Wat is bipolaire stoornis? Bipolaire stoornis is een ernstige recidiverende en soms langdurige psychiatrische aandoening, die wordt gekenmerkt door stemmingsstoornissen en daarmee gepaard gaande impulsiviteit, risicogedrag (bijv. alcoholmisbruik, seksuele uitspattingen, buitensporige uitgaven) en interpersoonlijke problemen.1 Personen met een bipolaire stoornis lopen een verhoogd risico op overlijden door zelfmoord, lichamelijke ziekten (bijv. hart- en vaatziekten), moord en ongevallen.1 Recente gegevens suggereren dat, van de prevalente neuropsychiatrische stoornissen, bipolaire stoornis alleen op de tweede plaats komt na depressie wat betreft het verlies van gezonde levensjaren door voortijdige dood of invaliditeit.2
Onderzoek naar bipolaire stoornis heeft zich voornamelijk gericht op bipolaire stoornis type I. Een diagnose van bipolaire stoornis type I vereist ten minste één episode van manie, door de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition-Text Revision (DSM-IV-TR) gedefinieerd als een week of langer durende periode van abnormaal verhoogde of prikkelbare stemming met daarmee gepaard gaande symptomen, zoals verminderde behoefte aan slaap, spraakzamer dan gewoonlijk, racende gedachten, en overmatige betrokkenheid bij risicovolle activiteiten.3 Een manische episode veroorzaakt een duidelijke belemmering in het sociaal of beroepsmatig functioneren en vereist vaak ziekenhuisopname.
Bipolaire stoornis II vereist een voorgeschiedenis van ten minste 1 depressieve episode, ten minste 1 hypomane episode, en geen voorgeschiedenis van manie.3 Hypomanie wordt gekenmerkt door een duidelijke periode van aanhoudend verheven, expansieve of prikkelbare stemming, die ten minste 4 dagen duurt en duidelijk verschilt van de gebruikelijke niet-depressieve stemming van de patiënt.3 Veel clinici zijn echter van mening dat de “4-dagen-regel” die in de DSM-IVTR-criteria voor hypomanie wordt gespecificeerd, te restrictief is omdat deze niet de patiënten met bipolaire II-stoornis omvat die hypomane perioden hebben die 1 tot 3 dagen duren.4
Typische kenmerken van hypomanie zijn een opgeblazen gevoel van eigenwaarde/ grandioosheid; verminderde behoefte aan slaap; toegenomen spraakzaamheid; “vlucht van ideeën” of racende gedachten; afleidbaarheid; toegenomen psychomotorische activiteit; en toegenomen impulsiviteit, zoals koopstuipen of ongepaste seksuele activiteit. In tegenstelling tot manie leidt hypomanie gewoonlijk niet tot ernstige sociale of beroepsmatige beperkingen, of tot ziekenhuisopname. Het is duidelijk dat deze uitkomsten kunnen variëren, afhankelijk van de patiënt en zijn of haar behandelaars. Bovendien zijn bij hypomanie, in tegenstelling tot manie, geen psychotische verschijnselen aanwezig, hoewel er bij depressie wel sprake kan zijn van psychotische verschijnselen. Het is belangrijk erop te wijzen dat hypomanie niet altijd euforisch is. Vaak presenteert het zich met prikkelbaarheid.
Patiënten met een bipolaire II stoornis presenteren zich over het algemeen met depressieve symptomen, waaronder een droevig of leeg gevoel, hopeloosheid, apathie, onnodige bezorgdheid, of prikkelbaarheid. Suïcidale gedachten of plannen kunnen ook aanwezig zijn. De hypomanie van bipolaire II stoornis kan zich voor het eerst manifesteren na behandeling met antidepressiva. Hypomanie wordt echter niet gediagnosticeerd wanneer de symptomen van de patiënt de directe fysiologische effecten zijn van een algemene medische aandoening (bijv. hyperthyreoïdie) of een drug (bijv. amfetamine- of cocaïnemisbruik).3
Cyclothymische stoornis wordt gekenmerkt door ten minste 2 jaar van talrijke perioden van hypomane symptomen en talrijke perioden van depressieve symptomen die niet voldoen aan de criteria voor een grote depressieve episode.3 Tabel 1 vat de essentiële kenmerken van deze bipolaire subtypen samen.
De symptomen van een bipolaire depressie verschillen vaak van die van een unipolaire depressie. Bipolaire depressie gaat vaak gepaard met toegenomen slaap, hyperfagie, gewichtstoename, en psychomotorische vertraging. Een voorgeschiedenis van psychotische kenmerken terwijl men depressief is, kan ook vaker voorkomen bij een bipolaire (versus unipolaire) depressie.4,5
De meest recente gegevens over de bipolaire stoornis geven een prevalentie in de gemeenschap van 1,0% voor bipolaire stoornis I, 1,1% voor bipolaire stoornis II, en 2,4% voor subthreshold bipolaire stoornis, in totaal 4,4% voor dit spectrum van bipolaire stoornis.6 De leeftijd van begin is meestal de late tienerjaren voor bipolaire I en iets ouder voor bipolaire II. Bijna alle patiënten met een bipolaire stoornis lijden aan een andere psychiatrische stoornis. De meest voorkomende comorbide stoornissen zijn angststoornissen, die bij bijna driekwart van de patiënten met een bipolaire stoornis worden gezien. Daarna komen impulscontrolestoornissen, en tenslotte middelengebruikstoornissen, die bij ongeveer 4 van de 10 patiënten met bipolaire stoornis voorkomen.6
Identificatie van bipolaire stoornis in klinische populatiesDe meest dramatische presentatie van bipolaire stoornis is misschien wel de acuut manische patiënt die waanideeën kan hebben dat hij kan vliegen, barstensvol energie zit, agressief is, en wiens gedrag wild onaangepast is. Manische episoden zijn vaak medische noodgevallen en dergelijke patiënten worden vaak door de politie of per ambulance naar de spoedeisende hulp gebracht en vervolgens in het ziekenhuis opgenomen. Deze presentatie komt echter veel minder vaak voor dan die welke in de huisartsenpraktijk wordt gezien, zowel in de eerstelijnsgezondheidszorg als in de psychiatrie. Helaas wordt bipolariteit in deze situaties vaak gemist, omdat manische of hypomane symptomen subtieler kunnen zijn of niet als zodanig worden gewaardeerd in de herinnering van de patiënt aan zijn voorgeschiedenis. Het belang van een juiste diagnose Dit gebrek aan erkenning van en aandacht voor de bipolaire stoornis leidt tot een aanzienlijke vertraging bij het stellen van een juiste diagnose. In een enquête die begin jaren negentig onder haar leden werd gehouden, stelde de National Depressive and Manic-Depressive Association (DMDA), een zelfhulp- en belangenorganisatie voor patiënten, vast dat bijna een kwart van de patiënten binnen 6 maanden na het begin van de symptomen een deskundige raadpleegde.7 48% raadpleegde echter 3 of meer deskundigen voordat de juiste diagnose werd gesteld, en 10% raadpleegde 7 of meer deskundigen. Vierendertig procent wachtte 10 jaar of langer op de eerste diagnose van bipolaire stoornis.7 In een andere steekproef van bipolaire patiënten die deelnamen aan het Bipolar Treatment Outcome Network van de Stanley Foundation, was de gemiddelde duur van de eerste behandeling van bipolaire stoornis 10 jaar.8 In een herhaling van de nationale DMDA-enquête ongeveer tien jaar later, waren de resultaten zeer vergelijkbaar: 35% van de DMDA-leden meldde 10 jaar of langer te wachten op hun eerste nauwkeurige diagnose van bipolaire stoornis.9
Deze vertraging van de diagnose heeft vaak aanzienlijke nadelige resultaten. Patiënten krijgen niet de juiste behandeling om hun symptomen te verlichten. Ze kunnen zelfs behandelingen krijgen die hun symptomen verergeren, zoals antidepressiva die manie versnellen en een snelle cyclus veroorzaken. Een verkeerde behandeling van bipolaire stoornis als unipolaire depressie kan manische episoden uitlokken of de ziekte op een andere manier destabiliseren. In een onderzoek onder patiënten met een bipolaire stoornis die eerder verkeerd waren behandeld voor een unipolaire depressie, ontwikkelde 55% manie of hypomanie, en 23% ontwikkelde nieuwe of versnelde snelle cycli.10
De presentatie voor bipolaire stoornis in de spreekkamer van de arts varieert sterk (tabel 2). De patiënt kan klagen over slapeloosheid, prikkelbaarheid, weinig energie, moeite met concentratie, en moeite met relaties. Een veel voorkomende presentatie betreft problemen met het onder controle houden van drank- of drugsmisbruik. De meest voorkomende vorm is depressie. In de eerstelijnsgezondheidszorg heeft meer dan 1 op de 5 patiënten met een depressie in feite een bipolaire stoornis. In een recent onderzoek onder patiënten die behandeld werden met antidepressiva in een huisartskliniek in Galveston, bleek 21% positief te screenen op een bipolaire stoornis.11 Tweederde van deze patiënten was niet gediagnosticeerd voor een bipolaire stoornis. In een onderzoek onder 108 opeenvolgende poliklinische patiënten met depressie en angst in een particuliere huisartspraktijk had 26% een bipolaire stoornis, van wie de meesten een bipolaire II stoornis hadden.12 In een onderzoek onder depressieve patiënten in een huisartspraktijk in een stad met een laag inkomen werd meer dan 23% van de patiënten met een depressie positief gescreend op een bipolaire stoornis.13
De percentages bipolaire stoornissen bij depressieve patiënten die door psychiaters worden gezien, zijn zelfs nog hoger. In een steekproef van 203 patiënten met een depressie in een privépraktijk in Italië had 49% een bipolaire stoornis, van wie de meesten bipolair II waren.14 In een steekproef van patiënten met depressieve episoden in Frankrijk had 28% een bipolaire stoornis.15 Een zorgvuldige herbeoordeling met een onderzoeksinterview vond nog hogere percentages in deze zelfde steekproef.
Deze gegevens ondersteunen sterk de hoge frequentie van een bipolaire stoornis bij patiënten met een depressie, overwegend het bipolaire II-subtype. Helaas krijgen de meeste van deze patiënten geen nauwkeurige en juiste diagnose van bipolaire stoornis. Dit kan leiden tot een ongepaste behandeling, die de ziekte kan verergeren. Daarom is het noodzakelijk dat clinici patiënten zorgvuldig beoordelen op bipolaire stoornis, vooral degenen die zich presenteren met een depressie.
Hoe patiënten met een bipolaire stoornis te identificerenPatiënten met een bipolaire stoornis, vooral degenen die momenteel depressief zijn, presenteren zich aan professionals in de geestelijke gezondheidszorg en aan eerstelijnszorgverleners met een verscheidenheid aan klinische beelden. Daarom kan de diagnose van de ziekte gemakkelijk worden gemist. De herkenning kan aanzienlijk worden verbeterd door te zoeken naar een bipolaire stoornis en door een paar gerichte vragen te stellen.
Bij patiënten met een depressie is het van groot belang dat de clinicus vraagt of er een voorgeschiedenis van manie of hypomanie is geweest (tabel 3). Het is ook nuttig om patiënten te vragen of zij stemmingswisselingen hebben gehad of episoden van “high” zijn, die worden gekenmerkt door verhoogde energie, verminderde behoefte aan slaap en een veranderde stemming. Het is informatief om te vragen naar de familiegeschiedenis van bipolaire stoornis. Hoewel patiënten misschien niet weten of een familielid een bipolaire stoornis had, kunnen ze de uitdrukking “manisch depressieve ziekte” hebben gehoord of een familielid kennen die in een psychiatrisch ziekenhuis was opgenomen. Een geschiedenis van zelfmoord of middelenmisbruik is ook suggestief voor bipolaire ziekte.
Het is nuttig om familieleden of belangrijke anderen bij het evaluatieproces te betrekken omdat patià “nten met een bipolaire stoornis vaak geen inzicht hebben, vooral geen herinnering aan ‘hoge’ periodes. Verslagen van dergelijke bijkomende bronnen kunnen van onschatbare waarde zijn.
Tot slot kan de toediening van een screeningsinstrument zeer nuttig zijn bij het identificeren van patià “nten die waarschijnlijk een bipolaire stoornis hebben. Het meest gebruikte screeningsinstrument voor bipolaire stoornis is de Mood Disorder Questionnaire (MDQ).16
De Mood Disorder QuestionnaireDe MDQ is een zelfrapportage-inventarisatie van één bladzijde, op papier en in potlood, die snel en gemakkelijk kan worden gescoord door een arts, verpleegkundige, of een opgeleide assistent van medisch personeel. De MDQ screent op een levenslange geschiedenis van een manisch of hypomanisch syndroom door 13 ja-of-nee vragen te stellen die afgeleid zijn van de DSM-IV criteria en van klinische ervaring (Tabel 4).16 Een extra vraag vraagt of meerdere van de gerapporteerde manische of hypomanische symptomen of gedragingen gelijktijdig werden ervaren. Tenslotte wordt ook de mate van functionele beperking als gevolg van deze symptomen beoordeeld.
Een positieve screening voor bipolaire stoornis omvat het positief beantwoorden van ten minste 7 van de ja-of-nee vragen, het scoren van “matig” of “ernstig” voor beperking, en “ja” voor het gelijktijdig voorkomen van symptomen. De MDQ is in verschillende studies gebruikt en is een uitstekend hulpmiddel gebleken bij het identificeren van patià “nten die waarschijnlijk een bipolaire stoornis hebben.11,17-23
De MDQ in de kliniek
De MDQ werd getest als een screen voor bipolaire stoornis in de algemene gemeenschap en verzonden naar 100 000 demografisch representatieve Amerikaanse huishoudens.23 Een aanvullende mailing werd verzonden naar 27 800 individuen die werden geselecteerd om het representatieve karakter van de gecombineerde steekproeven te verbeteren voor overeenkomende volwassenen van 18 jaar of ouder. Bijna 72% (71 836) van de vragenlijsten werd binnen 6 weken geretourneerd, en 64,7% (17 973) van de op individuele personen gebaseerde vragenlijsten werd binnen 5 weken geretourneerd. De uiteindelijk geanalyseerde dataset omvatte 85 358 (66,8%) bruikbare retourzendingen. De prevalentie van bipolaire stoornis zoals gemeten door de MDQ was 3,7%.23
Screening voor bipolaire stoornis bij adolescenten Een versie van de MDQ is onlangs ontwikkeld om de identificatie van bipolaire stoornis bij adolescenten te verbeteren (tabel 5).24 De MDQ-Adolescent Version (MDQ-A) screent op bipolaire stoornis bij adolescenten (leeftijd, 12-17 jaar).24 De MDQ-A heeft dezelfde 13 ja-of-nee vragen en vragen over psychosociale beperkingen (bijv. school, sociale, juridische problemen) en coöpturrence. Het verschil is dat hij wordt ingevuld door de ouder, niet door de adolescent. Het betrekken van een ouder heeft uitstekende resultaten opgeleverd – een sensitiviteit van 72% en een specificiteit van 81%. De bruikbaarheid van het instrument daalde sterk wanneer het door de adolescenten zelf werd ingevuld, wat misschien het gebrek aan inzicht weerspiegelt dat zo kenmerkend is voor de ziekte.
Een positieve screening betekent niet dat de patiënt in feite een bipolaire stoornis heeft. Een grondig onderzoek, waarbij de algemene medische conditie, een uitgebreide psychiatrische evaluatie, en het gebruik van medicijnen en andere middelen worden beoordeeld, is noodzakelijk.
Conclusie
Correspondentie richten aan: Robert M. A. Hirschfeld, MD, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Texas Medical Branch, 1.302 Rebecca Sealy, 301 University Blvd, Galveston, TX 77555-0188. E-mail: [email protected].
Disclosure: Dr. Hirschfeld dient als adviseur van of zit in de adviesraad van: Abbott Laboratories, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly and Company, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Janssen Pharmaceutica, Novartis, Organon, Inc, Pfizer, Inc, Shire, UCB Pharma, en Wyeth-Ayerst.1. Hirschfeld RMA, Vornik LA. Herkenning en diagnose van bipolaire stoornis. J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 15):5-9.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision.Washington, DC: APA; 2000:382-401.
5. Mitchell PB, Wilhelm K, Parker G, Austin MP, Rutgers P, Malhi GS. The clinical features of bipolar depression: a comparison with matched major depressive disorder patients. J Clin Psychiatry. 2001;62:212-216.
7. Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC, Price RA, Hirschfeld RMA.The National Depressive and Manic-Depressive Association (DMDA) survey of bipolar members. J Affect Disord. 1994;31:281-294.
9. Hirschfeld RMA, Lewis L, Vornik LA. Perceptions and impact of bipolar disorder: how far have we really come? Resultaten van het onderzoek 2000 van de National Depressive and Manic-Depressive Association onder personen met een bipolaire stoornis. J Clin Psychiatry. 2003;64:161-174.
11. Hirschfeld RMA, Cass AR, Holt DC, Carlson CA. Screening op bipolaire stoornis bij patiënten die behandeld worden voor depressie in een huisartskliniek. J Am Board Fam Pract. 2005;18:233-239.
13. Olfson M, Das AK, Gameroff MJ, et al. Bipolaire depressie in een kliniek voor eerstelijnszorg met een laag inkomen. Am J Psychiatry. 2005;162:2146-2151.
15. Hantouche EG, Akiskal HS, Lancrenon S, et al. Systematic clinical methodology for validating bipolar-II disorder: data in mid-stream from a French national multi-site study (EPIDEP). J Affect Disord. 1998;50:163-173.
17. Hirschfeld RMA, Holzer C, Calabrese JR, et al. Validity of the Mood Disorder Questionnaire: a general population study. Am J Psychiatry. 2003;160:178-180.
19. Mangelli L, Benazzi F, Fava GA. Assessing the community prevalence of bipolar spectrum symptoms by the Mood Disorder Questionnaire. Psychother Psychosom. 2005;74:120-122.
21. Miller CJ, Klugman J, Berv DA, Rosenquist KJ, Ghaemi SN. Sensitivity and specificity of the Mood Disorder Questionnaire for detecting bipolar disorder. J Affect Disord. 2004;81:167-171.
23. Hirschfeld RMA, Calabrese JR, Weissman MM, et al. Screening voor bipolaire stoornis in de gemeenschap. J Clin Psychiatry. 2003;64:53-59.
