Anaemie, door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) gedefinieerd als een hemoglobineconcentratie <13 g/dL voor mannen en <12 g/dL voor vrouwen1, is een veel voorkomende complicatie in de onmiddellijke postoperatieve periode, die bij tot 90% van de patiënten na een grote operatie voorkomt2. Postoperatieve anemie kan multifactorieel van aard zijn, waarbij reeds bestaande anemie, peri-operatief bloedverlies, frequente bloedafname en inadequate voedingsinname na de operatie allemaal een rol kunnen spelen3. Bij kankerpatiënten die een chirurgische resectie van een tumor ondergaan, is postoperatieve anemie een bijna onveranderlijke bevinding die, naast de bovenvermelde oorzaken, verband houdt met chronisch bloedverlies, vooral bij patiënten met colorectale kanker, en met eerdere of gelijktijdige chemotherapie en/of radiotherapie4. Bovendien remt een door ontsteking veroorzaakte stijging van de hepcidinespiegel de intestinale ijzerabsorptie en het vrijkomen van ijzer uit de voorraden, waardoor de reeds bestaande bloedarmoede door ijzertekort nog verergert5. Peri-operatieve anemie heeft een nadelig effect op de gezondheid van patiënten en wordt in verband gebracht met een langere ziekenhuisopname, een hoger percentage postoperatieve complicaties (vooral infecties) en, ten slotte, een slechtere overlevingskans6.
Het beheer van peri-operatieve anemie is een fundamentele pijler van programma’s voor patiëntbloedmanagement (PBM), die wereldwijd geleidelijk, zij het onregelmatig, worden ingevoerd. PBM is een multidisciplinaire, multimodale patiëntgerichte strategie die erop gericht is het gebruik van bloedproducten tot een minimum te beperken en het resultaat voor de patiënt te verbeteren7-9. Binnen een PBM-programma moet idealiter enkele weken voor de operatie met het beheer van de bloedarmoede worden begonnen, maar elke beschikbare tijd moet worden benut10. In de postoperatieve setting bevordert een op PBM gebaseerde aanpak van anemie na chirurgie geïndividualiseerde zorg gericht op het bereiken van hemoglobinespiegels die de toediening van allogene bloedtransfusie vermijden of verminderen. Dit moet worden gevolgd door correctie van de postoperatieve anemie in een zo kort mogelijke periode, om het functionele herstel van de patiënten te vergemakkelijken en hun levenskwaliteit te verbeteren. Voor de postoperatieve periode in het kader van een PBM-programma zijn zowel transfusiemaatregelen als niet-transfusiemaatregelen voorgesteld2. De eerste omvatten restrictieve transfusiemaatregelen zoals verlaagde drempels voor transfusie van rode bloedcellen (bv. 7-8 g/dL) en een eenmalig transfusiebeleid11-13, de tweede omvatten niet-farmacologische strategieën (bv, vermindering van de frequentie en het volume van diagnostische flebotomieën, gebruik van in-line gesloten bloedconservatieapparaten, celserven tijdens chirurgische ingrepen) en farmacologische middelen om de coagulopathie te controleren en de erytropoëse te stimuleren9.
Aangezien ijzertekort een bijna onveranderlijk kenmerk van postoperatieve anemie is, is ijzersuppletie het belangrijkste doel van een PBM-gebaseerde aanpak. Behandeling van ijzertekort met oraal ijzer in de onmiddellijke postoperatieve periode heeft een zeer beperkte rol wegens slechte absorptie, werkingsduur en aanzienlijke bijwerkingen, en wordt momenteel niet aanbevolen14. Postoperatieve toediening van intraveneus ijzer, met of zonder erytropoësis-stimulerende middelen, is daarentegen een veilige en effectieve manier gebleken om anemie na een aantal grote operaties te corrigeren15-17. Momenteel zijn in Europa en/of de VS zes intraveneuze ijzerformuleringen verkrijgbaar (ijzergluconaat, ijzersaccharose, ijzerdextraan met een laag molecuulgewicht, ijzercarboxymaltose, ijzerisomaltoside en ferumoxytol); deze producten zijn slechts zeer zelden in verband gebracht met ernstige bijwerkingen18. Zoals blijkt uit een recente meta-analyse van 103 trials waarbij bijna 20.000 patiënten betrokken waren, werd intraveneuze ijzertherapie niet in verband gebracht met een verhoogd risico op ernstige bijwerkingen (risicoverhouding 1,04; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,93-1,17) of infecties (RR 0,96; 95% CI 0,63-1,46), in vergelijking met oraal of intramusculair ijzer, geen ijzer of placebo19. In grote observationele studies had peri-operatief intraveneus ijzer geen negatieve invloed op het aantal infecties of de 30-dagen mortaliteit bij chirurgische patiënten14.
In een recent prospectief gerandomiseerd onderzoek meldden Khalafallah en collega’s20 dat een eenmalige postoperatieve intraveneuze infusie van ijzercarboxymaltose (800-1.000 mg) na grote orthopedische, abdominale of urogenitale chirurgie de hemoglobine- en ferritineconcentraties aanzienlijk verbeterde, het aantal transfusies verminderde en de duur van het verblijf in het ziekenhuis verkortte bij behandelde patiënten in vergelijking met controles. Vergelijkbare resultaten werden waargenomen in het retrospectieve, single-centre onderzoek dat werd uitgevoerd door Laso-Morales en collega’s bij 159 patiënten die colorectale kankerchirurgie ondergingen en dat in dit nummer van Blood Transfusion21 werd gepubliceerd. In vergelijking met de standaardbehandeling versnelde de postoperatieve intraveneuze toediening van ijzersacharose (200 mg tot driemaal per week) aan anemische patiënten het herstel van het hemoglobinegehalte zonder bijwerkingen. Hoewel voorlopige resultaten, zijn ze zeer belangrijk en openen ze de weg voor het uitvoeren van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar de voordelen en veiligheid van intraveneus ijzer voor de behandeling van postoperatieve anemie in deze specifieke chirurgische setting.
In conclusie, voor de meeste patiënten is het juiste gebruik van ijzersupplementen een essentieel onderdeel van een goede behandeling van postoperatieve anemie. Van nationale en internationale gezondheidsautoriteiten en medische genootschappen worden meer inspanningen verwacht om clinici bewust te maken van het feit dat een beter postoperatief resultaat van hun patiënten gedeeltelijk afhangt van tijdige postoperatieve ijzersuppletie, in de juiste dosis en met de juiste formulering.
