DISCUSSION
Wij onderzochten systematisch de mate waarin ED-artsen in een tertiair academisch medisch centrum zich houden aan de IDSA-richtlijnen voor het beheer van SSTI. Aan de hand van 4 belangrijke criteria, namelijk de beslissing om te hospitaliseren, de keuze van het antibioticum, het gebruik van I&D, en het indienen van stalen voor bacteriologisch onderzoek, vonden we dat het beheer volledig voldeed aan de richtlijnen in slechts 20,1% van de gevallen. Eerdere studies hebben sommige van deze factoren afzonderlijk onderzocht, en Marwick et al. bestudeerden gehospitaliseerde patiënten, maar geen enkele studie heeft gekeken naar de naleving van de behandelingsrichtlijnen bij patiënten die op een ED werden gezien voor SSTI, zoals wij deden in deze studie. Gebrek aan overeenstemming kan wijzen op een slechte praktijk of een gebrek aan bekendheid met richtlijnen, maar het kan ook suggereren dat, tenminste in sommige opzichten, competente ED-artsen het niet eens zijn met richtlijnen of ze moeilijk te volgen vinden, een kwestie die te weinig aandacht heeft gekregen in de medische literatuur.
IDSA-richtlijnen suggereren dat patiënten met een infectie van lichte ernst, purulent of niet-purulent, poliklinisch worden behandeld en dat die met een ernstige infectie in het ziekenhuis worden opgenomen. Onder de patiënten met cellulitis werden evenveel patiënten met een milde, matige en ernstige infectie in het ziekenhuis opgenomen. De ziekenhuisopname van patiënten met purulente infecties hing meer samen met de ernst van de infectie. Niettemin was de beslissing tot ziekenhuisopname of ontslag van de ED in 38 van de 221 (18,0%) gevallen niet in overeenstemming met de richtlijnen.
Vorige studies hebben specifieke criteria voorgesteld die de noodzaak van ziekenhuisopname voorspellen voor het beheer van SSTI . In een prospectieve studie vonden Talan et al. dat de waargenomen behoefte aan intraveneuze antibiotica de belangrijkste reden was voor ziekenhuisopname van patiënten met cellulitis. Naleving van de richtlijnen zou parenterale antibiotica hebben kunnen vermijden, waardoor ambulante verzorging mogelijk zou zijn geweest voor een aanzienlijk deel van onze patiënten. Bij anderen kan de opname wegens milde ziekte echter een weerspiegeling zijn geweest van bezorgdheid over de sociale omgeving of de therapietrouw van de patiënt, of van bezorgdheid over comorbide aandoeningen, factoren die moeilijk te beoordelen zijn in een retrospectief onderzoek.
Het gebrek aan overeenstemming tussen de richtlijnen en het beheer was prominenter in het geval van antibioticakeuze dan in de beslissing tot hospitalisatie. Voor cellulitis of erysipelas, die als streptokokken worden beschouwd, bevelen richtlijnen therapie gericht op streptokokken aan (sterke aanbeveling) en voegen eraan toe dat behandeling voor S. aureus kan worden overwogen (zwakke aanbeveling, bewijs van lage kwaliteit). Hoewel de aanbeveling om te behandelen voor streptokokkeninfectie goed lijkt te worden ondersteund, is het vermeldenswaard dat veel van de aanbevolen antibiotica ook werkzaam zijn tegen MSSA. Het brede gebruik van TMP/SMX in onze studie weerspiegelde waarschijnlijk de bezorgdheid voor MRSA. In vergelijkende studies van clindamycine versus TMP/SMX bij ongecompliceerde huidinfecties vonden Hyman et al. geen verschillen in resultaten, hoewel Miller et al. trends meldden in de richting van betere respons van cellulitis op clindamycine en van abcessen op TMP/SMX.
Voor purulente infecties bevelen de SSTI-richtlijnen aan dat de behandeling gericht wordt tegen S. aureus. IDSA-richtlijnen die zich specifiek richten op de behandeling van MRSA-infecties, bevelen TMP/SMX aan als geschikt voor purulente infecties. Bijna driekwart van de patiënten met purulente infecties kregen niet-aanbevolen antibiotica voorgeschreven door ED-artsen. Deze tendens was prominenter voor patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen dan voor degenen die naar huis werden ontslagen, wat suggereert dat, voor patiënten met ziekte die ernstig genoeg was om in het ziekenhuis te worden opgenomen, artsen op de afdeling ernaar streefden om grampositieve en gramnegatieve organismen breed “af te dekken” in plaats van therapie te richten op de meest waarschijnlijke ziekteverwekkers. Deze aanpak zou een plaats kunnen hebben bij de behandeling van patiënten met ernstige sepsis, maar niet bij die met minder ernstige infecties, en het zou slechts voor een handvol patiënten in deze serie geschikt zijn geweest. Dergelijk breedspectrumgebruik van antibiotica is een bijzonder relevant punt van zorg met de huidige nadruk op antibiotic stewardship en snel evoluerende antibioticaresistentiepatronen.
Volgens richtlijnen moeten abcessen van milde ernst worden behandeld door I&D zonder antibioticum. De meerderheid van de patiënten in deze categorie onderging I&D, maar bijna allemaal kregen ze ook een antibioticum, meestal TMP/SMX, een praktijk die eerder werd beschreven door Pallin et al. Hoewel tegen de richtlijnen in, is onlangs aangetoond dat een dergelijke behandeling de genezingspercentages verhoogt, wat deze keuze door ED-artsen ondersteunt. Traditioneel werd I&D beschouwd als noodzakelijk voor de behandeling van abcessen. Het is echter steeds duidelijker geworden dat kleine abcessen, bijvoorbeeld in de peritoneale holte en de hersenen, kunnen worden genezen met alleen antibiotische therapie. Ernstigere abcessen werden behandeld met I&D. Antibiotische behandeling omvatte gewoonlijk vancomycine voor MRSA (aanbevolen door richtlijnen); piperacilline/tazobactam of een ander geneesmiddel werkzaam tegen gramnegatieve bacillen werd echter vaak toegevoegd zonder een duidelijke indicatie.
Het aandeel patiënten dat de aanbevolen behandeling kreeg in alle 4 de categorieën die wij bestudeerden – opname in het ziekenhuis of ontslag naar huis, antibioticakeuze, I&D indien geïndiceerd, en gepast gebruik van microbiologie – bedroeg slechts 20,1%, een zeer laag cijfer, maar vergelijkbaar met dat gevonden door Marwick e.a. . Uit dit lage nalevingspercentage zou men kunnen concluderen dat de standaard van de zorg zeer slecht is. Alternatieve conclusies zijn echter dat de richtlijnen moeilijk te interpreteren zijn, niet aansluiten bij individuele omstandigheden, of geen andere benaderingen bevatten die gebaseerd zijn op bewijsmateriaal of een goed klinisch oordeel. De IDSA-richtsnoeren omvatten bijvoorbeeld abcessen en wondinfecties onder één noemer, namelijk purulente infecties. De FDA heeft deze aanbevelingen gemakkelijker interpreteerbaar gemaakt door purulente infecties te scheiden in wondinfecties en abcessen, en deze wijziging is gevolgd in latere studies, waaronder een recente studie van Talan et al. Bovendien kunnen sociale factoren of de vrees van de arts op de spoedeisende hulp dat een patiënt zich niet aan orale antibiotica zal houden, leiden tot ziekenhuisopname wanneer er geen specifieke medische indicatie is. Ten slotte kan een antibioticum zoals TMP/SMX dat niet wordt aanbevolen, toch als een geschikte therapie worden beschouwd op basis van gepubliceerde rapporten in de medische literatuur.
Sterke punten van de huidige studie zijn onder meer de volledigheid van de elektronische medische dossiers, met name wat betreft comorbide aandoeningen, en follow-upgegevens, aangezien onze patiënten bijna al hun zorg binnen het VA medische systeem ontvangen. De beschikbaarheid van medische dossiers maakt het ook mogelijk de diagnose nauwkeuriger vast te stellen dan de beoordeling van ICD-codes. Onze studie richtte zich op overeenstemming met richtlijnen op de spoedeisende hulp, niet op resultaten. Niettemin hebben talrijke studies bij gehospitaliseerde patiënten aangetoond dat de systematische toepassing van een evidence-based zorgpad het antibioticagebruik, de kosten en de duur van het verblijf in het ziekenhuis vermindert, en dat de behandeling van SSTI in de ziekenhuisomgeving belangrijke mogelijkheden biedt voor antibiotic stewardship . IDSA richtlijnen suggereren dat dezelfde principes ook van toepassing zouden moeten zijn op de praktijk in de ED. Zodra ED-artsen patiënten op een antibioticum begonnen, bleek er een duidelijke terughoudendheid te zijn om die behandeling tijdens het ziekenhuisverloop te beperken, althans in de eerste 48-72 uur.
Er zijn ook verschillende beperkingen. Onze studie was relatief kleinschalig en gebaseerd op overwegend mannelijke patiënten die in één instelling werden gezien in één periode van één jaar. Onze ED heeft echter geen SSTI-protocol, en ED-artsen in ons medisch centrum zijn opgeleid in geografisch verschillende programma’s; daarom kunnen onze resultaten algemeen gedrag weerspiegelen, in plaats van instellingsspecifiek gedrag. Ten slotte, ook al waren alle medische dossiers beschikbaar, de redenering die ten grondslag lag aan bepaalde beslissingen, vooral de beslissing om de patiënt te hospitaliseren, werd vaak niet vermeld in het patiëntendossier. De ED-arts kan rekening houden met de onbetrouwbaarheid van de patiënt en andere sociale factoren; aangezien dit geen prospectieve studie was, hebben we in veel gevallen geen verdere informatie.
Concluderend tonen de resultaten van de huidige studie een opvallend gebrek aan naleving van gepubliceerde richtlijnen. Patiënten met milde ernst van cellulitis werden vaak in het ziekenhuis opgenomen, en sommigen met ernstige ziekte werden naar huis gestuurd met een antibioticumkuur. De keuze van de antibiotica was vaak niet in overeenstemming met de richtlijnen, vooral door het gebruik van TMP/SMX, hoewel sommige recente literatuur deze praktijk ondersteunt. Abcessen werden vaak niet gedraineerd, maar die van lichte ernst reageerden op antibiotische therapie. Antibiotica werden regelmatig voorgeschreven na I&D van abcessen van lichte ernst, wat tegen de aanbevelingen ingaat. Stratificatie van de gevallen in purulente en niet-purulente infecties kan tot verwarring hebben geleid. Deze resultaten suggereren dat een genuanceerde benadering van de herziening en bijwerking van richtlijnen, een benadering die definities van de ernst van de infectie omvat, de kloof tussen richtlijnen en klinische praktijk kan overbruggen.
