DISCUSSIE
Er zijn drie belangrijke bevindingen in deze studie. Ten eerste, een van de belangrijkste symptomen van MTrP’s in de infraspinatus spier is scapulaire pijn. Ten tweede, actieve MTrP’s waren bijna altijd meervoudig in plaats van enkelvoudig in de infraspinatus spier aan de pijnlijke zijde. Ten derde, inactivatie van actieve MTrP’s in de infraspinatus spier verminderde significant de pijnintensiteit.
Het belangrijkste symptoom van MTrP’s in de infraspinatus spier was pijn diep in de voorkant van de schouder, met inbegrip van de anterieure deltoideus gebied, in eerdere studies . Hoewel de pijn van MTrP’s frequent diep in de voorzijde van de schouder was, kwam pijn in het scapulaire gebied vaker voor in deze studie. Deze bevindingen kunnen afhangen van de verschillen in de definitie van de MTrP’s, de patiëntenpopulatie, en de nauwkeurigheid van de vragen gesteld aan de patiënten tijdens het medisch onderzoek.
Ten eerste, MTrP’s kunnen bestaan binnen skeletspierweefsel, aponeurosis (fascia) van de spier, of de pees, maar deze studie was beperkt tot MTrP’s binnen de infraspinatus spierweefsel en / of fascia van de spier, dat is de meest voorkomende vorm van MTrP’s . Ten tweede hebben we patiënten die een voorgeschiedenis van cervicale wervelkolom ziekte of schouder laesie hadden niet uitgesloten indien de patiënten voldeden aan de criteria van MTrPs in de infraspinatus spier. Ten derde, omdat patiënten mogelijk niet in staat zijn om scapulaire pijn te onderscheiden van schouderpijn, stelde de fysiater vragen om te achterhalen of de pijn zich precies presenteerde rond het scapulaire gebied tijdens het medisch onderzoek. Als de fysiater niet specifiek naar scapulaire pijn vroeg, zou een patiënt kunnen hebben gedacht dat de vraag over schouderpijn ging.
Gerefereerde pijn is pijn die wordt gevoeld op een andere plaats dan de werkelijke plaats van oorsprong. In deze studie waren de locaties van referred pain van MTrP’s in de infraspinatus spier, in volgorde van frequentie, het anterolaterale aspect van de arm (boven de elleboog), de laterale onderarm, de bovenste posterior nek, en het radiale aspect van de hand (inclusief een vinger). Onze resultaten waren vergelijkbaar met die van een studie van 193 patiënten, waarin het anterolaterale aspect van de arm (46%) de meest frequente plaats van de verwezen pijn was, gevolgd door de laterale onderarm (21%), de posterieure nek (14%), en het radiale aspect van de hand (13%). Wanneer de verwezen pijn zich op het radiale aspect van de hand bevindt, was het vooral belangrijk om het te onderscheiden van cervicale radiculopathie, hoofdzakelijk op C5 of C6 niveau. Het bereik en de plaats van de verwezen pijn kan afhangen van de locatie en intensiteit van de MTrP’s in de infraspinatus spier, en verder onderzoek is vereist. MTrP’s in de infraspinatus en teres minor spieren komen vaak samen voor en worden vaak foutief beoordeeld als rotator cuff laesies of cervicale discogene pijn. Bovendien worden MTrP’s in de infraspinatus spier vaak onjuist beoordeeld als artrose van het schoudergewricht, beknelling van de suprascapularis zenuw, of bicipitale tendinitis. Ook moeten MTrP’s in de infraspinatus spier worden onderscheiden van die in de teres major, supraspinatus, anterior deltoid, subscapularis, en pectoralis major spieren.
Een van de belangrijkste bijdragen van onze studie is de bevinding dat er meerdere, niet slechts enkele, actieve MTrP’s in de infraspinatus spier aan de pijnlijke kant waren. Bovendien zijn er veel LTRs per infraspinatus spier, en gevallen van meer dan 10 LTRs werden frequent waargenomen (45,8%). Als LTR’s worden uitgelokt tijdens de injectie, vooral als de fast-in-fast-out techniek werd gebruikt, zou vaker onmiddellijke pijnverlichting kunnen worden bereikt. Patiënten kunnen geen onmiddellijke en volledige pijnverlichting ervaren als de LTR’s niet worden opgewekt tijdens een trigger-point injectie. Na injectie in een responsieve locus, kunnen andere LTR’s worden opgewekt. Deze procedures moeten herhaald worden totdat alle (of zoveel mogelijk) responsieve loci geïnjecteerd zijn. Voor zover wij weten, is het aantal LTR’s nog niet eerder gerapporteerd. Daarom benadrukken deze resultaten het belang van het zoeken naar meerdere actieve MTrPs regio’s en LTRs binnen één spier bij patiënten met myofasciaal pijnsyndroom in de infraspinatus spier. Meerdere MTrP’s in dezelfde spier kunnen elk bijdragen aan het totale referred pain patroon.
Trigger-point injectie van de infraspinatus spier resulteerde in uitstekende uitkomsten, en VAS scores daalden na behandeling. Wij suggereren dat, bij een patiënt met MTrP’s in de infraspinatus spier, trigger-point injectie van de infraspinatus effectief is voor zowel diagnose als behandeling wanneer het vermoeden bestaat dat de scapulaire pijn afkomstig is van de infraspinatus spier.
MTrP’s in de infraspinatus worden meestal geactiveerd door een acute belasting of door meerdere overbelastingsbelastingen. Deze MTrP’s kunnen actief worden en pijn induceren onder invloed van bepaalde in stand houdende factoren, zoals repeterende en langdurige schouderactiviteiten . Dit zou de verklaring kunnen zijn voor de 17 patiënten zonder schouder laesie die kinderen verzorgden. Wanneer de schouder geabduceerd en gebogen is, vertoont de infraspinatus spier minder activiteit dan de supraspinatus spier . Er is echter een duidelijke toename van infraspinatus activiteit bij meer dan 140° van abductie. Wanneer de patiënt dus gedurende lange tijd zware lasten draagt met de schouder geabduceerd boven het acromion niveau, zou de infraspinatus spier beschadigd kunnen worden. Deze mechanismen zouden de gevallen van MPS kunnen verklaren bij vrouwen zonder onderliggende ziekte die actief betrokken waren bij de kinderverzorging. Aangezien de infraspinatus spier, in tegenstelling tot de supraspinatus spier, waarschijnlijk sterk geactiveerd wordt bij bewegingen die ongebruikelijk en van voorbijgaande aard zijn, zou acute overbelasting veel meer kans kunnen geven op het ontwikkelen van MTrP’s dan taken die een langdurige overbelasting met zich meebrengen.
De spieronevenwichtigheid kan ook de MTrP’s actief houden en recidiverende pijn induceren. Aangezien MTrP’s veranderingen in de normale spieractiveringspatronen en de daaropvolgende motorische disfunctie kunnen induceren, zou het identificeren en inactiveren van MTrP’s de motorische functie moeten verbeteren, spierstijfheid moeten opheffen en de normale biomechanica van de schouder moeten herstellen.
Het is belangrijk om de veelvoorkomende plaatsen van MTrP’s in de infraspinatus spier te kennen om richtlijnen te kunnen geven voor de klinische identificatie van MTrP’s in deze spier. Zorgvuldige palpatie onthult vaak meerdere gevoelige plekken in de infraspinatus spier zoals aangegeven door de meerdere laesies. In vorige studies was de meest voorkomende MTrP regio caudaal van de kruising van de meest mediale en aangrenzende kwart van de lengte van de scapulaire wervelkolom (bovenste mediale laesie). De volgende meest voorkomende MTrP regio was caudaal van het middelpunt van de scapular wervelkolom (laterale bovenste laesie) . In deze studie was de meest voorkomende MTrP regio vergelijkbaar met die gevonden door Travell, maar was breder gepositioneerd, en de inferieure hoek van de scapula werd vaker waargenomen. Omdat de infraspinatus spier vrij breed is en het palperen ervan tijdens het lichamelijk onderzoek tijdrovend kan zijn, zou deze studie een nuttige richtlijn kunnen zijn voor het identificeren van MTrP’s in de infraspinatus spier.
US-geleide injectie is nuttig voor het detecteren van MTrP’s in diep gelegen spieren en voor het controleren van de diepte tijdens injectie voor zelfs minder toegankelijke spieren. US-geleiding kan ook onbedoelde letsels verminderen die zouden kunnen worden veroorzaakt door een onjuiste plaatsing van de naald. Het kan onnodig lijken om injectie onder geleide van de US te gebruiken, omdat de infraspinatusspier oppervlakkig gelegen is en de naald minder kans heeft om omliggende weefsels, zoals de long, per ongeluk te verwonden. Echter, door gebruik te maken van US-geleide injectie, zouden we meer LTR’s kunnen observeren om de effecten van injectie te verbeteren, de aangrenzende spieren teres major, deltaspier en trapezius te onderscheiden om een nauwkeuriger diagnose te stellen, en feedback te geven voor de behandeling door opnames met ingebouwde video. Deze sterke punten zouden de aandacht waard kunnen zijn.
Er zijn enkele beperkingen die in onze studie in aanmerking moeten worden genomen. Ten eerste, omdat de studie retrospectief was, zouden we informatie kunnen hebben gemist die nodig is voor een nauwkeurige analyse.
Ten tweede, concluderen we de therapeutische effecten van trigger-point injecties zonder vergelijking met een controlegroep. Niettemin konden we de significante afname van de VAS-schaal (meer dan 3 punten) door injecties tijdens kortdurende behandeling niet negeren.
Derde, we onderzochten slechts één verwezen pijnpatroon per geval. Als er meerdere tenderpoints zijn, kunnen er veel verschillende referred pain patronen zijn, afhankelijk van de locatie, het aantal, en de pijn ernst van de tenderpoints. Dit is ook een beperking van een retrospectieve studie, die zou kunnen worden aangevuld met verdere prospectieve studies.
Vierde, de follow-up periode van het therapeutisch effect van de trigger-point injecties was relatief kort. Hoewel er geen lange termijn follow-up was, zouden de lange termijn effecten van trigger-point injecties voor MPS in de infraspinatus spier niet verschillen van die voor andere spieren. Als de onderliggende etiologische laesie niet kan worden geëlimineerd, duurt het effect van één triggerpoint-injectie gewoonlijk ongeveer 2 weken. Inactivatie van actieve MTrP’s is echter noodzakelijk in sommige situaties, waaronder de aanwezigheid van ernstige en ondraaglijke pijn, pijn of ongemak dat interfereert met functionele activiteiten, en aanhoudende pijn en benauwdheid. Hetzelfde principe kan worden toegepast op de infraspinatus spier.
Vijfde, de geselecteerde groep van patiënten was niet homogeen. In het bijzonder, sommige patiënten met schouder of cervicale wervelkolom laesies werden opgenomen in deze studie. MTrP’s kunnen secundair zijn aan pathologische condities zoals chronische repetitieve kleine spierbelasting, slechte houding, systemische ziekten, en musculoskeletale laesies (zoals verrekking, verstuiking, enthesopathie, bursitis, artritis, en wervelschijf laesie) . Maar voor de patiënten met een voorgeschiedenis van schouder- of halswervelletsel in onze studie, waren hun letsels niet hun hoofdreden voor een bezoek aan een kliniek. Bovendien voldeden hun symptomen aan MTrP-criteria en, ironisch genoeg, waren hun MTrP’s minder frequent dan bij patiënten zonder een voorgeschiedenis van schouder- of cervicale wervelkolom laesie.
Concluderend, onze bevindingen van MTrP’s in de infraspinatus spier en het therapeutische effect van trigger-point injecties in die spier kunnen clinici nuttige informatie verschaffen bij de diagnose en behandeling van myofasciaal pijnsyndroom van de infraspinatus spier.
