Vasculaire letsels gaan vaak gepaard met botbreuken veroorzaakt door een stomp trauma en zijn zeldzaam zonder een gelijktijdige botbreuk. Deutsch et al. rapporteerden de occlusie van de EIA en CFA veroorzaakt door stomp trauma aan de lies door motor-scooter stuurletsel, en verwezen naar het als “motor-scooter stuur syndroom” . Voor zover wij weten, zijn er in de afgelopen 20 jaar (1999-2018) 38 soortgelijke meldingen geweest van letsels van de EIA, CFA, of gemeenschappelijke arteria iliaca veroorzaakt door stomp trauma . De verwondingen werden veroorzaakt door trauma aan het stuur van fietsen , motorfietsen , of terreinvoertuigen ; door andere verkeersongevallen ; door een val van een hoogte ; door geraakt te worden door een tennisbal ; en door het blazen of samendrukken van harde voorwerpen . Een zeldzaam geval van avulsie van de CFA en de ader door een hyperextensie en abductie van de heup werd ook gemeld. Gordelletsel was naar verluidt een oorzaak van stompe traumatische arteriële occlusie, wat erop wijst dat gordelletsels door soortgelijke mechanismen zouden kunnen ontstaan. In de meeste gevallen ging het om jongvolwassenen of tieners, en het mechanisme is hieronder beschreven . Het voorwiel en het stuur van de motorfiets of fiets draaien in een vlak loodrecht op dat van de vallende berijder, en het botspunt ligt bij het uiteinde van het stuur (Fig. 4). De femorale slagader is relatief onbeweeglijk door de aanhechting van arterietakken, periadventitaal bindweefsel en de femur-schede. Bijgevolg is het inguinale gedeelte van de CFA kwetsbaar voor compressie tegen de superieure schaambeenstam door het handvateneinde. Ongeacht de pathologie wordt aangenomen dat de laesie begint als een subintimale dissectie of een inwendige circumferentiële intimale breuk. De trombose die zich ontwikkelt kan tot volledige occlusie leiden. Bij onze patiënt leek de trombose zich te hebben ontwikkeld als gevolg van plaatselijke intimale beschadiging en dissectie. Interessant was dat de intima op de plaats van het letsel over enkele centimeters over de gehele omtrek was verdwenen. Er werd verondersteld dat de beschadigde intima was genecrotiseerd of teruggetrokken als gevolg van volledige circumferentiële dissectie. In het geval van traumatisch letsel kan de adventitia uitrekken, wat leidt tot een beschadigde intima.
Mechanisme van het letsel aan het fietsstuur. De fiets kwam in botsing met een andere fiets, en het voorwiel en het stuur van de fiets draaiden in een vlak loodrecht op dat van de vallende fietser. Het botspunt was het uiteinde van het stuur. De CFA en EIA zijn beide kwetsbaar voor deze impact omdat zij over de bovenste schaambeenstam en de femurkop lopen. CFA, gemeenschappelijke femorale slagader; EIA, externe iliacale slagader
Hoewel arteriële occlusie na een stomp trauma over het algemeen wordt behandeld door open chirurgie, is er ook succesvolle endovasculaire behandeling gemeld. De langetermijnresultaten van endovasculaire stentplaatsing zijn echter niet bekend. Bij opgroeiende adolescenten en jongere kinderen kan endovasculaire behandeling mogelijk leiden tot symptomatische occlusie van de stent (acute ischemie, claudicatio, en lengteverschillen in de onderste ledematen) als gevolg van een groter kaliber van de behandelde slagader. Hoewel de patiënt in het onderhavige geval bijna volwassen was, was endovasculaire behandeling niet geïndiceerd omdat de belangrijkste plaats van het letsel de CFA was, wat een ongeschikte zone was voor stenting. Tromboendarterectomie met graft interpositie of patch reparatie en bypass grafting zijn standaard procedures en kan zowel synthetische of autologe grafts . Autologe transplantaten krijgen vaak de voorkeur omdat de langetermijnpatiëntie van synthetische transplantaten bij kinderen niet bekend is. Succesvol gebruik van synthetische transplantaten bij jongere kinderen is gemeld, maar het is onduidelijk of synthetische of autologe transplantaten beter zijn. In het onderhavige geval was de lichaamsomvang van de patiënt bijna gelijk aan die van een volwassene. Gezien de lichaamsgrootte konden we een synthetische transplantatie gebruiken, maar we hebben dat niet gedaan vanwege de onduidelijke patency op lange termijn bij zo’n jonge patiënt. Bypass grafting met de ipsilaterale grote vena saphena is mogelijk met oogst van het transplantaat uit dezelfde incisie-wond, maar de diameter van het transplantaat is klein vergeleken met dat van de CFA of EIA. De hypogastrische slagader wordt soms gebruikt als een transplantaat met een grote diameter; de ipsilaterale hypogastrische slagader kan echter de bron van collaterale circulatie zijn. Het oogsten is gecompliceerd, en de beschikbare lengte is beperkt. Bij onze patiënt toonde CT-angiografie aan dat de occlusie zich uitstrekte van de EIA naar de CFA en dat de vasculaire schade zich mogelijk had uitgebreid naar de proximale zijde van de EIA. Het zou moeilijk geweest kunnen zijn om zo’n lange laesie met een autologe aderpleister te herstellen. De grote vena saphena kan ongeschikt zijn geweest voor bypass transplantatie vanwege zijn kleine diameter en de hypogastrische slagader vanwege zijn ontoereikende lengte. Bijgevolg zou een bypass transplantatie met een synthetisch transplantaat van geschikte diameter en lengte nodig kunnen zijn geweest. Gelukkig bleef het letsel beperkt tot de CFA, waardoor trombo-endarterectomie, patchreparatie met behulp van de grote vena saphena patch, en een betere bloedstroom in het gewonde ledemaat mogelijk waren. Gewoonlijk wordt end-to-end anastomose uitgevoerd na slagaderherstel als de intima kort is verdwenen. In ons geval echter, maakte de lange verdwijning van de intima end-to-end anastomose een uitdaging. Daarom hebben wij alleen een patch reparatie uitgevoerd, ervan uitgaande dat de adventitia sterk genoeg was om de vorming van een laat pseudoaneurysma te voorkomen. Het is belangrijk om de operatie te plannen op basis van de individuele kenmerken van het geval.
Hoewel een snelle diagnose belangrijk is, kan deze worden uitgesteld omdat adolescenten en jongere kinderen een snelle ontwikkeling van collaterale circulatie hebben. Als de symptomen van claudicatio niet snel na het letsel optreden, kan vasculaire schade over het hoofd worden gezien. Bij onze patiënt leidde contrast CT voor de evaluatie van botbreuk of actieve bloeding tot de vroege opsporing van arteriële occlusie. Bij het onderzoek van een trauma van dit type is het belangrijk om de differentiële diagnose te overwegen met de evaluatie van de arteriële bloedstroom door palpatie, Doppler, ABI, duplex scan, of zelfs contrast CT.
