Discussie
Een hoge verdenkingsindex is nodig om een eerste diagnose van abdominale zwangerschap te stellen3. De diagnose wordt in een vierde van de gerapporteerde gevallen gemist4.
De gerapporteerde incidentie van abdominale zwangerschap varieert sterk met de geografische locatie, variërend van 1: 10.000 bevallingen in de VS5,6 en 1:654 bevallingen in Ibadan-Nigeria2. Multipariteit en een slechte socio-economische status worden genoemd als epidemiologische factoren7.
De klinische presentatie kan variabel zijn met buikpijn die optreedt bij 16-17 weken zwangerschap8,9 zoals werd waargenomen bij onze patiënte. De vondst van klinische geelzucht en ernstige anemie als onderdeel van de presentatie bij onze patiënte was ongebruikelijk. Geelzucht geassocieerd met zwangerschap is beschreven door Holzbach10 in drie ziekte-entiteiten die omvatten: 1) recidiverende cholestase van de zwangerschap (RCP); 2) virale hepatitis samenvallend met zwangerschap; 3) acute leververvetting van de zwangerschap (AFLP). Hoewel onze patiënte niet werd gescreend op hepatitis B-oppervlakte-antigeen (HBs Ag), suggereerde het vinden van bloedelementen in haar urine tegen een achtergrond van normale leverenzymen dat haar geelzucht te wijten was aan een hemolytische crisis die waarschijnlijk werd veroorzaakt door inname van kruidensamenstellingen.
De diagnose van vroege abdominale zwangerschap wordt gesteld door β-hCG-schatting en echografie. In het geval van onze patiënte was echografie het enige op zichzelf staande onderzoek dat werd gebruikt om de diagnose abdominale zwangerschap te stellen.
Allibone GW et al11 beschreven belangrijke criteria voor de sonografische diagnose van intra-abdominale zwangerschap. Deze omvatten:
1) het aantonen van een foetus in een zwangerschapszak buiten de baarmoeder, of de afbeelding van een abdominale of bekkenmassa die identificeerbaar is als de baarmoeder los van de foetus; 2) het niet zien van een baarmoederwand tussen de foetus en de urineblaas; 3) herkenning van een nauwe toenadering van de foetus tot de maternale buikwand; en 4) lokalisatie van de placenta buiten de begrenzing van de baarmoederholte. Al deze kenmerken werden bij onze patiënte herkend. Recentere literatuur vermeldde andere bijkomende criteria zoals oligohydramnios, abnormale foetale lie, placenta previa verschijning en maternaal darmgas dat de visualisatie van de foetus belemmert4. Magnetische resonantie beeldvorming (MRI T2-WI), of kleuren Doppler echografie kan worden gebruikt om de placenta te lokaliseren8,12. Waar middelen overvloedig placentalokalisatie door Magnetische resonantie beeldvorming biedt de beste methode van diagnose. In ons geval werd kleuren-Doppler Echografie met nauwkeurigheid gebruikt. De evaluatie van de morfologie van de foetus kan verder worden ondersteund door het gebruik van 3D-echografie, indien beschikbaar. De vooruitzichten voor de foetus in abdominale zwangerschap zijn slecht13. De perinatale sterfte varieert van 85 tot 95%14 en het percentage misvormde foetussen varieert van 20 tot 90%15,16. De meest voorkomende misvormingen werden waargenomen in de blootgestelde delen van de foetus, zoals het hoofd en de ledematen16. De intraoperatieve bevinding van een ontbrekende linker onderste ledemaat van de foetus in dit geval werd niet gesuggereerd door eerdere echografiebeelden waarop cine-opnamen actieve beweging van beide onderste ledematen lieten zien. De laatste echografie bij 20 weken zwangerschapsduur, toen de foetale dood werd vastgesteld, toonde slechts één onderste ledemaat in verlengde vaste positie. Cathy A. Stevens15 stelde twee etiologische mechanismen voor voor de foetale ledemaatdefecten bij abdominale zwangerschap. Deze mechanismen, extrinsieke compressie en vasculaire verstoring, kunnen in dit geval geleid hebben tot foetale auto-amputatie.
De huidige concepten voor de behandeling van abdominale zwangerschap ondersteunen onmiddellijke actieve chirurgische interventie met beëindiging van de zwangerschap indien de diagnose vóór 24 weken zwangerschap wordt gesteld5,17,18. Bij patiënten die zich na 24 weken presenteren, is de geschiktheid van conservatieve behandeling5 betwistbaar. Elk geval moet afzonderlijk worden beoordeeld en de meest geschikte methode moet worden gekozen om de maternofoetale morbiditeit en mortaliteit te beperken. Een conservatieve aanpak vereist nauwlettend toezicht op de patiënt en regelmatige controle met behulp van echografie. De patiënt moet worden opgenomen in een ziekenhuis waar de bloedbankfaciliteiten en de middelen die nodig zijn voor een snelle chirurgische ingreep beschikbaar zijn. Intra-operatief beheer van de placenta stelt de clinicus voor een ander dilemma. Hoewel verwijdering van de placenta een betere prognose biedt2 , mag dit niet worden geprobeerd als er een risico bestaat op massale bloedingen met een fatale afloop. In situ gelaten placenta’s regresseren gewoonlijk geleidelijk en worden gecontroleerd met seriële β-hCG-bepalingen en echografie. Het profylactisch gebruik van methotrexaat bij de behandeling van de placenta wordt door sommige clinici niet langer aanbevolen19. Volgens hen is het necroseweefsel van de placenta een krachtig kweekmedium met een verhoogd risico op ernstige intraperitoneale infectie.
