Discussion
Er zijn maar weinig gegevens beschikbaar over ovariële veroudering in de subfertiele en gezonde populatie en de rol van sonografische biomarkers (AFC, ovarieel volume) van ovariële reserve. De meeste van de beschikbare gegevens zijn gebaseerd op studies buiten de Indiase context. De huidige studie evalueert daarom de relatie van AFC met leeftijd en hormonale parameters in subfertiele gevallen en met gezonde (vruchtbaarheid bewezen) controles. De rol van het ovariële volume wordt ook geëvalueerd en vergeleken met andere markers van de ovariële reserve.
Onze observatie geeft aan dat het aantal antrale follikels lager is bij de subfertiele patiënten in vergelijking met de vruchtbare groep (in alle leeftijdsgroepen), gezien de significant lagere mediane AFC bij vrouwen van de eerste groep (P < 0,001). De AFC-bandbreedte bij vrouwen met klachten van onvruchtbaarheid was 5-20 (mediaanwaarde 9), terwijl die bij gezonde vrouwen (met bewezen natuurlijke vruchtbaarheid) 5-17 (mediaanwaarde 13) was. Soortgelijke tendensen zijn wereldwijd door eerdere onderzoekers vastgesteld, maar deze verschillen in omvang van die in onze studie (de mediane waarden van AFC in subfertiele en fertiele groepen zijn respectievelijk 16 en 20, bij vrouwen in de leeftijdsgroep 25-30 jaar). In een andere studie was de mediane AFC-waarde bij vruchtbare vrouwen van dezelfde leeftijdsgroep 15; er werd echter geen vergelijking gemaakt tussen de subfertiele en de vruchtbare groep. De ovariële reserve zoals die door AFC wordt weergegeven, komt dus goed overeen met de trends die wereldwijd worden waargenomen. Er moet echter worden opgemerkt dat de afkapwaarde bij Indiase vrouwen op een lager niveau is vastgesteld dan in de westerse literatuur. Deze variabiliteit in de waarde van AFC is hoogstwaarschijnlijk te wijten aan de verschillen in de raciale, socio-economische en geografische achtergrond van de Indiase en de Westerse populaties. Hoewel we in de huidige studie de bovengenoemde variabelen niet systematisch hebben geregistreerd, ondersteunen de gegevens uit de internationale database dit idee duidelijk. Verder zou de dagelijkse klinische ervaring in ons centrum en in de andere hoog-volume centra in India voldoende moeten zijn om het feit te versterken.
Reproductief vermogen (vruchtbaarheid) van een vrouw is direct gerelateerd aan de resterende voorraad van primordiale follikels op een bepaald moment in de tijd. Deze voorraad slinkt naarmate de leeftijd vordert en is bij de menopauze volledig uitgeput. Daarom kan redelijkerwijs worden aangenomen dat het aantal antrale follikels een afspiegeling is van de ovariële voorraad en indirect van de reproductieve leeftijd. Uit onze gegevens blijkt dat er een omgekeerd evenredig verband bestaat tussen AFC en de leeftijd van de vrouw (een negatieve correlatiewaarde; r = -0,528 met P waarde van 0,03). Vergelijkbare bevindingen werden vastgesteld door vroegere onderzoekers, maar met een minder sterke correlatie (r = -0,298) in vergelijking met onze populatie van subfertiele patiënten. Dit kan te wijten zijn aan het feit dat de mediane leeftijd in de hierboven geciteerde studie hoger was (32,5 jaar), in tegenstelling tot die in de huidige studie (26,5 jaar). Net als in het geval van AFC, valt de trend van afname van het follikelbestand goed samen met de meeste eerdere studies. Ook werd in de huidige studie een vergelijkbare correlatiecurve waargenomen tussen leeftijd en AFC van de controlegroep (r = -0,427). Vergelijkbare gegevens in een andere soortgelijke studie tonen echter een sterkere correlatie (r = -0,68) bij gezonde vrouwen in vergelijking met onze studie. Dit verschil is te wijten aan het feit dat de genoemde studie een groter aantal rekruten had en een hogere mediane leeftijd (38 jaar) dan onze studiepopulatie (27 jaar). Hoewel in de huidige studie zowel voor de gevallen als voor de controles de meeste verklaarbare verstorende factoren zijn uitgesloten, kan worden opgemerkt dat de controlegroep in onze studiepopulatie bestond uit vrouwen die werden doorverwezen voor een abdominaal USG voor niet-gerelateerde ziekten. Daarom kan een deel van de verschillen tussen onze studie en de geciteerde vergelijkbare studies te wijten zijn aan de systematische effecten op afstand van verschillende “niet-gerelateerde” pathologieën in de controlegroep. Het kan de moeite waard zijn om gezonde vrijwilligers te rekruteren als controles in toekomstige studies.
Een experimentele evaluatie van verschillende voorspellers van ovariële veroudering (zoals E2, inhibine B, en FSH, en ovarieel volume) ontdekte superioriteit van AFC over al deze tezamen. Er werd echter een sterke correlatie vastgesteld tussen deze parameters. De huidige studie evalueerde ook de onderlinge relatie tussen AFC en andere biofysische, USG, en hormonale parameters, en toonde een sterke correlatie in beide groepen (voor leeftijd, TOV, en dag-3 FSH) en in gevallen alleen (met dag-3 FSH). De gevoeligheid van AFC voor het identificeren van “poor responders” vóór inductie van ovulatie met exogene gonadotropines bleek in eerdere studies ongeveer 89% te zijn. Wij hebben echter niet getracht een dergelijke correlatie in onze populatie vast te stellen, aangezien dit buiten het bestek van deze studie viel. Wij stellen echter dat de goede correlatie die uit onze gegevens blijkt tussen de bovengenoemde parameters in de toekomst kan worden gebruikt door andere Indiase groepen die metrieken evalueren voor patiëntselectie tijdens de planning van ovulatie-inductie. Verder werd, net als in enkele recente studies, bij de evaluatie van antrale follikels tot 10 mm in diameter een significant verschil in aantallen (10,1 ± 3,0 in controles vs. 5,7 ± 1,0 in gevallen) vastgesteld in onze studiepopulatie (9,60 ± 4,0 in gevallen vs. 12,53 ± 6,2 in controles; P waarde 0,002). Een cut-off waarde van 10 follikels (aggregaat van beide eierstokken) kan worden genomen als een standaard voor een succesvolle zwangerschap. Intergroep vergelijking van de mediane waarden van TOV toonde geen significant verschil in onze studiegroepen. Deze parameter kan echter zonder extra inspanning routinematig worden gemeten, samen met AFC. Hoewel onze gegevens aantonen dat TOV geen rol speelt als biomarker van ovariële reserve, stellen wij een routinematige registratie en verdere evaluatie van de rol van deze parameter in datasets op bevolkingsniveau voor.
De belangrijkste beperking van onze studie is het transversale karakter ervan. Daarom konden we niet onomstotelijk vaststellen dat een lagere AFC daadwerkelijk tot onvruchtbaarheid leidt. Dit is echter prima facie niet in de studie opgenomen. Bovendien, hoewel lagere AFC’s worden gezien bij subfertiele vrouwen op het moment van de presentatie, kon uit onze gegevens niet worden opgemaakt of dit het gevolg is van een kleinere initiële oöcytenpool of van een versnelde snelheid van verlies. Longitudinale studies van AFC bij zowel vruchtbare als subfertiele vrouwen zullen nodig zijn om de voorspellende waarde van AFC voor toekomstige vruchtbaarheid te bepalen. Drempelwaarden die een zeer lage kans op spontane conceptie voorspellen, kunnen worden geïdentificeerd, en zo kan de niet-specifieke term “verminderde ovariële reserve”, die momenteel te veel wordt gebruikt in de onvruchtbaarheidsliteratuur, klinische relevantie krijgen voor de algemene bevolking. Pre-ART (kunstmatige voortplantingstechniek) echografisch AFC blijkt een uitstekende voorspeller te zijn van ovariële reserve en respons, met een significante superioriteit ten opzichte van andere markers. Resultaten uit de literatuur lijken te convergeren voor de erkenning van het belang van AFC als voorspeller van ovariële respons. AFC kan nuttig zijn bij het bepalen van het stimulatieprotocol, aangezien het de meest betrouwbare determinant is voor het terugwinnen van oöcyten. AFC nomogrammen moeten dus worden voorgesteld volgens leeftijd, etniciteit en socio-economische status, en ook voor het individualiseren van het protocol.
