3. Discussie
AFE blijft een van de meest verwoestende situaties in de verloskundige praktijk met een hoge mortaliteit van 20% tot 60%. Een recente studie toonde aan dat de geschatte incidentie van AFE varieerde van 0,8 tot 1,8 per 100.000 zwangerschappen, en het aandeel van vrouwen met AFE die overleden of blijvend neurologisch letsel hadden varieerde van 30% tot 41%. Een analyse van het nationale register toonde aan dat 70% van de gevallen van AFE optraden tijdens de bevalling, 11% na een keizersnede, en 19% na een vaginale bevalling. Al tientallen jaren wordt er onderzoek gedaan naar AFE. De studies betroffen over het algemeen experimentele diermodellen en de klinische praktijk. Het merendeel van de studies toonde aan dat vruchtwaterbestanddelen op de een of andere manier in de maternale circulatie werden gedwongen tijdens de bevalling of onmiddellijk na de bevalling, en dat vruchtwatercelresten door de longcapillairen werden gefilterd, wat resulteerde in obstructie van de longslagaders. Een dergelijke obstructie leidt tot hypoxie, rechter ventrikel hartfalen, en de dood. Er werd vastgesteld dat vruchtwater zowel bloedplaatjesaggregatie en het vrijkomen van bloedplaatjesfactor III induceert als factor X en complementfactoren in vitro activeert, wat leidt tot verlenging van de stollingstijd, hypofibrinogenemie, fibrinolytische activering en trombocytopenie, en vervolgens tot DIC, als gevolg van de grote hoeveelheid stollingsfactoren en bloedplaatjesdepletie. DIC komt voor bij ongeveer 80% van de patiënten met amnionvocht embolisme syndroom en kan uiteindelijk de voornaamste doodsoorzaak zijn.
Zoals bekend is zwangerschap een toestand van relatieve hyperstolling, met verhoogde niveaus van fibrinogeen, factoren VIII, IX, en X, en von Willebrand factor. Hoewel de pathofysiologie van AFE en het precieze mechanisme van de pro-coagulans activiteit nog steeds niet goed begrepen zijn, kunnen de acute coagulopathische peripartum calamiteiten uitgelokt worden door TF, vrijgemaakt uit de placenta en het amnionvocht. Hoge niveaus van TFPI in vruchtwater tijdens een normale zwangerschap kunnen geassocieerd worden met pro-coagulante activiteit. De activering van de stollingsfactoren en het verbruik van bloedplaatjes dragen bij tot DIC, een syndroom dat ook secundair is aan een verscheidenheid van klinische aandoeningen die gepaard gaan met hoge mortaliteits- en morbiditeitscijfers. Ondanks een snelle diagnose en intensieve kritische behandeling, herstellen patiënten vaak niet van de exacerbatie aandoeningen.
Risicofactoren van AFE zijn inconsistent en tegenstrijdig en geen enkele putatieve risicofactor is geïdentificeerd. Deze gerapporteerde risicofactoren voor AFE omvatten situaties waarin de uitwisseling van vloeistoffen tussen het maternale en foetale compartiment een keizersnede, placenta previa, instrumentele bevalling, cervicaal trauma, en abruptie, inductie van de bevalling is. Andere gerapporteerde risicofactoren zijn hoge leeftijd en pariteit van de moeder, mannelijke foetus, eclampsie, polyhydramnios en meerlingzwangerschappen. Tot nu toe is er geen consistente consensus voor de preventie van AFE. Clinici moeten de risico’s en voordelen van geïnduceerde bevalling en keizersnede volledig evalueren om de risico’s van potentieel fatale AFE te minimaliseren. Wanneer AFE wordt vermoed, kunnen een verloskundige en/of een anesthesist aanwezig zijn op het moment van de AFE gebeurtenis en het gebruik van interventie om coagulopathie te corrigeren belangrijk zijn om het resultaat van de moeder te verbeteren. Initiële hoogwaardige ondersteunende obstetrische zorg is ook geassocieerd met een betere prognose van AFE. Toekomstig onderzoek moet zich richten op vroege detectie van de stollingstekorten en coagulopathie managementstrategieën bij AFE.
Onze casus was een 37-jarige vrouw met 39 weken zwangerschap met onregelmatige weeën die werd opgenomen op de verloskundige afdeling. Kort na het spontaan breken van de vliezen klaagde ze over dyspnoe en vertoonde ze een daling van de bloeddruk en een stijging van de hartfrequentie, wat wijst op activering van de stollingscascade, als gevolg van de aanwezigheid van vruchtwater in haar bloed. Het daaropvolgende bloedverlies na de placentale bevalling verergerde haar lage bloeddruk en verhoogde hartslag, hetgeen resulteerde in een toestand van bewusteloosheid. Op basis van haar symptomen en testresultaten werd bij haar AFE gecompliceerd door DIC vastgesteld.
Er zijn geen vastgestelde richtlijnen voor diagnostische tests met aangetoonde nauwkeurigheid voor AFE en er zijn geen bewezen therapieën. Als gevolg daarvan zijn veel van de therapeutische beslissingen die worden genomen controversieel en ontbreken validatie. Hoewel de snelle start van ondersteunende zorg het risico op sterfte kan verminderen, zijn blokkade van de stollingscascade en herstel van antistollingstrajecten van vitaal belang. Er zijn verschillende rapporten over het gevarieerde gebruik van heparine of warfarine, met enig effect, bij sommige patiënten met AFE en DIC. Een studie meldde dat een vrouw met AEF met succes werd behandeld door veno-arteriële extracorporale membraanoxygenatie. Er is echter geen consensus over de keuze van het juiste anti-stollingsmiddel. Onze patiënte werd gepresenteerd met ernstige trombocytopenie: het aantal bloedplaatjes daalde van 198 × 10-9/L (referentiebereik, 125-350 × 10-9/L) tot 21 × 10-9/L. Om verdere verergering hiervan met heparine te voorkomen (heparine induceert trombocytopenie), kozen we ervoor om oraal rivaroxaban toe te dienen, wat de abnormale testindices en de symptomen van de patiënt met succes oploste.
Rivaroxaban is een nieuw oraal antistollingsmiddel en een selectieve, directe factor Xa-inhibitor. Het wordt gebruikt voor de preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie, ter voorkoming van beroerte of systemische embolie bij atriumfibrilleren, en leidt tot betere cardiovasculaire resultaten bij patiënten met stabiele atherosclerotische vaatziekten. Het heeft een voorspelbaar antistollingseffect, waardoor routinematige controle van de stolling niet meer nodig is. Vergeleken met vitamine K-antagonisten heeft het ook een betere verhouding tussen werkzaamheid en veiligheid, minder interacties met voedsel en geneesmiddelen, een sneller begin van de werking en een kleiner risico op dodelijke bloedingen. Op basis hiervan en van de positieve resultaten van grote trials en de huidige richtlijnen, moet rivaroxaban worden beschouwd als de eerste voorkeur anti-stollingstherapie voor de meerderheid van de patiënten. Met het oog op de nierfunctiestoornis bij de patiënt die in deze casus wordt gepresenteerd, werd er geen computertomografie van de longangiografie uitgevoerd om longembolie te bevestigen. AFE leidt echter, net als longembolieën, tot secundaire systemische trombo-embolie, waarvoor onmiddellijke anti-stolling nodig is. De patiënt kreeg orale behandeling met rivaroxaban voorgeschreven op basis van EINSTEIN-PE trials en richtlijnen voor de behandeling van longembolie, wat resulteerde in een bevredigend resultaat.
Samenvattend is dit het eerste gerapporteerde geval voor de succesvolle behandeling van AFE met rivaroxaban. Vergeleken met die voor traditionele anticoagulantia, is de klinische toepassing van rivaroxaban kort, maar het heeft een goede werkzaamheid in het voorkomen en behandelen van veneuze trombo-embolie en het voorkomen van beroerte of systemische embolie bij AF. Het hier beschreven geval biedt nieuwe behandelingsinformatie voor clinici. Aanvullende verslagen van behandeling in vergelijkbare gevallen zullen verdere ondersteuning bieden voor een dergelijke gunstige behandeling van AFE met DIC.
