Pulmonale alveolaire proteïnose

Pulmonale alveolaire proteïnose (PAP) is een longaandoening die wordt gekenmerkt door een abnormale intra-alveolaire ophoping van van surfactant afgeleid lipoproteïne-achtig materiaal.

Op beeldvorming wordt PAP klassiek geassocieerd met het longgekke plaveiselpatroon op CT, hoewel deze niet-specifieke bevinding zelden voorkomt.

Epidemiologie

Pulmonale alveolaire proteïnose is zeldzaam en presenteert zich meestal bij volwassenen van jonge en middelbare leeftijd (20-50 jaar) 6,7. Roken is sterk geassocieerd met de aandoening, en bij rokers is er een erkende mannelijke predilectie (M:F van ~2:1) 6, die afwezig is bij niet-rokende patiënten 4.

Wanneer de ziekte zich vóór de leeftijd van 1 jaar presenteert, is er een associatie met thymische alymfoplasie 6.

Clinische presentatie

Clinische presentatie is meestal met niet-specifieke respiratoire symptomen zoals dyspneu of een minimaal productieve hoest. Ongeveer een derde van de patiënten kan asymptomatisch zijn. Bij kinderen is de presentatie vaak minder duidelijk respiratoir van aard; diarree, braken, niet goed gedijen en zelfs cyanose komen vaker voor 6. De symptomen kunnen ook te wijten zijn aan bijkomende opportunistische infecties (zie hieronder). Tekenen zijn crackles bij auscultatie, knotteren of cyanose.

Pathologie

Het begrip van PAP is in de loop van de tijd aanzienlijk geëvolueerd.

PAP werd oorspronkelijk gedefinieerd door histopathologische bevindingen van amorf periodiek zuur-Schiff (PAS) vlek (+) lipoproteïneachtig materiaal dat de alveoli vult, met een relatief normale longarchitectuur op de achtergrond 11. Toen werd ontdekt dat het PAS(+)-materiaal afval vertegenwoordigt dat afkomstig is van de pulmonale surfactant, werd het duidelijk dat PAP een stoornis van de surfactant turnover vertegenwoordigt 12.

Meer recentelijk zijn meerdere oorzakelijke factoren voor PAP opgehelderd. Alveolaire macrofagen, de sleutel tot surfactant homeostase, worden gereguleerd door de granulocyte-macrophage-colony-stimulating factor (GM-CSF). Verworven auto-immuniteit tegen GM-CSF wordt nu beschouwd als de meest voorkomende oorzaak van PAP bij volwassenen 4,12. Ook gelijktijdig optredende longziekten die een verminderde alveolaire macrofaagfunctie veroorzaken, kunnen tot een secundaire vorm van PAP leiden. Veel zeldzamer zijn genetische mutaties die fenotypisch abnormaal surfactant of GM-CSF opleveren en een ernstige aangeboren vorm van PAP veroorzaken 12.

Dus kan PAP in drie grote categorieën worden ingedeeld:

• auto-immuun: vroeger idiopathisch of primair genoemd, 90% van de gevallen
  • ook wel volwassen of verworven
  • IgG-antilichamen tegen GM-CSF
• secundair genoemd: 5-10% komt voor bij personen met andere uitlokkende ziekte
  • hematologische maligniteiten
    • meest vaak bij die van myeloïde oorsprong 13
      • frequenter bij patiënten met CML dan bij die met AML
  • inhalatie longziekte
    • silica (bekend als silicoproteïnose)
    • titaniumoxide
  • immunodeficiëntie/immunosuppressie (bijv.b.v. HIV/AIDS en na hematopoëtische stamceltransplantatie 13) met coëxistente infectie, b.v. nocardiose, aspergillose, PCP
• congenitaal: 2%
  • voorkomt in de neonatale periode bij voldragen baby’s
  • slechte prognose indien onbehandeld (longtransplantatie)
  • kan een aparte entiteit zijn ook bekend als chronische pneumonitis van de kindertijd
  • ten gevolge van een mutatie in genen die coderen voor SP-B, SP-C, of GM-CSF receptor 8,9

Hoewel beeldvorming, bronchiale lavage en sputumonderzoek de diagnose sterk kunnen doen vermoeden, is soms een longbiopsie vereist 4,6.

Markers

• verhoogde acute ontstekingsmarkers, bv. lactaatdehydrogenase (LDH) 4
• (+) BAL of serum anti-GM-CSF antilichamen 12

Radiografische kenmerken

In de regel zijn de radiografische kenmerken vaak veel ernstiger dan de klinische presentatie zou doen vermoeden 6.

Plain radiograph

Chest radiograph bevindingen zijn niet doorslaggevend 2. Bevindingen kunnen variabel zijn, waaronder 4,6:

• vleermuisvormige pulmonale troebelingen:
  • bilaterale centrale symmetrische longopaciteiten met relatieve apicale en costophrenic hoek sparing
  • reminiscent of pulmonary edema
  • meest voorkomende verschijning bij volwassenen
• diffuse small pulmonary opacities
  • reminiscent of a miliary pattern
  • more common in children
• extensive diffuse consolidation
• reticulonodular opacities

Pleural effusions, cardiomegalie en lymfadenopathie zijn meestal geen kenmerken van ongecompliceerde PAP.

CT

Twee hoofdkenmerken karakteriseren het uiterlijk van pulmonale alveolaire proteïnose op HRCT:

1. gladde verdikking van interlobulaire en intralobulaire septale lijnen, en
2. ground glass opacities

De combinatie van deze twee kenmerken wordt een “crazy paving”-patroon genoemd, dat weliswaar zeer karakteristiek is, maar niet pathognomonisch. Bovendien kan pulmonale consolidatie duidelijk zijn.

De longveranderingen zijn fragmentarisch of geografisch verdeeld en kunnen een lichte voorkeur voor de onderste kwab hebben.2.

Ground glass opacity verdwijnt gewoonlijk na therapeutische bronchoalveolaire lavage, hoewel septale verdikking kan blijven bestaan.10

De opaciteit van het grondglas verdwijnt gewoonlijk na therapeutische bronchoalveolaire lavage, hoewel septale verdikking kan blijven bestaan.

Bevindingen van pulmonale fibrose zijn niet typisch voor volwassen PAP 2, maar komen vaker voor bij neonatale ziekte 12.

Behandeling en prognose

Standaardbehandeling omvat therapeutische bronchoalveolaire lavage van de gehele long om alveolair materiaal te verwijderen, hoewel de rol daarvan bij kinderen minder zeker is 6. GM-CSF-suppletie is gebruikt met wisselende effectiviteit 12.

Prognose is variabel, variërend van verbetering (met behandeling) tot een chronisch en terminaal beloop. Vóór het routinematig gebruik van bronchoalveolaire lavage werd een 2-jaars mortaliteit van 30% gerapporteerd bij volwassenen 6. De 5-jaars mortaliteit is nu teruggebracht tot ongeveer 5% 4. Bij kinderen is dat cijfer veel hoger wegens de verminderde doeltreffendheid van bronchoalveolaire lavage 6.

Een dubbele longtransplantatie is gebruikt bij de behandeling van PAP, hoewel de ziekte kan terugkeren 4.

Complicaties

• superimposante infectie: vooral met Nocardia asteroides sp. 1, hoewel er vele andere zijn
  • Aspergillus spp
  • Candida spp
  • Cryptococcus neoformans
  • cytomegalovirus (CMV)
  • Histoplasma capsulatum
  • Mycobacterium (tuberculose en niettuberculose)
  • Pneumocystis spp
  • Streptococcus pneumoniae
• longfibrose (komt voor in ≈30%)

Differentiële diagnose

Imaging differentiële overwegingen voor specifieke patronen omvatten:

• crazy paving patroon
• ground glass opacities
• miliary opacities
• batwing pulmonary opacities
  • pulmonary oedeem: pleurale effusies en cardiomegalie meestal afwezig in PAP