7. Beoordelingen van neuropathie
Er zijn verschillende tests beschikbaar waarmee de tastzin, de temperatuur, de koude en de druk van de patiënt kunnen worden beoordeeld of de aanwezigheid van algesthesie kan worden vastgesteld. Zo kunnen plaats en ernst objectief worden vastgesteld. Daarnaast zijn ook röntgenonderzoek en CT-beeldvorming beschikbaar om het mandibulaire kanaal en de aanwezigheid van vreemde lichamen nauwkeurig te lokaliseren, en MRI om zenuwen en weefsels zichtbaar te maken die niet met röntgenfoto’s kunnen worden waargenomen. Een tastzintest kan een tastdetectietest (Semmes-Weinstein Aesthesiometer-test), statische tweepuntsdiscriminatie en beoordeling van de herkenning met behulp van een elektrische detectiedrempel omvatten. Bovendien kan een Neurometer (Neurotron Incorporated, U.S.) worden gebruikt om de drempels voor stroomwaarneming te beoordelen bij frequenties van 2000, 250 en 5 Hz, die selectief respectievelijk Aβ-, Aδ- en c-vezels stimuleren, en de aan- of afwezigheid van vezelgerelateerde zenuwletsels te bepalen (figuur 8). Figuur 9 toont warm of koud gevoel testen (KGS Incorporated, Japan). Dit apparaat kan worden gebruikt om de functie in temperatuur receptoren te onderzoeken. Met dit apparaat kunnen temperaturen worden aangepast om te bepalen op welk punt een persoon warm of koud als pijn ervaart.
De werking van pijnreceptoren wordt onderzocht door de pijndrempel te meten met behulp van een apparaat dat een belasting uitoefent met behulp van een veer en een gewicht. Zoals hierboven beschreven, kan neuropathische pijn hardnekkig worden als de aandoeningen gecompliceerd zijn en er verschillende mechanismen bij betrokken zijn. Om te bepalen of chronische neuropathische pijn wordt veroorzaakt door een perifeer, centraal of sympathisch in stand gehouden mechanisme, of door al deze mechanismen, wordt een drug challenge test gebruikt. Bij dit type test wordt een verkennende intraveneuze infusie van geneesmiddelen zoals lidocaïne, ketamine, phentolamine en morfine, waarvan het pijnstillende mechanisme reeds is opgehelderd, gebruikt om het begin en de verandering te onderzoeken van ernstige pijn die refractair is aan behandeling, met inbegrip van neuropathische pijn. Bijvoorbeeld, een enkele dosis van 1 mg/kg lidocaïne wordt intraveneus toegediend, gevolgd door continue intraveneuze toediening van 1 mg/kg lidocaïne gedurende 30 minuten. De pijnstillende respons wordt dan waargenomen met behulp van VAS of NRS op 1, 3, 5, 10, 15, 20, 25, en 30 minuten na de start van de infusie (figuur 10). Als de pijn verlichtingsreactie duidelijk is, kan het begin mechanisme van pijn het vuren van beschadigde zenuwvezels vertegenwoordigen. Intraveneuze infusie van lidocaïne, mexiletine, of oraal lidocaïne, of een lidocaïne crème wordt ook gebruikt. Een volledige pijnstillende reactie na toediening van een enkele dosis van 5 mg ketamine kan erop wijzen dat het werd geantagoneerd door glutaminezuur en NMDA-receptoren, wat wijst op centrale neuropathische pijn. Continue intraveneuze infusie van ketamine of orale ketamine wordt gebruikt voor pijnbestrijding. Indien phentolamine werkt voor pijnbestrijding, kan de pijn sympathetisch in stand worden gehouden, in welk geval een Stellate ganglion blok wordt uitgevoerd. Het is dus belangrijk om de juiste behandelingsmethode te kiezen door inzicht te krijgen in het type neuropathische pijn waar het om gaat.
Het is ook belangrijk om de subjectieve symptomen te evalueren voor het inschatten van de prognose. Als het subjectieve symptoom alleen hypoesthesie is, zal de prognose goed zijn. Indien zich ook dysesthesie en allodynie ontwikkelen, zal de prognose slecht zijn en zal zich waarschijnlijk neuropathische pijn ontwikkelen (figuur 11). Als dysesthesie en/of allodynie worden waargenomen, moet de behandeling dus onmiddellijk worden uitgevoerd.
Volgens sommige recente rapporten zijn de vooruitzichten voor een spontaan herstel slecht wanneer een patiënt zelfs maar 1 week na het zenuwletsel geen tekenen van verbetering ervaart of dysesthesie ontwikkelt.
8. Behandelingen voor neuropathie
Behandeling voor neuropathie omvat nabij-infrarood therapie, stellate ganglion block, medicatie (oraal, infusional, of topisch), traditionele Chinese geneeskunde, acupunctuur, en chirurgie. Figuur 12 laat zien welke behandelingsmethoden tot december 2010 werden gebruikt bij 21 patiënten die tussen april 2008 en maart 2009 de polikliniek Anesthesiologie van het Tokyo Dental College Suidobashi Hospital bezochten met inferieure alveolaire neuropathie als gevolg van chirurgie van tandheelkundige implantaten. De behandeling varieert afhankelijk van de tijd die verstrijkt tussen het begin van de neuropathie en het eerste onderzoek. Patiënten die in een vroeg stadium het ziekenhuis bezoeken krijgen een intensieve behandeling om neurologisch herstel te bevorderen. Patiënten met chronische neuropathie krijgen een behandeling om de subjectieve symptomen te verlichten. Een radicale, infusionele procedure, stellate ganglion block (SGB) wordt bij beide typen patiënten toegepast (figuur 13). Het blokkeert het sympathische zenuwstelsel om de bloedstroom te verhogen en oedeem in de zenuwverdeling te voorkomen. In studies bij konijnen vertoonden de arteriële halsslagader, het tongslijmvlies, het beenmerg van de onderkaak en de kauwspier allemaal een verhoogde bloedstroom na SGB, evenals de zuurstofspanning van het weefsel aan de kant van het blok. Deze toename van de bloedstroom bevordert zenuwvezelregeneratie, dat wil zeggen bevordering van neurologisch herstel. Deze procedure wordt gewoonlijk uitgevoerd ten minste 1 tot 2 maanden na zenuwletsel. Tijdens deze periode wordt de beschadigde zenuw actief hersteld. In een studie bij ratten versnelde zenuwblokkade in een vroeg stadium het neurofysiologisch herstel en de regeneratie van doorgesneden infraorbitale zenuwen. Sommige patiënten met neuropathische pijn ten gevolge van zenuwletsel lijden aan ernstige sympathisch onderhouden pijn. Deze patiënten ondergaan SGB om het sympatische zenuwstelsel te blokkeren voor verlichting van pijn en dysesthesie. De medicatie omvat vitamine B12 om de regeneratie van zenuwuiteinden te bevorderen, ATP om de bloedstroom te verhogen door vasodilatatie, en steroïden om neuritis en oedeem te verminderen. Near-infrarood therapie is ook effectief in het verhogen van de regionale doorbloeding (figuur 14). Stellate ganglion block remt ook secundaire centrale sensitisatie, waardoor neuropathische pijn wordt voorkomen.
Patiënten met zenuwletsel dat 1 tot 2 maanden voor het bezoek aan ons ziekenhuis is ontstaan, krijgen een intensieve behandeling met een combinatie van deze therapieën (figuur 15). Als neuropathische pijn of allodynie ontstaat na zenuwletsel, worden een tricyclisch antidepressivum om het descenderende pijnremmende systeem te stimuleren, een anti-epilepticum om abnormale neuronale excitatie te remmen, IV infuus met ketamine, lidocaïne, of ATP , en stent capsaïcine uitgevoerd om de pijn te controleren. Indien de symptomen niet verbeteren of de pijn gedurende verscheidene maanden na het letsel aanhoudt, wordt een operatie uitgevoerd. Meyer et al. meldden dat het succespercentage afnam wanneer de operatie 6 maanden of langer na het letsel werd uitgevoerd. Robinson et al. meldden ook dat drie maanden het kritieke punt was voor ingrijpen na het letsel, wat erop wijst dat in dergelijke gevallen snel moet worden gehandeld. In het Tokyo Dental College Suidobashi ziekenhuis worden implantaat bevestigingen nauwkeurig onderzocht bij patiënten die relatief snel na het plaatsen van het implantaat zenuwletsel oplopen. Als wordt vastgesteld dat de bevestigingen de oorzaak van het letsel zijn, worden ze verwijderd. Het is echter niet in alle gevallen nodig om de implantaatbevestigingen te verwijderen. Vermeden moet worden dat het letsel door de verwijderingsprocedure verergert. Indien zich neurotmesis, dat wil zeggen axonotmesis, ontwikkelt, wordt eerst neurorrhaphy uitgevoerd. Stellate ganglion block, toediening van corticosteroïden en vitamine B12, nabije infrarood therapie, en/of warme kompressen thuis worden allemaal voorgeschreven bij patiënten met zenuwletsel van 1 tot 2 maanden. Als de pijn langer dan 3 maanden aanhoudt, wordt een pijnbehandeling uitgevoerd. Als de klachten eerder verergeren dan verbeteren, wordt chirurgische verwijdering van het neuroma met de patiënt besproken.
Neuropathische klachten veroorzaakt door sensorisch zenuwletsel zijn over het algemeen hardnekkig. Bovendien kan het zenuwletsel in sommige gevallen asymptomatisch zijn; in andere gevallen kan de ziekte aanzienlijk langer duren; en een veel voorkomend probleem is het onvermogen van familie en vrienden om het leed van de patiënt te begrijpen. In dergelijke gevallen is het niet ongewoon dat zich psychiatrische stoornissen ontwikkelen, zoals angstneurose en depressie. Niet alleen de medisch-chirurgische behandeling, maar ook de psychologische zorg voor dergelijke patiënten is van cruciaal belang. Daarom is het soms nodig om met een psychiater of psychotherapeut te overleggen of ook psychosomatische geneeskunde moet worden toegepast.
