Discussion
Deze studie onderzocht de gepercipieerde werkzaamheid van handspalken en het voorschrijfpatroon van spalken na een beroerte onder intramurale ergotherapeuten in Ierland. Het bleek dat een aanzienlijk deel van de therapeuten handspalken als effectief beschouwt en regelmatig spalken blijft voorschrijven aan hun cliënten, ondanks het gebrek aan bewijs. Een soortgelijke praktijk van het voorschrijven van spalken is gedocumenteerd in de literatuur over beroertes en ook in andere literatuur over handdisfunctie, zoals artritis en tetraplegie. Deze positieve perceptie en aanhoudende praktijk in de revalidatie van beroertes weerspiegelt niet echt het huidige bewijsmateriaal, dat het nut van spalken na een beroerte ondersteunt noch weerlegt. Beperkte gerapporteerde complicaties in combinatie met onvoldoende bewijs voor de ineffectiviteit van spalken kan de therapeuten hebben aangemoedigd om het voordeel van de twijfel te geven ten gunste van het voorschrijven van spalken. Een dergelijke bevestiging moet echter wetenschappelijk worden bevestigd, vooral wanneer rekening wordt gehouden met de kosten van de gezondheidszorg. Interessant is dat een klein aantal personen die aangaven geen spalken te gebruiken bij de revalidatie van een beroerte, het gebrek aan bewijs voor een dergelijke interventie aangaven als reden voor hun niet-voorschrijven. Deze tegenstrijdige praktijk onder therapeuten geeft duidelijk de controverse weer die heerst rond de spalkpraktijk.
De beschikbaarheid van een verscheidenheid aan handspalken samen met een scala aan klinische rationaliteiten voor spalken maakt het niet gemakkelijk voor zowel therapeuten als onderzoekers om de werkzaamheid van spalken bij beroerte te evalueren, wat een objectieve en kwantitatieve klinische evaluatie bijna onmogelijk maakt. De deelnemers hebben echter een sterke voorkeur laten zien voor polshandspalken op basis van de volar onderarm – functionele positie spalk, en een minder sterke voorkeur voor de pols- en vingerextensiespalken. Deze spalktypes bleken ook significant geassocieerd te zijn met de perceptie van de therapeuten over de doeltreffendheid van de spalk. Deze perceptie en praktijk van spalken wordt ook weerspiegeld in de literatuur, aangezien de meerderheid van de artikelen zich richten op de werkzaamheid van volaire onderarm-gebaseerde polshandspalken – functionele positie en/of rustpositie spalken. Zoals blijkt uit de literatuur, vonden we in deze studie ook therapeuten die ‘volar forearm-based wrist-hand splints’ met verschillende benamingen (functionele positie spalken en rustpositie spalken) behandelen. Deze verschillen in terminologie maken communicatie over spalken en de effectiviteit ervan bij beroerte nogal moeilijk en daarom is het nodig om meer universeel geaccepteerde spalkterminologieën te gebruiken, zowel in klinische settings als in onderzoeksliteratuur.
Alle deelnemers gaven ook de voorkeur aan het gebruik van volaire spalken, hetzij alleen of in combinatie met dorsale handspalken, maar niet uitsluitend dorsale handspalken. Hoewel het gebruik van volaire spalken in directe tegenspraak is met de opvattingen van sommige theoretici over revalidatie na een beroerte (theoretici zijn van mening dat stimulatie van de handpalm op welke manier dan ook, inclusief spalken, waarschijnlijk een toename van de spasticiteit van de buigspieren van de UL veroorzaakt), suggereert de gangbare praktijk van volaire spalken dat er meer werk moet worden verricht om een beter inzicht te krijgen in het herstel van het bewegingsapparaat na een beroerte. Dit moet ook de controverses omvatten rond palmaire stimulatie en hun relatie met UL spasticiteit vanuit een fysiologisch perspectief. De door de deelnemers gerapporteerde voorkeuren voor volaire spalken waren voornamelijk gericht op het gemak waarmee de spalk kan worden vervaardigd en op het comfort van de patiënt, en niet op het klinische resultaat. Deze bevinding beschrijft indirect, maar duidelijk de belangen van de therapeuten bij het verbeteren van de therapietrouw van de patiënten aan het voorgeschreven spalkprotocol en de rol van het comfort van de patiënten bij het bepalen van de therapietrouw. Hoewel het buiten het bestek van dit onderzoek valt om de verschillende factoren in verband met de therapietrouw bij spalken te schatten, ondersteunt deze bevinding zeker de behoefte aan meer onderzoek op dit gebied, dat momenteel beperkt is. Uit de studie blijkt ook dat elke vorm van dynamische spalk voor de revalidatie van de aangedane hand na een beroerte veel te weinig wordt gebruikt. Dynamische spalkbehandeling is vaak een van de voorkeurstechnieken om de ROM te verbeteren en/of contracturen van weke delen als gevolg van neurologische/orthopedische/musculoskeletale disfuncties te verminderen. Dit kan waarschijnlijk in verband worden gebracht met bruikbaarheidsproblemen als gevolg van de complexe aard van dergelijke spalken in UL. Dit moet in toekomstige studies worden onderzocht.
Van het aantal beschreven klinische rationaliteiten werden het verminderen van handspasticiteit, het verminderen van bestaande weke delen contracturen en het vergroten van gewrichts-ROM significant geassocieerd met de door therapeuten waargenomen effectiviteit van de spalk. Dit zijn over het algemeen de primaire doelstellingen in het merendeel van het wetenschappelijk onderzoek bedoeld voor het evalueren van de werkzaamheid van handspalking na een beroerte. Interessant is dat in de literatuur de bevindingen met name voor deze drie doelstellingen tegenstrijdig en onovertuigend bewijs over de werkzaamheid hebben laten zien. Aan de andere kant zijn sommige van de secundaire doelstellingen, zoals het verbeteren van de functionele onafhankelijkheid en het verminderen van pijn, die positieve bevindingen hebben opgeleverd in de literatuur, niet significant geassocieerd met de perceptie van de therapeuten over de effectiviteit van de spalk. Deze focus van therapeuten op het verminderen van beperkingen en niet op het verbeteren van de zo gewaardeerde functionele onafhankelijkheid van de cliënt stelt de cliëntgerichte praktijk van OT’s ter discussie. Wanneer het bewijs voor de effectiviteit van spalken onvoldoende is, kan het opleggen van spalken in het leven van deze cliënten mogelijk leiden tot onnodige belasting voor zowel de cliënten als hun verzorgers. Een veel voorkomende beperking van het niet verkrijgen van diepgaande informatie in een kwantitatieve onderzoeksmethodologie vereist echter passend toekomstig onderzoek om een dergelijke bewering te staven.
Het was duidelijk dat een meerderheid van de therapeuten vertrouwde op hun klinische ervaring en afhankelijk was van klinische observatie bij het inschatten van spalkeffectiviteit voor verschillende klinische rationaliteiten. Wegens de beperkte beschikbaarheid van gevestigde objectieve evaluatie-instrumenten in de revalidatie, is het vertrouwen op subjectieve beoordelingen een gebruikelijke praktijk onder beroerte therapeuten. Echter, de prevalentie van subjectiviteit in de klinische praktijk in combinatie met onvoldoende wetenschappelijk bewijs verwart therapeuten vaak en verzwakt hun fundamentele geloof in de werkzaamheid van de behandeling. Daarom is het van vitaal belang om een cultuur van objectiviteit tot stand te brengen onder therapeuten in de huidige praktijk van het spalken. Om klinische objectiviteit tot stand te brengen en een effectieve evidence-based praktijk te verzekeren, is het dus van fundamenteel belang om geschikte, therapeutisch zinvolle, objectieve en gevoelige evaluatiemethoden te ontwikkelen die gemakkelijk toe te passen zijn in een routinematige klinische setting.
Over de opleidingskwalificaties heen, bleek de invloed van de ergotherapieopleiding (zowel op undergraduate als postgraduate niveau) de enige therapeutgerelateerde factor te zijn die de groep in verband bracht met hun positieve perceptie van de effectiviteit van spalken. Door de beperkte informatie die in dit onderzoek verzameld werd over de opleiding van therapeuten en de beperkingen van de onderzoeksopzet (cross-sectionele survey), waren de onderzoekers echter niet in staat om causale verbanden te leggen tussen de huidige kennis van de therapeuten en hun opleiding over spalken. Toch weerspiegelt deze studie duidelijk het belang van opleiding in de praktijk en de nood aan specifieke voortgezette opleiding voor voldoende gespecialiseerde kennis en een gezonde klinische praktijk. Het feit dat de universitaire opleiding een andere factor is die geassocieerd is met de perceptie van therapeuten over de doeltreffendheid van spalken, wijst op het belang van de rol van ergotherapeutische opvoeders in het vormgeven van de klinische praktijk van de therapeuten. Daarom kan het evalueren van het perspectief van opvoeders op handspalken bij beroerte door middel van onderzoek in de toekomst meer nuttige informatie opleveren in dit opzicht.
Het blijkt ook uit de studie dat de perceptie van de werkzaamheid van de therapeuten een van de belangrijkste factoren is die geassocieerd zijn met het spalkvoorschrijfpatroon van therapeuten na een beroerte. Daarom is het nodig om therapeuten voor te lichten over het huidige bewijsmateriaal en een gepaste overdracht van onderzoekskennis om hun perceptie en praktijk van spalken na een beroerte te beïnvloeden. Dit moet echter voorzichtig gebeuren en enkel na zorgvuldig onderzoek naar de doeltreffendheid van spalken in verschillende domeinen, in het bijzonder in de domeinen waar de therapeuten de handspalken als het meest doeltreffend ervaren. Helaas maakt het huidige gebrek aan inzicht in de doeltreffendheid van spalken door een gebrek aan studies van hoge kwaliteit op dit gebied het moeilijk om een wetenschappelijk onderbouwde kennisbasis te ontwikkelen voor een adequate en passende voorlichting. Daarom is het ontwikkelen van wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van handspalken na een beroerte zowel fundamenteel als cruciaal.
Het volgen van beschikbare richtlijnen voor spalken was een andere factor die significant geassocieerd was met het spalk voorschrijfpatroon van de therapeuten. De momenteel beschikbare klinische richtlijnen zijn echter niet specifiek of uitgebreid en daarom verre van volledig. Dit heeft de therapeuten gedwongen om geïndividualiseerde, ziekenhuisspecifieke richtlijnen te ontwikkelen en te volgen, wat ook in de studie naar voren kwam. Deze richtlijnen zullen door hun aard waarschijnlijk aanzienlijk verschillen tussen therapeuten en/of ziekenhuizen, waardoor het moeilijk is om uniformiteit in de beroertezorg te bereiken, zelfs op regionale of nationale schaal in een land zo klein als Ierland. Positief is echter dat de voorkeur van de therapeuten voor het volgen van richtlijnen het relatief gemakkelijk zou maken om een aanvaardbaar niveau van zorg te leveren wanneer een geschikte en uitgebreide richtlijn voor spalken wordt ontwikkeld op basis van het wetenschappelijk bewijs voor spalken bij beroerte.
Het gebrek aan gevestigde richtlijnen voor spalken lijkt niet alleen een rol te spelen bij het nemen van beslissingen over het voorschrijven van spalken, maar ook bij het vaststellen van een draagregime. Hoewel de meeste therapeuten het erover eens zijn dat spalken effectief is, bestaat er onder hen geen consensus over hoe en wanneer spalken moeten worden voorgeschreven. Er heerst verwarring onder therapeuten, met name bij het vaststellen van het spalkprotocol, aangezien sommigen de voorkeur geven aan nachtspalken, anderen aan dagspalken en weer anderen aan een combinatie van beide. Er is ook geen consensus over de optimale duur van het dragen van een spalk door een cliënt. Dit gebrek aan consensus is ook duidelijk in de literatuur. Een draagregime bij spalktherapie kan enigszins worden gelijkgesteld met een dosering bij medicamenteuze therapie. Daarom is het van vitaal belang om spalk-draagschema’s vast te stellen die gebaseerd zijn op een vergelijkbare wetenschappelijke nauwkeurigheid. Het gebrek aan wetenschappelijke literatuur over dit element van spalkrevalidatie maakt gestructureerde spalktherapie tot een moeilijkheid voor de therapeuten. Dit resulteert uiteindelijk in het ontwikkelen van een individualistisch protocol gebaseerd op persoonlijke ervaring en niet op bewijsmateriaal, wat heel schadelijk kan blijken voor de gezondheid en het welzijn van sommige patiënten met een beroerte als er niet op de juiste manier mee wordt omgegaan. Deze studie identificeert dus een gevarieerde praktijk van spalken onder intramurale OT’s in Ierland, wat de noodzaak benadrukt van het tot stand brengen van uniformiteit van zorg in de revalidatie van beroerte, en ook een soortgelijke studie nodig maakt met meer deelnemers over de hele wereld in de toekomst.
