Placenta structuur, functie en medicijnoverdracht

De menselijke placenta is een complex orgaan dat als interface tussen de moeder en de foetus fungeert. Het heeft de volgende functies:Aan het eind van de jaren vijftig en het begin van de jaren zestig werd men zich door de verwoestende reeks van door thalidomide veroorzaakte geboorteafwijkingen bewust van de onvolmaakte toestand van de placenta als een barrière voor de overdracht van geneesmiddelen. Daaropvolgend onderzoek heeft getracht de precieze aard en mechanismen van de transplacentale passage van geneesmiddelen op te helderen. Er is ook toenemende belangstelling voor het doelbewuste gebruik van geneesmiddelen die door de moeder worden toegediend om de placenta te passeren en therapeutische effecten op de foetus te hebben.

• gasuitwisseling en de overdracht van voedingsstoffen en afvalstoffen tussen het plasma van de moeder en dat van de foetus;

• overdracht van immuniteit door de overdracht van immunoglobulinen van de moeder op de foetus;

• secretie van hormonen die belangrijk zijn voor de groei en ontwikkeling van de foetus.

In dit artikel worden de structuur en de belangrijkste functies van de placenta besproken. Het geeft ook een overzicht van onze huidige kennis van de overdracht van geneesmiddelen via de placenta, met name van geneesmiddelen die worden gebruikt voor anesthesie en analgesie tijdens de zwangerschap.

Placentastructuur

De placenta is een schijfvormig orgaan dat de enige fysieke verbinding vormt tussen moeder en foetus. Tijdens de zwangerschap groeit de placenta om een steeds groter oppervlak te bieden voor de uitwisseling tussen moeder en foetus. De placenta weegt bijna 500 g, heeft een diameter van 15-20 cm, een dikte van 2-3 cm en een oppervlakte van bijna 15 m2.1

De belangrijkste structurele eenheid van de placenta is de villus chorionica. De villi zijn vasculaire uitsteeksels van foetaal weefsel omgeven door chorion. Het chorion bestaat uit twee cellagen: het buitenste syncytiotrofoblast, dat in direct contact staat met het bloed van de moeder in de intervillaire ruimte, en het binnenste cytotrophoblast. De intervillaire ruimte is een grote holle ruimte waarin de darmvlokken uitmonden.2 Naarmate de darmvlokken rijpen, neemt het cytotrophoblast duidelijk af, zodat bij de bevruchting slechts één enkele laag syncytiotrophoblast het maternale bloed scheidt van het foetale capillaire endotheel.3

De maternale bloedtoevoer naar de baarmoeder verloopt via de arteriën van baarmoeder en eierstokken die de arcuate arteriën vormen, en van waaruit radiale arteriën het myometrium binnendringen. De radiale arteriën splitsen zich vervolgens in spiraalvormige arteriën die de intervillaire ruimte bevoorraden en de chorionvilli in maternaal bloed baden. De druk is ongeveer 80-100 mm Hg in de baarmoederslagaders, 70 mm Hg in de spiraalvormige slagaders en slechts 10 mm Hg in de intervillaire ruimte. Twee navelstrengslagaders die uit de foetale inwendige iliacale slagaders ontspringen, voeren zuurstofvrij foetaal bloed via de navelstreng naar de placenta. De navelstrengslagaders splitsen zich in chorionbloedvaten en eindigen als haarvaten in de darmvlokken. Stoffen in het bloed van de moeder gaan van de intervillaire ruimte door het syncytiotrophoblast, het foetale bindweefsel en het endotheel van de foetale haarvaten naar het foetale bloed. De foetale haarvaten monden uit in chorionale aders die uitmonden in een enkele navelader2 (Fig. 1).

De bloedstroom door de baarmoeder van de moeder is in de voldragen staat ∼600 ml min-1, waarvan 80% naar de placenta gaat. Er is geen autoregulatie in de uteroplacentale circulatie en daarom is de flow direct gerelateerd aan de gemiddelde baarmoederperfusiedruk en omgekeerd gerelateerd aan de baarmoedervasculaire weerstand. De bloedstroom in de uteroplacentale circulatie kan bijgevolg worden verminderd door maternale hypotensie en verhoogde uterusdruk tijdens uteruscontracties. Aangezien de uteroplacentale slagaders α-adrenerge receptoren bevatten, kan sympathische stimulatie (bv. door vasopressorgeneesmiddelen) leiden tot vasoconstrictie van de baarmoederslagader.2

Functies van de placenta

Gasuitwisseling

De longen van de foetus nemen in de baarmoeder niet deel aan de gasuitwisseling, zodat de placenta volledig verantwoordelijk is voor de overdracht van zuurstof en kooldioxide van en naar de zich ontwikkelende foetus.

Zuurstof

Zuurstof is een kleine molecule die de placenta gemakkelijk passeert door passieve diffusie. De zuurstofoverdracht hangt voornamelijk af van de partiële zuurstofdrukgradiënt tussen het maternale bloed in de intervillaire ruimte en het foetale bloed in de navelstrengslagaders (∼4 kPa).

De zuurstofoverdracht naar de foetus wordt versterkt door het Bohr-effect. Op het materno-foetale raakvlak neemt het maternale bloed kooldioxide op en wordt zuurder. Dit veroorzaakt een verschuiving naar rechts van de maternale oxyhemoglobine dissociatiecurve die de zuurstofafgifte aan de foetus bevordert. Tegelijkertijd geeft het foetale bloed kooldioxide af en wordt het meer alkalotisch. Dit leidt tot een verschuiving naar links van de foetale curve, waardoor de foetale zuurstofopname wordt bevorderd. Dit fenomeen wordt het “dubbele Bohr-effect” genoemd. De zuurstofoverdracht van moeder naar foetus wordt ook bevorderd door de aanwezigheid van foetale hemoglobine, waardoor de dissociatiecurve van foetale oxyhaemoglobine verder naar links verschuift.3

Koolstofdioxide

Koolstofdioxide passeert de placenta ook gemakkelijk door passieve diffusie. De overdracht van de foetus naar de moeder hangt voornamelijk af van de partiële drukgradiënt voor kooldioxide tussen het foetale bloed in de navelstrengslagaders en het moederlijke bloed in de intervillaire ruimte (∼1,8 kPa).

De overdracht van kooldioxide van de foetus naar de moeder wordt vergemakkelijkt door het Haldane-effect (de verhoogde capaciteit van zuurstofarm bloed om kooldioxide te transporteren in vergelijking met zuurstofrijk bloed). Naarmate het bloed van de moeder meer zuurstof afgeeft (waarbij desoxyhemoglobine ontstaat), kan het meer kooldioxide in de vorm van bicarbonaat en carbaminohemoglobine vervoeren. Tegelijkertijd heeft foetaal bloed, wanneer het zuurstof opneemt om oxyhemoglobine te vormen, een verminderde affiniteit voor kooldioxide en geeft daarom kooldioxide af aan de moeder. De combinatie van deze twee gebeurtenissen wordt het “dubbele Haldane-effect” genoemd.3

Metabolische overdracht

Glucose

De foetus heeft zeer weinig capaciteit voor gluconeogenese, zodat glucose van de moeder zijn voornaamste energiebron vormt. Passieve diffusie van glucose door de placenta is onvoldoende om aan de behoeften van de foetus te voldoen en daarom is gefaciliteerde diffusie met behulp van een verscheidenheid aan glucosetransporters vereist.4,5

Aminozuren

Aminozuren voor de foetale eiwitsynthese worden door actief transport van moeder op foetus overgebracht. Er zijn verschillende transporter-eiwitten die specifiek zijn voor anionische, kationische en neutrale aminozuren. Veel van deze eiwitten transporteren aminozuren samen met natrium: het transport van natrium langs de concentratiegradiënt sleept aminozuren de cellen in.4,5

Vetzuren

Vetzuren zijn belangrijk voor de synthese van verbindingen die betrokken zijn bij celsignalering (b.v. prostaglandinen en leukotriënen), en voor de productie van foetale fosfolipiden, biologische membranen, en myeline. Lipoproteïnelipase, een enzym dat lipoproteïnen in vrije vetzuren splitst, bevindt zich op het moederoppervlak van de placenta.4 Vrije vetzuren en glycerol worden van moeder op foetus overgebracht, hoofdzakelijk door eenvoudige diffusie, maar ook door het gebruik van vetzuurbindende eiwitten.4,5

Electrolyten, vitaminen, en water

Natrium- en chloride-ionen worden hoofdzakelijk door passieve diffusie over de placenta gebracht, hoewel actief transport een rol kan spelen. Calciumionen, ijzer en vitaminen worden overgebracht door actief, dragermediterend transport. Water verplaatst zich door eenvoudige diffusie onder invloed van hydrostatische en osmotische drukgradiënten. Bepaalde waterkanaal-eiwitten in de trofoblast kunnen de passage ervan bevorderen.6

Endocriene functie

De placenta is een endocrien orgaan dat een aantal belangrijke peptide- en steroïdhormonen produceert.

Humaan choriongonadotrofine

Humaan choriongonadotrofine (HCG) is een glycoproteïnehormoon dat in het begin van de zwangerschap wordt geproduceerd door het syncytiotrophoblast. De productie bereikt een piek bij ∼8 weken zwangerschap. HCG stimuleert het corpus luteum tot de afscheiding van progesteron, dat nodig is om de zwangerschap levensvatbaar te houden.6 De detectie van HCG in de urine vormt de basis van commerciële zwangerschapstestkits.

Human placental lactogen

Human placental lactogen (HPL) wordt ook geproduceerd door het syncytiotrophoblast. Het vermindert de insulinegevoeligheid van de moeder, wat leidt tot een stijging van de bloedglucosespiegel van de moeder. Het stimuleert de productie van foetale pulmonale surfactant en de synthese van adrenocorticotrofe hormonen en helpt de ontwikkeling van de moederborst voor de melkproductie te bevorderen.6 HPL zet de moeder om van een hoofdgebruiker van koolhydraten naar een vetzuurgebruiker, waardoor glucose voor de foetus wordt gespaard.

Humane groeihormoonvariant

Humane groeihormoonvariant wordt geproduceerd door het syncytiotrophoblast en beïnvloedt de groei van de placenta zelf. Het stimuleert ook de maternale gluconeogenese en lipolyse, waardoor de beschikbaarheid van voedingsstoffen voor de zich ontwikkelende foetus wordt geoptimaliseerd.6

Oestrogenen en progesteron

Tot het einde van de achtste week van de zwangerschap scheidt het corpus luteum progesteron af. De placenta neemt deze rol geleidelijk over en de productie van progesteron neemt toe tot vlak voor de bevalling. Progesteron is belangrijk om weeën in de baarmoeder en het begin van de bevalling te voorkomen. Oestrogenen stimuleren de groei van de baarmoeder en de ontwikkeling van de melkklieren.

Immunologische functie

Hoewel de meeste eiwitten te groot zijn om de placentabarrière te passeren, kunnen maternale IgG-antistoffen door pinocytose van moeder op foetus overgaan om passieve immuniteit te verschaffen tijdens de eerste levensmaanden. De syncytiotrofoblast bezit receptoren voor de Fc-fragmenten van IgG; het gebonden IgG wordt dan endocytoseerd in een blaasje alvorens door exocytose in het foetale bloed te worden vrijgegeven.2 Deze overdracht begint in het begin van de zwangerschap en neemt exponentieel toe in het derde trimester.7 Antilichamen die auto-immuunziekten bij de moeder veroorzaken (bv. myasthenia gravis) kunnen ook de placenta oversteken en de foetus aantasten.2

Placentale geneesmiddelentransfer

Nagenoeg alle geneesmiddelen zullen uiteindelijk de placenta oversteken om de foetus te bereiken. In sommige gevallen kan deze transplacentale overdracht gunstig zijn en kunnen geneesmiddelen doelbewust aan de moeder worden toegediend om specifieke foetale aandoeningen te behandelen. Zo kunnen steroïden aan de moeder worden toegediend om de longrijping van de foetus te bevorderen en kunnen hartmedicijnen worden toegediend om hartritmestoornissen bij de foetus onder controle te houden.

De transplacentale passage van geneesmiddelen kan echter ook nadelige gevolgen hebben voor de foetus, met inbegrip van teratogene werking of belemmering van de groei en ontwikkeling van de foetus. Het grootste risico van schadelijke effecten van geneesmiddelen op de foetus doet zich waarschijnlijk voor tijdens de organogenese, die in het eerste trimester plaatsvindt. De effecten van geneesmiddelen op de foetus kunnen direct zijn of kunnen worden gemedieerd via de verandering van de uteroplacentale bloedstroom.

Drie soorten geneesmiddelenoverdracht over de placenta worden erkend:8

• Volledige overdracht (type 1 geneesmiddelen): bijvoorbeeld thiopental

  • Geneesmiddelen die dit type overdracht vertonen, zullen de placenta snel passeren met farmacologisch significante concentraties die in het bloed van de moeder en de foetus in evenwicht zijn.

• Overschrijdende overdracht (drugs van type 2): bijvoorbeeld ketamine

  • Deze drugs passeren de placenta om grotere concentraties in het foetale bloed te bereiken dan in het moederlijke bloed.

• Incomplete overdracht (type 3-drugs): bijvoorbeeld succinylcholine

  • Deze geneesmiddelen kunnen de placenta niet volledig passeren, wat resulteert in hogere concentraties in het bloed van de moeder dan in dat van de foetus.

Mechanismen van geneesmiddelenoverdracht

Geneesmiddelen die van het maternale naar het foetale bloed worden overgebracht, moeten in de intervillaire ruimte worden gebracht en door het syncytiotrophoblast, het foetale bindweefsel en het endotheel van de foetale haarvaten gaan. De snelheidsbeperkende barrière voor de overdracht van geneesmiddelen via de placenta is de laag van syncytiotrophoblastcellen die de villi bedekt. Factoren die de overdracht van geneesmiddelen over de placenta beïnvloeden, zijn vermeld in tabel 1.

Er zijn vier hoofdmechanismen voor de overdracht van geneesmiddelen via de placenta9 (Fig. 2).

Eenvoudige diffusie: b.v. midazolam en paracetamol

De meeste geneesmiddelen (vooral type 1-geneesmiddelen) passeren de placenta via dit mechanisme. De overdracht gebeurt hetzij transcellulair door de syncytiotrophoblastlaag, hetzij paracellulair door waterkanalen die in het membraan zijn ingebouwd.10 Diffusie vereist geen energietoevoer, maar is afhankelijk van een concentratiegradiënt in de placenta waarbij het geneesmiddel passief van gebieden met een hoge naar gebieden met een lage concentratie wordt verplaatst.

In de normale placenta nemen de villous oppervlakte en de bloedstroom naar de placenta toe met de dracht. De placentamembranen worden ook dunner en de cytotrophoblastlaag verdwijnt bijna volledig. Deze veranderingen verhogen de passieve verspreiding van geneesmiddelen en voedingsstoffen naar de groeiende foetus. Infectieuze processen die de placenta aantasten kunnen resulteren in een toename van de dikte van de placentamembranen, waardoor de passieve diffusie over de placentamembranen afneemt.

In de diffusieconstante, k, zijn verschillende fysisch-chemische eigenschappen van geneesmiddelen verwerkt. Deze omvatten:

• Moleculair gewicht

  Gedicijnen met een molecuulgewicht van <500 Da diffunderen gemakkelijk over de placenta. De meeste geneesmiddelen die in de anesthesiepraktijk worden gebruikt, hebben een molecuulgewicht <500 Da.

• Lipideoplosbaarheid

  Lipofiele moleculen diffunderen gemakkelijk over lipidemembranen, waarvan de placenta er een is.

• Ionisatiegraad

  Alleen de niet-geïoniseerde fractie van een gedeeltelijk geïoniseerd geneesmiddel passeert het placentamembraan. De mate waarin een geneesmiddel geïoniseerd is, hangt af van zijn pKa en de pH van het bloed van de moeder. De meeste geneesmiddelen die in de anesthesiepraktijk worden gebruikt, zijn in het bloed slecht geïoniseerd en diffunderen daarom gemakkelijk over de placenta. Een uitzondering vormen de neuromusculaire blokkeringsmiddelen, die sterk geïoniseerd zijn en waarvan de overdracht derhalve te verwaarlozen is. Als de pH van het bloed van de moeder verandert (b.v. tijdens de bevalling), kunnen veranderingen optreden in de mate van ionisatie en overdracht van geneesmiddelen.

• Eiwitbinding

  Geneesmiddelen die eiwitgebonden zijn, diffunderen niet over de placenta; alleen het vrije, ongebonden deel van een geneesmiddel is vrij om de celmembranen te passeren. Eiwitbinding is veranderd in een reeks pathologische omstandigheden. Een laag serumalbuminegehalte bij pre-eclampsie bijvoorbeeld leidt tot een hoger percentage ongebonden geneesmiddelen en bevordert daardoor de overdracht van geneesmiddelen over de placenta.

Gefaciliteerde diffusie: b.v. cefalosporines en glucocorticoïden

Drugs die structureel verwant zijn aan endogene verbindingen worden vaak getransporteerd door middel van gefaciliteerde diffusie. Voor dit type transport is een dragerstof in de placenta nodig om de overdracht over de placenta te vergemakkelijken. Ook hier is geen energietoevoer vereist omdat de geneesmiddeloverdracht plaatsvindt langs een concentratiegradiënt. Gefaciliteerde diffusie wordt geremd als de dragermoleculen verzadigd raken door zowel het geneesmiddel als endogene substraten die met elkaar concurreren.8

Actief transport: b.v. norepinefrine en dopamine

Actief transport maakt gebruik van energie, gewoonlijk in de vorm van ATP, om stoffen tegen een concentratie- of elektrochemische gradiënt in te transporteren. Het transport is dragermediterend en verzadigbaar en er is concurrentie tussen verwante moleculen. Actieve drugstransporteurs bevinden zich zowel aan de moeders- als aan de foetuszijde van de placentamembranen en kunnen geneesmiddelen van moeder naar foetus en omgekeerd transporteren.

Er is een groot aantal actieve transporters geïdentificeerd in de placenta, waaronder p-glycoproteïne (betrokken bij de overdracht van geneesmiddelen zoals digoxine, dexamethason, cyclosporine A, en chemotherapeutische middelen zoals vincristine en vinblastine), en de multidrug resistentie proteïnen 1-3 (betrokken bij de overdracht van geneesmiddelen zoals methotrexaat en HIV-proteaseremmers).8,11 De expressie en distributie van drug transporters binnen de placenta kan variëren naargelang de zwangerschap.

Pinocytose

Bij pinocytose worden geneesmiddelen volledig omhuld in invaginaties van het membraan en komen dan vrij aan de andere kant van de cel. Er is zeer weinig bekend over deze wijze van overdracht en over de geneesmiddelen die via dit mechanisme de placenta passeren.

Placentale overdracht van anesthesiemiddelen

Inductiemiddelen

Thiopental is het meest gebruikte inductiemiddel bij barenden. Het is een in hoge mate in vet oplosbaar zwak zuur dat voor 61% gebonden is bij plasma pH en voor 75% gebonden is aan plasma-albumine. Het passeert snel de placenta en wordt na de bevalling snel door de neonaat geklaard.12 Propofol is ook zeer vetoplosbaar en kan gemakkelijk de placenta passeren. Het wordt in verband gebracht met voorbijgaande depressie van de Apgar-scores en neurobehaviorale effecten bij de pasgeborene.

Inhalatiemiddelen

Vluchtige anesthetica steken gemakkelijk de placenta over omdat zij zeer vetoplosbaar zijn en een laag molecuulgewicht hebben. Een langer interval tussen dosis en toediening resulteert in een grotere overdracht en derhalve een groter sedatief effect op de pasgeborene. Lachgas passeert de placenta ook snel. Diffusiehypoxie kan optreden bij pasgeborenen die vlak voor de bevalling aan lachgas zijn blootgesteld en daarom kan extra zuurstof nodig zijn.

Neuromusculaire blokkeringsmiddelen

Neuromusculaire blokkeringsmiddelen zijn grote, slecht in vet oplosbare, en sterk geïoniseerde moleculen. Zij passeren de placenta zeer langzaam en leveren geen significante klinische problemen op voor de neonaat.13

Opioïden

Alle opioïden passeren de placenta in significante hoeveelheden. Meperidine wordt vaak gebruikt tijdens de bevalling. Het is voor 50% plasma-eiwitgebonden en passeert de placenta gemakkelijk. De maximale opname door het foetale weefsel vindt plaats 2-3 uur na een i.m. dosis van de moeder, en dit is het tijdstip waarop neonatale ademhalingsdepressie het meest waarschijnlijk zal optreden. De schadelijke effecten kunnen 72 uur of langer na de bevalling aanhouden en worden toegeschreven aan de verlengde halfwaardetijd van zowel meperidine als zijn metaboliet, normeperidine, in de neonaat.14 Morfine is minder goed oplosbaar in lipiden, maar door zijn slechte eiwitbinding passeert het gemakkelijk de placenta. Fentanyl is zeer goed oplosbaar in vet en passeert de placenta snel. Remifentanil passeert de placenta maar wordt snel door de foetus gemetaboliseerd en het gebruik ervan voor pijnstilling bij de bevalling is niet in verband gebracht met nadelige neonatale effecten.

Lokale anesthesiemiddelen

Lokale anesthesiemiddelen die epiduraal worden toegediend, kunnen de foetus alleen beïnvloeden als zij vóór de placenta in de systemische circulatie worden opgenomen. Lokale anesthetica zijn zwakke basen en hebben een betrekkelijk lage ionisatiegraad bij fysiologische pH. Bupivacaïne en ropivacaïne zijn goed oplosbaar in lipiden maar hebben een hoge graad van eiwitbinding. Enige systemische absorptie komt voor via de grote epidurale veneuze plexussen met daaropvolgende overdracht over de placenta door eenvoudige diffusie. Lidocaïne is minder vetoplosbaar dan bupivacaïne maar heeft een lagere graad van eiwitbinding, zodat het ook de placenta zal passeren.

Lokale anesthetica kunnen zich in de foetus ophopen door ‘ion trapping’ als de foetus acidotisch wordt. Ion trapping treedt op wanneer de verlaagde pH in de foetus een verhoogd aandeel geïoniseerd geneesmiddel produceert, dat vervolgens niet in staat is de placenta te passeren.3

Anticholinergica

De overdracht van anticholinergica over de placenta bootst de overdracht van deze geneesmiddelen over de bloed-hersenbarrière na. Glycopyrrolaat is een quaternaire ammoniumverbinding die volledig geïoniseerd is en daardoor slecht door de placenta wordt overgedragen. Atropine is een vetoplosbaar tertiair amine dat een volledige placentatransfer vertoont.15

Neostigmine

Neostigmine is een quaternaire ammoniumverbinding maar is een kleine molecule die de placenta sneller kan passeren dan glycopyrrolaat.13 In enkele gevallen waarin neostigmine samen met glycopyrrolaat werd gebruikt om niet-depolariserend neuromusculair blok tijdens de zwangerschap op te heffen, werd ernstige foetale bradycardie gerapporteerd.13,15 Bijgevolg kan het voor algemene anesthesie tijdens de zwangerschap waarbij de baby in utero moet blijven, raadzaam zijn neostigmine met atropine te gebruiken in plaats van met glycopyrrolaat.

Benzodiazepinen

Benzodiazepinen zijn in hoge mate in vet oplosbaar en verenigd en vertonen derhalve een snelle en volledige diffusie over de placenta.

Vasoactieve geneesmiddelen

Sympathomimetica zoals efedrine en fenylefrine worden vaak gebruikt om maternale hypotensie tijdens regionale anesthesie te behandelen. Efedrine verhoogt de arteriële druk van de moeder voornamelijk door de cardiale output via cardiale β-1 receptoren te verhogen, met een kleinere bijdrage van vasoconstrictie via α-1 receptor stimulatie. Het heeft minimale effecten op de uteroplacentale bloedstroom. Fenylefrine passeert gemakkelijk de placenta en wordt in verband gebracht met een daling van de pH-waarde van de navelstreng, waarschijnlijk doordat het een verhoging van de stofwisselingssnelheid van de foetus stimuleert. Fenylefrine verhoogt de maternale arteriële druk door vasoconstrictie via het directe effect op α-1 receptoren. Het is aangetoond dat het maternale hypotensie voorkomt zonder foetale acidose te veroorzaken, wanneer het gecombineerd wordt met een snelle infusie van kristalloïd onmiddellijk na de injectie van de spinale anesthesie.16

Samenvatting

De placenta is een opmerkelijk orgaan dat een vitale rol speelt bij de bevredigende groei en ontwikkeling van de foetus. Verder onderzoek is nodig om ons inzicht in de moleculaire mechanismen van transplacentaire geneesmiddelenoverdracht te vergroten, en de manieren waarop geneesmiddelen de gezondheid en het welzijn van de foetus kunnen beïnvloeden.

Belangenverklaring

Niet verklaard.

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)