DEAR EDITOR
Onychogryphosis is een extreme vorm van onregelmatige, vervormde, verdikte, harde en verkleurde, geel tot bruine nagels op een hyperkeratotisch, hyperplastisch en onycholytisch nagelbed, meestal in de grote teennagels van ouderen en zuigelingen. De hypertrofische, gedraaide en verkleurde nagelplaat heeft de vorm van een ramshoorn. Onychogryphosis komt zelden voor als een ontwikkelingsstoornis bij jongeren en middelbare leeftijd en wordt overgedragen als een autosomaal dominante eigenschap. Andere oorzaken zijn: ichtyosis, psoriasis, onychomycosis, voetafwijking zoals hallux valgus. De behandeling van onychogryphosis is radicaal of palliatief.1,2
Conservatieve behandeling is vooral nuttig bij voetpatiënten met een hoog risico op perifeer vaatlijden en diabetes. Radicale behandeling bestaat uit chirurgische verwijdering van de nagel en matricectomie door fenolisatie, Co2 laser, etc.3 Wij besloten de onychogryphotische teennagel te herstellen tot bijna normale vorm door een unieke behandeling door combinatie van gedeeltelijke nagelmatrix fenolisatie, nagelbed verbreding door longitudinale sneden in het nagelbed, onycholysis behandeling en het verplaatsen van de nagelmatrix en het nagelbed naar tegengestelde richting van de nagelafwijking.
De stadia van de nageloperatie waren als volgt: De patiënt werd voorbereid met behulp van antibacteriële en antiseptische oplossingen, en 1% povidon jodium. Vervolgens werd de anesthesie uitgevoerd met een combinatie van lidocaïne en prelocaïne. De grote teen werd leeggebloed en een platte Penrose drain werd als een tourniquet geplaatst op de basis van de grote teen. De nagelplaat werd met een beitel gescheiden van de dorsale nagelplooi en de laterale nagelwanden en het nagelbed. Een hemostaat werd gebruikt om de nagelplaat van de nagelmatrix te verwijderen door distaal te trekken en bilateraal te bewegen. Twee parallelle longitudinale sneden werden uitgevoerd aan de laterale nagelplooien en een transversale aan de teentop om het bovenste en onderste oppervlak van het nagelbed te evalueren.
De kleine deeltjes van het fibrotisch weefsel op het onderste deel van het nagelbed en het hyperplastisch, hyperkratotisch en onycholytisch weefsel werden verwijderd in de vorm van een dunne film. Om het nagelbed uit te breiden, werden 3-4 sneden in de lengterichting gemaakt. Om een glad oppervlak van het dorsale deel van de distale phalynx te maken, werd deze gekromd. De hyperplastische nagelmatrix werd gefenoliseerd (88.5%) met een wattenstaafje gedurende 15 seconden. Het nagelbed werd gehecht aan de laterale nagelwanden en de teentip met behulp van een resorbeerbare hechtdraad (Polyglactine 910=Vicryl 06). In het geval van nagelafwijking naar rechts of links, werd de snede aan de onderkant van het nagelbed (fase 6) verlengd tot onder de nagelmatrix. De nagelmatrix en de uitlijning van het nagelbed werden gehecht in de tegenovergestelde richting van de afwijking.
Daarom was de groeisnelheid van de proximale nagelmatrix hoger dan de distale nagelmatrix. Om deze reden bedekte het dorsale oppervlak van de nagelplaat de rand van het onderste oppervlak van de nagelplaat en duwde deze naar beneden en in sommige gevallen lateraal (vergelijkbaar met een paar metalen met verschillende thermische uitzettingscoëfficiënt die met dezelfde lengte zijn samengevoegd). Om het verschil in groeisnelheid te wijzigen, werd gedurende 15 seconden fenolisatie toegepast en ook in afwijkende gevallen, werd een 5 seconden extra periode van fenolisatie in de tegenovergestelde richting van de afwijking toegepast met bevredigende resultaten. Aan het eind werd een kunstnagel gemaakt van een nasogastrische buis en geplaatst op de nagelmatrix en het nagelbed en aan beide zijden gehecht. Na twee weken werden deze kunstnagel en de hechtingen verwijderd en 2-3 maal daags met een emolliënt ingesmeerd tot de nagel tot aan de teentop reikt.
Onychogryphosis werd waargenomen bij gevallen waarbij de nagelmatrixcellen gevoelig waren voor herhaald microtrauma, vooral op oudere leeftijd. Het resulteerde in een verdikte, geel tot bruine nagelplaat en distaal naar rechts of links afwijkend. In dit proces werd de nagelplaat gescheiden van het nagelbed (Onycholyse). Onychauxis (nagelhypertrofie) werd geïnduceerd door herhaald microtrauma aan de nagelmatrix die hyperplastisch was zonder verschillen in groeisnelheid. Er was dus geen afwijking in verdikte nagelplaat wanneer deze tot aan de vingertop of teentop reikte. Bij onychogryphosis leidt dit verschil in groeisnelheid tot afwijking naar links of rechts. De groeisnelheid van de proximale nagelmatrix was hoger dan die van de distale nagelmatrix. Bijgevolg ging het dorsale oppervlak van de nagelplaat over het onderste oppervlak en duwde het distale uiteinde naar beneden. Het was vergelijkbaar met een paar metalen met verschillende thermische uitzettingscoëfficiënt die werden samengevoegd met dezelfde lengte.
Om het fenomeen van onychogryphosis te wijzigen, nam de groeisnelheid van de proximale nagelmatrix af. Daarom werd gedurende 15 seconden fenolisatie (88,5-90%) uitgevoerd om de dystrofische nagel in verschillende aspecten te helpen genezen, zoals (i) Denervatie van de zenuwuiteinden in de basis van de nageleenheid, wat leidt tot zeer weinig of geen pijn na de operatie, (ii) Er werd gezorgd voor een steriele omgeving aan de basis van de nageleenheid. Als gevolg hiervan was minder profylactisch antibiotica gebruik nodig, en (iii) Een deel van de proximale nagelmatrix werd vernietigd. Dit leidde tot een dunnere nagelplaat.3
In de gevallen met nagelafwijking was het verschil van de groeisnelheden niet alleen in de proximale en distale nagelmatrix, maar ook in de zijkanten van de proximale nagelmatrix. Bijvoorbeeld, als de nagel naar rechts was afgeweken, was de groeisnelheid van de linkerzijde hoger dan de rechterzijde. Een 5 sec extra periode van fenolisatie werd toegepast op de linkerkant om de groeisnelheid van dit deel te controleren. Met aandacht voor de afwijking en de resultaten, werd deze periode aangepast. Bij door onychogryphosis veroorzaakte onycholysis veranderden de kenmerken van het nagelbed in epidermale structuur. Om de epidermisatie van het nagelbed te veranderen in een natuurlijke slijmerige toestand, werd het nagelbed losgemaakt van het dorsale oppervlak van de distale phalynx. Vervolgens werden de fibroserende delen van het bovenste en onderste oppervlak van het nagelbed verwijderd. Een dunne film van hypertrofisch, hyperplastisch en hyperkeratotisch dorsaal oppervlak van het nagelbed werd verwijderd.
In gevallen van vervorming van het nagelbed tot een kleinere omvang dan normaal, werden 3-4 longitudinale sneden uitgevoerd om de breedte van het nagelbed te vergroten. De laterale en distale delen van het uitgezette nagelbed werden gehecht aan de laterale nagelwal en de distale tip. Een split gemaakt van een nasogastrische buis werd onder de proximale nagelplooi en op het nagelbed geplaatst om bloeding te voorkomen en het nagelbed te helpen zijn normale vorm en vorming te krijgen en om blootstelling aan lucht te vermijden. Onze bevindingen toonden aan dat indien een goede conditie voor en aangetast nagelbed wordt voorbereid, het kan worden veranderd in nagelmatrix om een normale nagelplaat te produceren. In meer dan 90% van de gevallen werd deze methode uitgevoerd met bevredigende resultaten.
