DISCUSSION
Ulnar impaction syndrome is een degeneratieve polsaandoening veroorzaakt door de impact van de kop van de ulnaris op de carpale botten aan de ulnaire zijde. Deze impactie resulteert in een verhoogde belasting van de caput ulnare, het driehoekig fibrocartilage complex (TFCC) en de carpalen ulnare en daaropvolgende degeneratie van het TFCC, chondromalacie van de betrokken botstructuren (ulna en carpalen, in het bijzonder het lunatum), en ontwrichting van het triquetrolunate ligament.1
Deze aandoening is ook bekend als ulnaire abutment of ulnocarpale belasting.
De meest voorkomende predisponerende factor is positieve ulnaire variantie, een verhoogde ulnaire lengte ten opzichte van het spaakbeen. In de positieve ulnaire variantie pols is het TFCC uitgerekt en dun, en grotere biomechanische krachten, vooral rotatiekrachten, beïnvloeden het gewricht. Deze positieve variantie kan aangeboren1 of verworven2 radiusverkorting zijn, secundair aan trauma – bijvoorbeeld een malunion van de radius na een distale radiusfractuur, een Essex-Lopresti-letsel, proximale migratie van de radius na excisie van de radiuskop, of voortijdige fyseale sluiting van de radius.1-3 Polsen zonder positieve ulnaire variantie of “ulnar neutraal” of “ulnar negatief” kunnen ook UIS krijgen omdat de variantie kan toenemen tijdens functionele activiteiten, vooral bij pronatie en grijpen van de onderarm.3,4 Wanneer de ulnaire variantie toeneemt in polsen die ulnaregatief of -neutraal zijn (en dus een dikker TFCC hebben), neemt ook de ulnocarpale belasting toe.5 Hoewel UIS dus het meest voorkomt bij mensen met een ulnaire positieve pols, kan het ook voorkomen in polsen met een negatieve of neutrale variantie.4 Het ulnaire impactiesyndroom verloopt sluipend en progressief, zodat patiënten asymptomatisch kunnen zijn en het syndroom hebben, of juist ernstig symptomatisch. Pijn, incidenteel oedeem, verminderde bewegingsuitslag van de pols, verminderde rotatie van de onderarm, en gevoeligheid bij palpatie dorsaal net distaal van de kop van de ulnaris en net volair van het processus ulnaris styloideus zijn de veel voorkomende klachten. Krachtige greep, pronatie van de onderarm en ulnaire deviatie verergeren.5
Conservatieve methoden moeten worden geprobeerd als eerste behandelingslijn en omvatten immobilisatie gedurende 6 tot 12 weken, niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen, corticosteroïdeninjectie en het beperken van verergerende bewegingen zoals pronatie, grijpen, en ulnaire deviatie.5 De operatieve opties bestaan uit (A) Ulnaire verkortingsosteotomie,2,6 waarbij de ulna wordt verkort, met verwijdering van 2 tot 3 mm van de schacht en gefixeerd met een compressieplaat (buisvormig of standaard); (B) Arthroscopische wafer procedure,7 waarbij 2 tot 4 mm kraakbeen en bot onder het TFCC arthroscopisch wordt verwijderd en geïndiceerd is indien er geen lunotriquetrale instabiliteit is met minimale ulnaire variantie, cystische veranderingen van carpus op röntgenfoto’s, en bewijs van degeneratie van het TFCC op magnetische resonantie beeldvorming; (C) Bowers procedure,8 waarbij de ulnaire gewrichtskop wordt weggenomen en de schacht en styloïdrelatie intact worden gelaten; (D) Darrach procedure,8 waarbij de ulnaire kop wordt weggenomen indien het TFCC niet kan worden gereconstrueerd; (E) Sauve-Kapandji procedure,8 waarbij de distale ulna wordt weggenomen en de kop van ulnaris en het spaakbeen worden gefuseerd met behulp van schroeven en/of pinnen. Dit is een goede optie voor handarbeiders; en (F) Ulnaire kopvervanging speciaal voor ernstige ulnocarpale artrose en als redding voor mislukte Darrach.
Verschillende studies hebben een hoog percentage van succes gemeld met ulnaire verkortingsosteotomie. Baek et al2 toonden significante verbeteringen aan voor idiopathische UIS, waarbij de postoperatieve gemodificeerde Gartland en Werley scores (het meest beschreven instrument in de literatuur voor het evalueren van het resultaat na polsoperatie) significant verbeterden ten opzichte van de preoperatieve score. Er was ook verminderde subluxatie van het distale radioulnaire gewricht, het oplossen van degeneratieve cystische veranderingen van de ulnaire handwortelbeentjes, evenals vermindering van de gemiddelde ulnaire variantie van +4,6 preoperatief tot -0,07 postoperatief. Chun et al6 toonden 100% unie in 6 tot 8 weken, 72% uitstekende resultaten op Gartland en Werley score. Bij de arthroscopische wafer procedure7 vertoonden 85% tot 100% van de patiënten goede tot uitstekende resultaten met een bijna volledige bewegingsuitslag. De grijpkracht verbeterde echter niet en patiënten met een voorgeschiedenis van distale radiusfractuur hadden meer pijn na de operatie. Feldon et al. meldden 69% uitstekende en 31% goede resultaten voor de open wafer procedure hoewel deze een langere postoperatieve immobilisatie en herstel vereiste. Tomanino et al,4 die artroscopisch TFCC debridement en wafer resectie combineerden, meldden totale pijnvermindering bij 67% patiënten samen met 36% toename in grijpkracht.
