THIAMINE ADMINISTRATIE BIJ ALCOHOL-DEPENDENTEN

(Ontvangen 28 augustus 2004; eerste beoordeling meegedeeld 12 september 2004; in herziene vorm 28 september 2004; accepted 7 October 2004)

Thiamine (vitamine B1) is een wateroplosbare vitamine die betrokken is bij het metabolisme van glucose en lipiden en bij de productie van van glucose afgeleide neurotransmitters (zie Cook et al., 1998). Een vitaminegebrek leidt tot een reeks neurologische en cardiovasculaire symptomen en verschijnselen. Vroege symptomen zijn vermoeidheid, zwakte en emotionele stoornissen, terwijl een langdurig geleidelijk tekort kan leiden tot een vorm van polyneuritis (bekend als droge beriberi), hartfalen of perifeer oedeem (natte beriberi) (Thomson, 2000).

Zware thiaminedeficiëntie (TD) kan leiden tot de ontwikkeling van Wernicke’s encephalopathie (WE). De klassieke tekenen van WE zijn oculaire motiliteitsstoornissen (nystagmus, oftalmoplegie), ataxie en mentale veranderingen (verwarring, slaperigheid, obtundatie, bewustzijnsvertroebeling, precoma en coma), hoewel kleine episoden van ‘subklinische’ encefalopathieën frequent zijn (Reuler et al., 1985). Een passende behandeling kan de meeste van deze afwijkingen corrigeren; het uitblijven van een diagnose van WE kan daarentegen ernstige gevolgen hebben (Reuler et al., 1985). Wanneer patiënten met WE onjuist werden behandeld met lage doses thiamine, bedroeg het sterftecijfer gemiddeld ∼20% en ontwikkelde Korsakoff’s psychose (KP) zich in ∼85% van de overlevenden (Thomson et al., KP wordt gekenmerkt door anterograde en retrograde amnesie, desoriëntatie, slecht geheugen en aantasting van het recente geheugen, gepaard gaande met confabulatie: ongeveer 25% van de patiënten die aan KP lijden, moeten langdurig in een instelling worden opgenomen (Reuler et al., 1985). Wegens de nauwe verwantschap tussen WE en KP worden deze twee stoornissen gewoonlijk aangeduid als het syndroom van Wernicke-Korsakoff (WKS) en als één ziekte beschouwd (Thomson, 2000).

Alcoholisme is de meest frequente oorzaak van TD in Westerse landen en de prevalentie van WKS is 8-10 maal hoger bij alcoholisten dan in de algemene bevolking (respectievelijk 12,5 en 0,8%) (Reuler et al., 1985). WKS is een klinische noodsituatie die de snelle toediening van hoge doses thiamine vereist; er zijn echter geen duidelijke richtlijnen gegeven met betrekking tot de vereiste dosering en de duur van de behandeling bij alcoholische patiënten (Day et al., 2004). Dit schrijven is bedoeld om enige discussie te verschaffen over thiaminedosering, toedieningsweg en duur van de behandeling bij alcoholisten.

De dagelijkse behoefte aan thiamine is ∼1,5 mg; bij ontbering treedt TD binnen 2-3 weken op (Thomson, 2000). Bij normale personen is de absorptie van thiamine niet hoger dan 4,5 mg, zelfs wanneer grote doses thiamine oraal worden toegediend (Thomson, 2000). Bij alcoholisten is de orale absorptie van thiamine zeer variabel, waarbij sommige patiënten weinig of zelfs geen absorptie vertonen (Thomson, 2000). Ongeveer 80% van de alcoholisten ontwikkelen TD als waarschijnlijk gevolg van onvoldoende voedingsinname, verminderde absorptie en verminderde benutting van thiamine (Singleton en Martin, 2001). Bij ondervoede alcoholisten is de maximale absorptie van thiamine na een enkele orale dosis slechts 0,8 mg of minder wanneer kort tevoren alcohol is geconsumeerd (Cook et al., 1998).

Parenterale toediening van thiamine wordt unaniem beschouwd als de route van keuze om thiaminevoorraden zo snel mogelijk aan te vullen (Reuler et al., 1985). Echter, artsen schrijven blijkbaar zelden parenterale toediening van thiamine voor. Zo bleek uit een recente retrospectieve studie dat slechts een vijfde van de patiënten, die opgenomen waren voor hoofdletsel en risico liepen op TD, thiamine kregen (Ferguson et al., 2000). Van deze laatste groep kreeg 75% thiamine oraal voor een korte periode en in lage doses. Artsen zijn bezorgd over mogelijke bijwerkingen zoals anafylaxie, dyspneu/bronchospasmen en huiduitslag/overspoeling (Cook et al., 1998) na parenterale toediening. Toch moet worden opgemerkt dat deze reacties 10-100 keer minder frequent blijken te zijn dan die na toediening van penicilline (Cook et al., 1998). Bovendien lijkt een langzame infusie van thiamine (d.w.z. over een periode van 30 minuten) het mogelijke optreden van bijwerkingen te verminderen (Thomson et al., 2002).

Enkele recente artikelen van Cook, Thomson en collega’s (Cook and Thomson, 1997, Thomson and Cook, 1997, Cook et al, 1998, Hope et al., 1999, Cook, 2000, Thomson, 2000, Thomson et al., 2002) beschrijven in detail zowel de profylaxe als het behandelingsschema van WKS in termen van thiamine dosering en duur van de behandeling. De profylactische behandeling van risicopatiënten bestaat uit een intramusculaire toediening van 250 mg thiamine (plus andere B-vitamines en ascorbinezuur), eenmaal daags gedurende 3-5 opeenvolgende dagen. Gevallen van vastgestelde WE moeten empirisch worden behandeld met ten minste 500 mg thiamine (plus andere B-vitaminen en ascorbinezuur), driemaal daags, i.v. of i.m., gedurende ten minste 2 dagen. Bij patiënten met ataxie, polyneuritis, verwardheid of geheugenstoornissen dient de behandeling te worden voortgezet totdat klinische verbetering is opgetreden.

Voor het opvolgen van de bovenstaande suggesties zijn geschikte farmaceutische preparaten nodig. In Italië varieert het thiaminegehalte in parenterale preparaten die thans verkrijgbaar zijn van 2 tot 100 mg per ampul. Volgens de bovengenoemde aanwijzingen voor behandeling met WKS zou een Italiaanse patiënt minimaal het onwaarschijnlijke aantal van 15 ampullen per dag moeten krijgen.

Het is zeer voorspelbaar dat het ontbreken van een adequate bereiding, samen met het ontbreken van duidelijke richtlijnen voor dosering en duur van de behandeling, zal blijven leiden tot het voorschrijven van een hoeveelheid thiamine die niet overeenkomt met die welke als effectief worden beschouwd.