Return to Play After Concussion Is Step-By-Step Process

Volgens de meest recente internationale consensusverklaring over hersenschudding in de sport moet return to play (RTP) nadat een kind of tiener een sportschudding heeft opgelopen een stapsgewijs, gegradueerd, inspanningsbeperkt proces zijn, dat kan beginnen na een eerste periode van 24-48 uur van zowel relatieve fysieke als cognitieve rust:

Stadium	Activiteit	Doel
1. Symptoombeperkte activiteit*	Dagelijkse activiteiten die geen symptomen uitlokken	Geleidelijke herintroductie van werk/schoolactiviteiten
2. Lichte aërobe lichaamsbeweging	Wandelen of stationair fietsen in langzaam tot gemiddeld tempo. Geen weerstandstraining	Verhoogt de hartslag
3. Sportspecifieke oefeningen	Skate drills bij ijshockey, running drills bij voetbal. Geen hoofd stoten	Bewegen
4. Non-contact trainingsoefeningen	Groeien naar hardere trainingsoefeningen, bv. passeeroefeningen bij voetbal en ijshockey; kan beginnen met progressieve weerstandstraining	Geoefendheid, coördinatie en toegenomen denkvermogen
5. Full contact training	Na medische goedkeuring, deelnemen aan normale trainingsactiviteiten	Herstel zelfvertrouwen en stel coachingstaf in staat functionele vaardigheden te beoordelen
6. Terugkeren naar spel	Normaal spel

• 24 uur tussen de stappen: In het algemeen moet elke stap ten minste 24 uur duren, zodat de sporter, ervan uitgaande dat de hersenschuddingsverschijnselen in rust of bij inspanning niet terugkeren naarmate het oefenprogramma vordert, na ongeveer een week nadat de verschijnselen zijn verdwenen, weer kan gaan sporten.
• Terugkeren als de symptomen terugkeren: Als de student-atleet tijdens een van de stappen een terugkeer van de hersenschuddingssymptomen ervaart, moet ze terugvallen naar het vorige niveau waarop ze symptoomvrij was, en opnieuw proberen vooruitgang te boeken nadat een verdere periode van 24 uur rust is verstreken.
• Wachtperiode van 7 dagen alvorens te beginnen bij afwezigheid van neurocognitieve tests. Bij afwezigheid van dagelijkse tests door een deskundige op het gebied van hersenschudding (gecertificeerde atletiektrainer, school/team/arts voor eerstelijnszorg/sportgeneeskunde, neuropsycholoog) om een student-atleet vrij te pleiten voor het beginnen met het graduele protocol voor terugkeer naar het spel, moet een student-atleet een rust/herstelperiode van 7 dagen in acht nemen alvorens met het protocol te beginnen. Dit betekent dat voor dergelijke atleten de terugkeer naar de sport ten minste twee weken zal duren. Een aantal vooraanstaande hersenschuddingsexperts, waaronder Dr. Rosemarie Scolaro Moser, een neuropsycholoog gespecialiseerd in hersenschudding bij sportwedstrijden, die te zien is in de MomsTEAM PBS documentaire, The Smartest Team: Making High School Football Safer, raden kinderen en adolescenten aan om minimaal drie weken vrij te nemen voordat ze weer gaan sporten na een hersenschudding.

Volgens gegevens die in maart 2016 zijn vrijgegeven door de National Athletic Trainers’ Association, vereist 44 procent van de staten nu dat een gegradueerd return-to-play-protocol bestaande uit ten minste vijf stappen (met niet meer dan twee stappen die op één dag voorkomen) wordt geïmplementeerd voor atleten die terugkeren naar activiteit na een hersenschudding, wat een verbetering is van 24 procent ten opzichte van het schooljaar 2014-2015.

Californië werd onlangs de eerste staat die een minimale wachttijd van 7 dagen na een hersenschudding voor een terugkeer naar sport voor interscholastic atleten voorschrijft, en die de succesvolle voltooiing van een gegradueerd return-to-play oefenprotocol onder toezicht van een gezondheidswerker vereist, dat pas kan beginnen als een student-atleet geen hersenschuddingssymptomen meer ervaart.

Hoewel veel van de jeugdsportbeurten veiligheidswetten die sinds 2009 door de staten zijn aangenomen, brede taal bevatten die elke “gekwalificeerde zorgverlener” toestaat om de terugkeer naar het spel beslissing te nemen, tonen studies aan dat veel huisartsen (10) de expertise missen die nodig is om terugkeer naar het spel beslissingen te nemen. Omdat zij meer opleiding en ervaring hebben in hersenschudding diagnose en behandeling, zijn gecertificeerde atletiektrainers, teamartsen, en neuropsychologen meestal het best gekwalificeerd om te beslissen wanneer het veilig is voor een atleet om terug te keren naar het spel.

Deskundigen waarschuwen dat, hoewel naar schatting 80 tot 90% van de hersenschuddingen spontaan in de eerste 7 tot 10 dagen geneest, kinderen en adolescenten een langere rustperiode en/of langere periode van non-contact training nodig kunnen hebben dan volwassenen, omdat hun zich ontwikkelende hersenen ervoor zorgen dat ze een andere fysiologische reactie op een hersenschudding ervaren dan volwassenen en langer nodig hebben om te herstellen, en ze hebben andere specifieke risicofactoren, zoals het risico van het tweede impactsyndroom.

Een aantal recente studies suggereert dat bij hersenschudding bij adolescenten, misschien zelfs meer dan bij jongere en oudere atleten, het langer duurt om weer volledig cognitief te functioneren en dat zij langer buiten spel moeten worden gehouden. In één studie werd vastgesteld dat het voor hersenschudde adolescenten moeilijk is om na het letsel het denkvermogen op hoog niveau te herstellen en dat er mogelijk een langer herstel nodig is voordat een volledig herstel van de zogenaamde ‘executieve functie’ is bereikt, waarbij onderzoekers van de Universiteit van Oregon en de Universiteit van British Columbia vaststelden dat de executieve functie bij hersenschudde adolescenten tot twee maanden na het letsel was verstoord in vergelijking met gezonde controlepersonen.

Niet-naleving is ernstig probleem

In hun verlangen om terug te keren op het speelveld, houden sommige middelbare schoolatleten zich echter niet aan de return-to-play-richtlijnen. Een studie uit 2009 (4) door onderzoekers van het Nationwide Children’s Hospital in Columbus, Ohio, bijvoorbeeld, ontdekte dat ten minste 40,5% en 15,0% van de atleten die hersenschuddingen opliepen, voortijdig terugkeerden naar het spel volgens de nu verouderde American Academy of Neurology (AAN) en de toenmalige huidige Zurich return-to-play-richtlijnen.

Een studie uit 2011 toonde echter voor het eerst de belangrijke rol aan van gecomputeriseerde neuropsychologische tests bij de beoordeling van hersenschuddingen en beslissingen over terugkeer naar het spel. Atleten die voorafgaand aan het seizoen een baseline ImPACT computergestuurde neuropsychologische test hadden gedaan, en de ImPACT-test opnieuw deden na een vermoedelijke hersenschudding, hadden minder kans om op dezelfde dag terug te keren naar het spel, en minder kans om binnen een week na hun blessure terug te keren naar het spel, dan de drie van de vier geblesseerde atleten die dergelijke tests niet ondergingen.

De auteurs stelden drie mogelijke redenen voor:

1. dat de gecomputeriseerde tests betrouwbaarder zijn in het meten of het cognitieve functioneren van een atleet was teruggekeerd naar de basislijn dan zelfrapportage door atleten van tekenen en symptomen (die, in het belang van een snelle terugkeer naar het spel, een atleet kan bagatelliseren of helemaal niet melden) (een hypothese die werd bevestigd in een meer recente studie;
2. dat het gebruik van dergelijke tests door degenen die de hersenschudding behandelen, ertoe leidt dat ze conservatiever zijn in beslissingen over terugkeer naar het spel; en
3. dat neurocognitieve tests vaker worden gebruikt in gevallen van ernstige hersenschuddingen die een langere hersteltijd vereisen vóór terugkeer naar het spel.

Post-exercitie neurocognitieve testen aanbevolen

Een studie uit 2013 van gehersenspoelde student-atleten die geen symptomen rapporteerden en waren teruggekeerd naar de basislijn op gecomputeriseerde neurocognitieve tests die werden afgenomen voordat ze begonnen met het graduele terugkeer naar sportprotocol, vond dat meer dan een kwart (27,7%) achteruitgang vertoonde in verbaal en visueel geheugen op de tests na matige inspanning.

De bevindingen zetten sport hersenschudding neuropsycholoog Neal McGrath, Ph.D. van Sports Concussion New England en zijn collega’s ertoe aan om aan te bevelen dat neurocognitieve testen een “integraal onderdeel worden van het post-exertion evaluatie protocol van de atletiektrainer en dat student-atleten niet moeten worden vrijgegeven voor full contact activiteit totdat ze in staat zijn om stabiliteit aan te tonen, met name in het geheugen functioneren, op dergelijke post-exertion neurocognitieve hersenschudding testen.”

“Gezien de onbetrouwbaarheid van zelfgerapporteerde symptomen bij atleten, een groep die typisch gemotiveerd is om terug te keren naar het spel en de symptomen te minimaliseren, de gevoeligheid van computergestuurde neurocognitieve testen voor onvolledig herstel en het belang van het identificeren van indicatoren dat een atleet mogelijk niet stabiel blijft in zijn/haar basisfunctioneren voorafgaand aan de terugkeer naar contactsportactie, lijkt post-exertion neurocognitieve testen een logisch instrument om te overwegen.”

“Onze gedachte,” zei McGrath, “is dat, aangezien het bekend is dat inspanning recidief van symptomen veroorzaakt bij sommige atleten die misschien niet volledig hersteld zijn, en omdat neurocognitieve testen hebben aangetoond dat er blijvende cognitieve tekorten zijn bij atleten die zeggen of voelen dat ze symptoomvrij zijn (6) zou elke significante daling in cognitieve testscores na de training voor die atleten die het punt hebben bereikt dat ze zich volledig symptoomvrij voelen, met rustende neurocognitieve scores die terug zijn op de basislijn, aangeven dat er meer hersteltijd nodig is voordat ze terugkeren naar contactsportactiviteiten. We zouden die atleten volgen tot hun neurocognitieve testscores na de training stabiel blijven op het basisniveau voordat we hen toestemming geven om weer te gaan spelen.”

Aangezien jonge atleten de neiging hebben om slechts een kleine subset van hun potentiële symptomen in aanmerking te nemen wanneer ze hun herstel melden of zeggen dat ze “weer normaal” zijn na een hersenschudding (6), is voorzichtigheid geboden bij het overwegen van zelfgerapporteerde symptomen van atleten in hun terugkeer naar het spel beslissingen, en dezelfde voorzichtigheid is gerechtvaardigd bij het uitsluitend vertrouwen op neurocognitieve testscores die zijn teruggekeerd naar normaal voordat het graduele inspanningsprotocol wordt gestart.

Een recente studie van studenten-atleten met hersenschudding die geen symptomen rapporteerden en waren teruggekeerd naar de uitgangssituatie op gecomputeriseerde neurocognitieve tests die werden afgenomen vóór het begin van het graduele inspanningsprotocol, vond dat meer dan een kwart achteruitgang vertoonde in verbaal en visueel geheugen op de tests na matige inspanning, wat een aanbeveling opriep dat studenten-atleten niet worden vrijgegeven voor volledige contactactiviteit totdat zij in staat zijn om stabiliteit aan te tonen, met name in het functioneren van het geheugen, op neurocognitieve hersenschuddingstests die worden uitgevoerd nadat het inspanningsprotocol is begonnen. Hoewel dit slechts één studie was, kunnen aanvullende neurocognitieve tests na de inspanning uiteindelijk een belangrijk onderdeel van het RTP-protocol worden.

* Dit is een belangrijke verandering ten opzichte van het RTP-protocol dat in eerdere consensusverklaringen werd aanbevolen, die allemaal aan atleten aanraadden om te rusten tot ze symptoomvrij waren voordat ze met het gegradueerde inspanningsprotocol begonnen.

1. McCrory P , Meeuwisse W , Dvořák J , et al Consensus statement on concussion in sport-the 5th International conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. Br J Sports Med 2017;51:838-47.doi:10.1136/bjsports-2017-097699

2. Halstead, M, Walter, K. Clinical Report – Sport-Related Concussion in Children and Adolescents. Pediatrics 2010;126(3):597-615.

3. Meehan W, d’Hemecourt P, Comstock D. High School Concussions in the 2008-2009 Academic Year: Mechanism, Symptoms, and Management. Am. J. Sports. Med. 2010; 38(12): 2405-2409 (geraadpleegd op 2 december 2010 op http://ajs.sagepub.com/content/38/12/2405.abstract?etoc).

4. Yard EE, Comstock RD. Compliance with return to play guidelines following concussion in US high school athletes, 2005-2008. Brain Inj. 2009:23(11):888-98.

5. Lincoln A, Caswell S, Almquist J, Dunn R, Norris J, Hinton R. “Trends in Concussion Incidence in High School Sports: A Prospective 11-Year Study “Am. J. Sports Med.accessed January 31, 2011 @http://ajs.sagepub.com/content/early/2011/01/29/0363546510392326.

6. Sandel N, Lovell M, Kegel N, Collins M, Kontos A. The Relationship Of Symptoms and Neurocognitive Performance to Perceived Recovery From Sports-Related Concussion Among Adolescent Athletes. Applied Neuropsychology 2012; DOI:10.1080/21622965.201 2.670680 (online gepubliceerd 22 mei 2012)(geraadpleegd 5 juni 2012).

7. Moser RS, Glatts C, Schatz P. Efficacy of Immediate and Delayed Cognitive and Physical Rest for Treatment of Sport-Related Concussion. J Pediatrics DOI: 10.1016/j.jpeds.2012.04.012 (in press).

8. Majerske CW, Mihalik JP, Ren D, Collins MW, Reddy CC, Lovell MR. et al. Concussion in sports: postconcussive activity levels, symptoms, and neurocognitive performance. J Athl Tr. 2008;43:265-274.

9. McGrath N, Dinn WM, Collins MW, Lovell MR, Elbin RJ, Kontos AP. Post-exertion neurocognitive test failure among student-athletes following concussion. Brain Inj 2013;27(1):103-113.

10. Zonfrillo MR, Master CL, Grady MF, Winston FK, Callahan JM, Arbogast KB. Pediatric Providers’ Self-Reported Knowledge, Practices, and Attitudes About Concussion. Pediatrics 2012;130(6). DOI: 10.1542/peds.2012-1431)(online gepubliceerd voor afdruk)(geopend op 19 november 2012)

11. Howell D, Osternig L, Van Donkelaar P, Mayer U, Chou L. Effecten van hersenschudding op aandacht en executief functioneren bij adolescenten. Med Sci Sports Exer. 2013;45(6):1023-1029.