Systole

Auscultatie

Voor een grondige auscultatie moet de onderzoeker een eenvoudige regel volgen: luister naar één geluid per keer. Componenten die moeten worden geëvalueerd of waarvan moet worden aangenomen dat ze aanwezig zijn, zijn S1, S2, S3, S4, ejectieklik, openingsklik, pericardiale wrijving, en murmureren (systolisch, diastolisch, continu). Sommige aangeboren hartletsels kunnen meerdere abnormale geluiden en ruisen voortbrengen, en een systeem van auscultatie is vereist zodat alle beschikbare gegevens worden verzameld en een betrouwbare diagnose wordt gesteld. Bijvoorbeeld, een zacht systolisch geruis aan de linker bovenrand van het sternum kan een onschuldig stroomgeruis zijn. Indien er ook een wijd gefixeerd split S2 is, kan het geruis een atrium septaal defect voorstellen, of indien er een variabele systolische ejectieklik is in dezelfde regio, kan het geruis een valvar pulmonale stenose voorstellen.

Om auscultatie te voltooien, moet de juiste omgeving en instrumenten gebruikt worden. De onderzoeksruimte moet rustig zijn zonder vreemde geluiden van de patiënt, familieleden, of verwarming of airconditioning systeem. De stethoscoop moet een bel hebben voor het waarnemen van laagfrequente geluiden en een diafragma voor hoogfrequente geluiden. Bij zuigelingen bedekt een diafragma van volwassen formaat het grootste deel van het precordium, zodat een versie van kinderformaat helpt bij het lokaliseren van geluiden. De slangen mogen niet langer zijn dan 16 tot 18 inch met een boring van 1/8 inch. Er mag geen lek zijn tussen het borststuk en het oorstuk, zodat de geluidsoverdracht optimaal is.19 De patiënt moet in meer dan één positie worden geëvalueerd, waaronder rugligging, zittend en staand, afhankelijk van de diagnose, omdat sommige hartgeluiden veranderen of beter tot hun recht komen bij een andere houding van de patiënt.

Eerste hartgeluid (S1). S1 wordt geproduceerd door het sluiten van de mitralis- en tricuspidalisklep en valt samen met het QRS-complex op het elektrocardiogram (fig. 11-2). S1 wordt gewoonlijk waargenomen als een enkel geluid omdat de mitralis- en tricuspidalisklepcomponenten bijna gelijktijdig zijn.20 In de pediatrische leeftijdsgroep kunnen sommige patiënten echter een waarneembaar gesplitst S1 hebben dat gewoonlijk het gemakkelijkst wordt waargenomen boven het tricuspidalisgebied aan de linker onderste sternale grens. Als de splitsing bij de apex wordt waargenomen, moet rekening worden gehouden met een vroege systolische ejectieklick in verband met een bicuspide aortaklep, en kan echocardiografie nodig zijn voor differentiatie. S1 kan ook worden gesplitst bij een rechterbundeltakblok als gevolg van vertraging in de sluiting van de tricuspidalisklep.21

De intensiteit van S1 is verhoogd in staten met een hoge cardiale output vanwege een grotere snelheid van de sluiting van de klepbladen en in omstandigheden die geassocieerd worden met een grotere excursie van de mitralisklep tijdens de sluiting, waaronder een kort PR-interval en milde mitralisstenose (omdat de verhoogde linkeratriumdruk de klep in een meer open positie houdt). De intensiteit van S1 neemt af in omstandigheden die geassocieerd worden met een lage cardiale output, verhoogde ventriculaire einddiastolische druk, mitralisklepregurgitatie door falen van klepcoaptatie, of verminderde klepexcursie die aanwezig is bij patiënten met een verlengd PR-interval of ernstige mitralisstenose.20 Patiënten met een volledig hartblok hebben een variabele intensiteit van S1.2

Tweede hartklank (S2). S2 wordt geproduceerd door sluiting van de semilunaire kleppen en wordt meestal het best gewaardeerd aan de linker bovenrand van het sternum. De kwaliteit van S2 levert belangrijke informatie op over de hartfysiologie en biedt een kader voor de rest van het auscultatorisch onderzoek. De pulmonale klep sluit normaal gesproken na de aortaklep als gevolg van relatief vertraagde elektrische activering van de rechter ventrikel en lagere pulmonale impedantie. De ademhalingscyclus heeft verschillende effecten op de pulmonale en de systemische circulatie. Inademing verhoogt de veneuze terugkeer naar het rechterhart en verlaagt de pulmonale impedantie, waardoor de rechter ventriculaire systole wordt verlengd, en vermindert de pulmonale veneuze terugkeer naar het linkerhart, waardoor de linker ventriculaire systole wordt verkort. Tijdens de inademing splitsen de aorta- en pulmonale klepcomponenten van S2 zich met ongeveer 0,05 seconde. Deze effecten worden omgekeerd tijdens de uitademing, zodat S2 typisch enkelvoudig wordt. Het opsporen van de splitsing van S2 is altijd een uitdaging. Als de splitsing gemakkelijk te detecteren is, is de splitsing vaak breed. Bij zuigelingen met tachycardie en tachypneu is correlatie van S2 met de ademhalingscyclus onmogelijk. Het beste wat de onderzoeker kan doen is variabiliteit detecteren met een split aanwezig in sommige slagen en niet in andere.

Een wijd gefixeerde split S2 komt voor bij rechterventrikel volume overload laesies, waarvan de meest voorkomende atrium septaal defect is. De minder vaak voorkomende aandoeningen van een totale of gedeeltelijke anomale pulmonale veneuze verbinding of grote arterioveneuze malformatie kunnen een soortgelijk kenmerk opleveren. Bij deze aandoeningen vertraagt de aanhoudende overbelasting van het rechterventrikelvolume de sluiting van de pulmonale klep, zodat de splitsing langer duurt dan 0,05 seconden, vaak wel 0,10 seconden. Brede inspiratoire splitsing met respiratoire variatie komt voor bij rechterbundeltakblok, pulmonale stenose, of idiopathische dilatatie van de belangrijkste pulmonale arterie als gevolg van vertraagde activering of langdurige contractie van de rechter ventrikel.14 Naarmate pulmonale stenose voortschrijdt, wordt splitsing moeilijk te detecteren als gevolg van een zachter pulmonaal sluitingsgeluid en verlenging van de murmur voorbij de aortacomponent. Brede splitsing kan ook optreden met aanzienlijke mitralisklep regurgitatie als gevolg van verkorte linker ventrikel ejectietijd en eerdere sluiting van de aortaklep.21 Paradoxale splitsing is ongewoon bij kinderen en omvat het waarnemen van twee componenten van S2 bij uitademing en een enkel geluid bij inspiratie; dit kan optreden bij vertraagde of verlengde linker ventrikelcontractie bij patiënten met linker bundeltakblok, aortastenose, of sommige vormen van Wolff-Parkinson-White syndroom.14

De intensiteit van S2 hangt af van de druk die de semilunaire kleppen sluit en de anterieure-posterieure positie van de grote arteriën. De meest voorkomende oorzaak van een luide S2 is pulmonale hypertensie, die door verschillende oorzaken kan ontstaan.22 Pulmonale hypertensie kan worden veroorzaakt door verhoogde pulmonale flow of verhoogde pulmonale vasculaire weerstand; evaluatie van de murmurs helpt vaak om onderscheid te maken tussen deze twee mechanismen, waarbij de eerste wordt geassocieerd met diastolisch gerommel over de atrioventriculaire klep die verhoogde flow ontvangt. Verhoogde intensiteit van S2 is ook aanwezig bij patiënten met transpositie van de grote slagaders vanwege de anterieure ligging van de aorta, en vaak bij tetralogie van Fallot.

S2 is enkelvoudig bij patiënten met ernstige pulmonale hypertensie omdat de verhoogde diastolische druk in de pulmonale circulatie de pulmonale klep eerder sluit. Milde of matige pulmonale hypertensie wordt geassocieerd met een nauw gespleten S2. S2 is ook enkelvoudig bij atresie van een van de semilunaire kleppen.

Derde hartklank S3 De derde hartklank wordt geproduceerd tijdens de snelle vulfase van het ventrikel in de vroege diastole en is het best te horen met de bel van de stethoscoop. Dit geluid produceert een galopritme dat de cadans heeft van de lettergrepen van “Ken-tuc-ky.” De laatste component van deze reeks vertegenwoordigt het derde hartgeluid.20 Dit geluid kan bij sommige normale kinderen worden waargenomen, hoewel dit niet erg vaak voorkomt. Hartziekten die geassocieerd worden met een derde hartgeluid zijn myocardiale disfunctie of volume overload condities, vooral die welke ontstaan door grote links-naar-rechts shunts. In het laatste geval wordt het geluid gevolgd door een diastolisch geruis, dat ontstaat door een toegenomen stroom over de aangetaste atrioventriculaire klep. Een derde hartruis, geproduceerd door de linker ventrikel, wordt waargenomen in de apicale regio, terwijl die van de rechter ventrikel wordt waargenomen aan de linker onderste sternale grens. Rechter ventrikel geluiden nemen vaak toe tijdens inspiratie als gevolg van verhoogde flow.21

Vierde hartgeluid S4 Het vierde hartgeluid wordt geproduceerd door atriale contractie in de late diastole en is ook het best te horen met de bel van de stethoscoop. Dit geluid produceert een galopritme dat de cadans heeft van de lettergrepen van “Ten-nes-see.” De eerste component van deze sequentie is de S4.20 Dit geluid is abnormaal en wordt waargenomen in omstandigheden die gepaard gaan met een verminderde ventriculaire compliance, zodat een verhoogde atriale contractiekracht nodig is om de ventrikel te vullen. Deze omstandigheden zijn onder andere veroorzaakt door myocardiale ischemie of ventriculaire hypertrofie, zoals hypertrofische cardiomyopathie, systemische hypertensie, en valvar aorta- of pulmonale stenose. Een S4 wordt niet geproduceerd als er tegelijkertijd sprake is van atriumfibrilleren of junctionele tachycardie vanwege afwezige atriale contractie.2,21

Wanneer zowel een S3 als een S4 aanwezig zijn, is er sprake van een viervoudig ritme. In een dergelijke situatie, als er sprake is van tachycardie en de daaruit voortvloeiende verkorting van de diastole, kunnen de twee extra geluiden over elkaar heen gaan klinken en een summation gallop creëren.20,23,24

Opening Snap. Een opening snap is een hoogfrequent geluid geassocieerd met mitralisstenose. Naarmate de mate van mitralisstenose toeneemt, treedt de openingsklik eerder in de diastole op als gevolg van de verhoogde atriale druk en wordt hij zachter als gevolg van de verminderde mobiliteit van de leaflet.

Klikjes. Ejectieklikken zijn korte, hoogfrequente, scherpe geluiden die een kwaliteit hebben die verschilt van S1 en S2. Zij worden gewoonlijk in verband gebracht met een abnormale klepstructuur. Evaluatie van locatie, timing (vroeg versus midden-systolisch), en aard (constant versus variabel) stelt de onderzoeker in staat de aangetaste klep te bepalen (tabel 11-2). Bij patiënten met mitralisklep prolaps, kan de klik worden geassocieerd met een murmur van mitralisklep regurgitatie die alleen aanwezig is of luider in de staande positie dan rugligging als gevolg van verminderde linker ventrikel volume dat een grotere mate van prolaps produceert. Een analogie is te zien bij het grootzeil van een zeilboot. Wanneer het zeil volledig gehesen is, “klapt” het zeil door het vlak van de giek en de mast. Als men in de mast klimt en de bovenste 15 voet afsnijdt (wat overeenkomt met het verminderde volume van de linker ventrikel in staande positie in vergelijking met rugligging) en het zeil opnieuw hijst, zou het in grotere mate “uitpuilen”.

De klik in verband met aortastenose of bicuspide aortaklep wordt het best gedetecteerd aan de apex in plaats van aan het gebied van de aortaklep aan de rechter bovenste sternale grens. Soms is het moeilijk om een gespleten S1 (normale variant) te onderscheiden van een aortaklep-ejectieklik, en is echocardiografie nodig voor differentiatie. De klik in verband met pulmonale stenose bevindt zich aan de linkerbovenrand van het sternum en is variabel en luider tijdens de uitademing vanwege de grotere systolische klepexcursie in deze fase van de ademhalingscyclus.21 Klikken in verband met stenose van de semilunaire klep worden zachter naarmate de mate van obstructie toeneemt vanwege de verminderde klepmobiliteit. Ebsteins anomalie van de tricuspidalisklep kan gepaard gaan met een systolische klik aan de linker onderste sternale grens.

Clicks komen af en toe voor in omstandigheden die gepaard gaan met verwijding van de aorta of de longslagader. Dit laatste kan voorkomen bij pulmonale hypertensie, patent ductus arteriosus of idiopathische verwijding van de hoofdslagader van de longen. Bij pasgeborenen met een shunting van links naar rechts door een gepatenteerde ductus arteriosus, kunnen er meerdere systolische klikken zijn aan de linker bovenrand van het sternum, die klinken als het rollen van een dobbelsteen in iemands hand. Dit geluid kan worden veroorzaakt door golvende expansie van de pulmonale arterie. Klikken kunnen ook worden veroorzaakt door membraneuze ventrikelseptumdefecten die gepaard gaan met aneurysmata van het ventrikelseptum en zich bevinden aan de linker onderste sternale grens.

Pericardiale wrijving Rub. Een pericardiale frictie wrijving ontstaat wanneer ontstoken viscerale en pariëtale pericardiale oppervlakken met elkaar in contact komen. Het geluid is vergelijkbaar met het tegen elkaar wrijven van twee stukken schuurpapier en heeft een raspende kwaliteit. De wrijving kan in systole, diastole of continu worden geausculteerd en is het best te horen met het diafragma. De wrijving is meestal het luidst langs de linker sternale rand als de patiënt zit en voorover leunt en heeft vaak inspiratoire accentuering. Het komt vaak voor na een operatie waarbij in de pericardiale ruimte wordt binnengedrongen en bij pericarditis. Het geluid is niet aanwezig als er een matige tot grote pericardiale effusie is omdat de twee oppervlakken van het pericard niet tegen elkaar kunnen wrijven.

Ruis. Verschillende kenmerken van een murmuur moeten worden geëvalueerd om deze bevinding volledig te kunnen beoordelen.14,21

Intensiteit. De intensiteit van een hartruis wordt beoordeeld op een schaal van 1 tot 625 (tabel 11-3). Murmureren van graad 4 of hoger gaan gepaard met een voelbare sensatie. De luidheid hangt af van zowel de drukgradiënt als het volume van het bloed dat over de plaats stroomt waar het geruis ontstaat. Bijvoorbeeld, het geruis geassocieerd met matige neonatale pulmonale stenose of groot ventrikel septaal defect neemt toe in de eerste weken van het leven als pulmonale vasculaire weerstand afneemt, waardoor een grotere druk gradiënt in de eerste en een verhoogde links-rechts shunt in de laatste.

Timing. Systolische ruis ontstaat door stroming door stenotische semilunaire kleppen of regurgitante atrioventriculaire kleppen, andere stenotische gebieden (coarctatie, dubbele kamer rechter ventrikel, subvalvar of supravalvar semilunaire klep obstructie, perifere pulmonale stenose), of verhoogde cardiac output over normale semilunaire kleppen geassocieerd met tachycardie of anemie. De onschuldige Still’s murmur wordt apart besproken in Hoofdstuk 22.

Diastolische murmors worden veroorzaakt door regurgitante stroming over semilunaire kleppen of turbulente stroming over atrioventriculaire kleppen. De laatste kan vertegenwoordigen echte stenose, zoals in mitralis stenose, of relatieve stenose die wordt gezien bij patiënten met grote links-naar-rechts shunt laesies of significante atrioventriculaire klep regurgitatie. De normale atrioventriculaire klep kan tweemaal het normale slagvolume onverstoord verwerken. Grotere bloedstromen veroorzaken een ruis. Links-naar-rechts shunt laesies geassocieerd met pulmonale-tot-systemische flow ratio (Qp/Qs) groter dan 2:1 bij patiënten met een atriale septale defect zal een diastolisch geruis produceren over de tricuspidalisklep aan de linker onderste sternale grens en bij patiënten met een ventriculaire septale defect zal een diastolisch geruis creëren over de mitralisklep aan de apex; gelijkaardige murmureren zijn aanwezig bij matige tot ernstige tricuspidalisklep en mitralisklep regurgitatie, respectievelijk. Dergelijke murmuren zijn van lage snelheid, best hoorbaar met de bel van de stethoscoop, en meestal van lage intensiteit (graad 1 of 2).

Een continu geruis wordt onderscheiden van een to-and-fro-geruis, dat bestaat uit twee ruisen, het ene geruis in de systole en het andere in de diastole. Een heen-en-weer-ruis gaat niet door tot S2 maar heeft een piekintensiteit eerder in de systole. Voorbeelden zijn patiënten met gecombineerde aorta stenose en aorta regurgitatie (zoals kan optreden na ballonverwijding van een stenotische bicuspidalisklep), gecombineerde pulmonale stenose en pulmonale regurgitatie (zoals kan optreden na reparatie van tetralogie van Fallot), of ventrikel septale defect, verzakte aorta cusp, en aorta regurgitatie.

Timing houdt ook in of het geruis optreedt in vroege, midden, of late systole of diastole. Een vroeg systolisch geruis aan de linker onderste sternale grens is kenmerkend voor een klein musculair ventrikel septaal defect; in deze toestand, als de ventrikel samentrekt, sluit het septale defect zodat het geruis niet holosystolisch is. Een midden tot laat systolisch geruis aan de apex is kenmerkend voor milde mitralisklep regurgitatie geassocieerd met mitralisklep prolaps; als de ventrikel in grootte afneemt tijdens systole, kan een mitralisklep met ofwel overtollig klepweefsel of verlengde chordae tendineae incompetent worden.

Locatie en bestraling. Het gebied waar een murmur het luidst is en de richting van de straling geven extra aanwijzingen voor de diagnose. Aortaklepstenose heeft een maximale intensiteit aan de rechter bovenrand van het sternum en kan uitstralen naar de suprasternale inkeping en de halsslagaders. Regurgitatie van de aortaklep is het gemakkelijkst waar te nemen aan de linker bovenrand van het sternum als de patiënt zit, voorover leunt en uitademt. Pulmonale stenose en regurgitatie zijn maximaal aan de linker bovenrand van het sternum. De ernst van de aorta- of pulmonale regurgitatie correleert met de mate van uitstraling: licht beperkt tot de linker bovenste sternale grens, matig ook hoorbaar aan de linker midsternale grens, en ernstig uitstralend naar de linker onderste sternale grens. Het systolische geruis van perifere pulmonale stenose, vaak bij kinderen, is maximaal aan de linker bovenrand van het sternum en straalt uit naar de infraclaviculaire en axillaire regio’s en naar de rug. Systolische ruis aan de linker onderste sternale grens representeert meestal een ventriculair septaal defect maar kan geassocieerd worden met tricuspidalis regurgitatie. Het geruis van tricuspid regurgitatie neemt meestal toe tijdens inspiratie. Mitralisklepinsufficiëntie is het best te horen aan de apex met de patiënt in de laterale decubitus positie. Mitralisklepinsufficiëntie straalt typisch uit naar de axilla.

Op andere plaatsen dan het precordium moet ook auscultatie worden uitgevoerd. Coarctatie is het best te horen in de intrascapulaire regio op de rug. Langdurige ernstige coarctatie kan een collaterale circulatie veroorzaken die hoorbaar is als een continu geruis boven de ribben waar de intercostale arteriën lopen. Arterioveneuse malformaties kunnen hoorbaar zijn over de getroffen lichaamsregio, bijvoorbeeld, de schedel voor ader van Galen malformaties of rechter bovenkwadrant voor lever bron.

Vorm. Ruitvormige murmureren komen voor bij ventriculaire obstructieve laesies (semilunaire valvar, subvalvar, of supravalvar stenose, coarctatie) of hyperdynamische toestanden (anemie, hyperthyroïdie, koorts). Deze murmuren beginnen na S1 en eindigen voor de component van S2 (aorta of pulmonaal) geassocieerd met de zijde van het hart vanwaar de murmuur afkomstig is.21 Holosystolische murmuren hebben een plateau vorm en zijn karakteristiek voor ventriculaire septale defecten andere dan kleine musculaire defecten of met atrioventriculaire klep regurgitatie. Deze murmuren beginnen met S1 en eindigen met de aorta of pulmonale component van S2, afhankelijk van of ze links- of rechtszijdig van oorsprong zijn. Decrescendo murmuren verminderen in intensiteit gedurende de hartcyclus en omvatten de diastolische murmuren van aorta regurgitatie en pulmonale regurgitatie.

Kwaliteit. Harde murmureren zijn karakteristiek voor murmureren veroorzaakt door ventriculaire outflow tract obstructie of hyperdynamische toestanden. Blaasgeruis is typisch voor klepregurgitatie. Een rommelende kwaliteit is een kenmerk van diastolische turbulentie over atrioventriculaire kleppen. Een vibrerende, muzikale of brommende eigenschap wordt geassocieerd met de onschuldige Still’s murmur.