandeling hadden ondergaan. De enige uitkomst die beïnvloed werd door de timing van de behandeling was de incidentie van nieuw incisaal trauma, dat significant verminderd werd door vroegtijdige behandeling met een functionele beugel of een beugel (odds ratio 0,59 en 0,47, respectievelijk). De Cochrane-review concludeert dat het bewijs suggereert dat een vroege orthodontische behandeling voor kinderen met vooruitstaande voortanden effectiever is voor het verminderen van incisale traumata dan een behandeling in de vroege adolescentie. Er lijkt geen ander voordeel te zijn voor een vroege behandeling”.
