Traumatisch subduraal hygroma: vijf gevallen met gewijzigde densiteit en spontane oplossing
Higroma subduraal traumático: a propósito de cinco casos com modificação de densidade e resolução espontânea
Marco Antonio ZaniniI; Luiz Antonio de Lima ResendeII; Carlos Clayton Macedo de FreitasI; Seizo YamashitaIII
Zijn diensten Neurochirurgie, Departement Neurologie en Psychiatrie, Botucatu School of Medicine, State University of São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brazil
IINeurologie, Departement Neurologie en Psychiatrie, Botucatu School of Medicine, State University of São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brazil
IIIRadiologie, Afdeling Neurologie en Psychiatrie, Botucatu School of Medicine, State University of São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brazil
ABSTRACT
Vierendertig opeenvolgende volwassen patiënten met subdurale traumatische hygroma werden geanalyseerd op klinische evolutie, seriële computertomografie scan (CT), en magnetische resonantie beeldvorming (MRI) over een periode van enkele maanden. Vijf van de patiënten vertoonden CT scan en MRI evolutiegegevens die een toenemende dichtheid toonden over een periode van 11 dagen tot 6 maanden na het trauma. Bij deze vijf patiënten waren de uiteindelijke klinische en CT-scan gegevens goedaardig, met volledige spontane resolutie. Beschrijvingen in de literatuur van evoluerende traumatische subdurale hygromen hebben CT scan dichtheidswijzigingen voorgesteld die veranderen in een chronisch subduraal hematoom. Onze patiënten tonen een andere mogelijkheid, dichtheidstransformatie, die soms als subduraal hematoom op CT-scan en MRI te zien is, maar met uiteindelijke evolutie waarbij klinische toestand en CT-scan naar normaal terugkeren.
Key words: traumatisch subduraal hygroom, evolutie, hoofdletsel, CT scan .
RESUMO
We analyseerden 34 volwassen patiënten met traumatisch subduraal hygroom wat betreft klinische evolutie, seriële CT scans en MRI. Verhoogde dichtheid van de subdurale hygroma werd waargenomen bij vijf van de patiënten gedurende een periode variërend van 11 dagen tot 6 maanden na het trauma. Bij deze vijf patiënten was de klinische evolutie gunstig en de hygromen verdwenen spontaan. In de literatuur zijn er verschillende meldingen van veranderingen in de dichtheid van subdurale hygromen, waardoor deze veranderen in chronische subdurale hematomen. Deze casuïstiek biedt nog een andere mogelijkheid, namelijk dichtheidswijziging, die zich op CT- of MRI-beelden kan presenteren als subduraal hematoom, maar waarbij de klinische en beeldvormingsomstandigheden uiteindelijk weer normaal worden.
Keywords: traumatisch subduraal hygroma, traumatisch hersenletsel, evolutie, computertomografie.
Posttraumatisch subduraal hygroma komt vaak voor, maar de natuurlijke geschiedenis ervan is niet goed gedefinieerd omdat er weinig rapporten zijn van klinische en computertomografie scan (CT) evolutiegegevens. In deze verslagen ontbreekt een uniforme benadering van methode en segmenttijd1-19. Sommige auteurs hebben melding gemaakt van traumatische subdurale hygromen die op de CT-scan dichtheidswijzigingen vertonen met verandering in chronisch subduraal hematoom4,7,9,10,12,13,15-18.
Deze studie rapporteert een serie van Zuid-Amerikaanse volwassen patiënten met traumatische subdurale hygroma, met de nadruk op de evolutie van klinische en CT-scan gegevens.
METHOD
Vierendertig 34 opeenvolgende volwassen patiënten met traumatische subdurale hygroma werden geanalyseerd; ze werden geanalyseerd met de nadruk op patiënten die dichtheidswijzigingen presenteerden gedurende een follow-up tijdssegment. Elke patiënt werd bestudeerd op klinische evolutie, seriële CT-scan en magnetic resonance imaging (MRI) gegevens gedurende meerdere maanden.
Deze studie werd goedgekeurd door de ethische commissie voor menselijk onderzoek van ons universitair ziekenhuis.
RESULTATEN
Er waren 34 patiënten, met leeftijden variërend van 16 tot 85 jaar (gemiddeld 40), zeventien tussen 16 en 40 jaar. De gemiddelde evolutieduur bedroeg 249 dagen. Verkeersongevallen waren de voornaamste oorzaak van hoofdletsel. De gemiddelde evolutietijd voor de diagnose subduraal hygroma was 9 dagen. Eenentwintig patiënten (61,8%) ondergingen een conservatieve behandeling en 13 (38,2%), een chirurgische behandeling. Wijzigingen in dichtheid op CT-scan of MRI werden waargenomen bij 5 patiënten (14,7% – gemiddelde evolutietijd 665 dagen).
Patiënt 1 Een 35-jarige mannelijke patiënt werd opgenomen met hoofdletsel na fysieke mishandeling. Hij was verward (Glasgow Coma Scale score 10). Bij opname toonde de CT-scan een linker pariëtale hemorrhagische contusie die chirurgie vereiste. De CT-scan op de 9e dag toonde bilaterale frontale subdurale hygroma, voornamelijk aan de linkerkant (Fig 1A), die progressieve uitbreiding en compressie van het cerebrale parenchym vertoonde. Op de 18e dag werd hij onderworpen aan een eenvoudige boorgataspiratie en irrigatie van de linker frontale verzameling. Er werd een lichte xantochromie van subduraal vocht onder hoge druk waargenomen. Op de 53ste dag toonde de CT scan het hygroma met verhoogde dichtheid en heterogeen aspect (Fig 1B). De patiënt vertoonde progressieve klinische verbetering en er werd gekozen voor een conservatieve benadering. De CT-scan op de 117e dag toonde vermindering van de grootte van de hygroma, met waarschijnlijk neomembraan, en zonder compressie op de onderliggende cerebrale parenquima (Fig 1C). De CT-scan op de 370e dag toonde cerebrale expansie en spontane oplossing van de subdurale collectie (Fig 1D).
Patiënt 2 Een 35-jarige mannelijke patiënt werd opgenomen met hoofdletsel nadat hij was aangereden door een auto. Hij was comateus met midriasis rechts (Glasgow Coma Scale score 7). Bij opname toonde de CT-scan waarschijnlijk hersenoedeem. De CT-scan op de 12e dag toonde bilateraal frontale subduraal hygroma (Fig 2A). In de daaropvolgende dagen vertoonde hij een langzame en progressieve neurologische verbetering. MRI op de 191ste dag toonde een laminair subduraal hematoom, zonder compressie op de cerebrale parenquima (Fig 2B). Het beeld was verbeterd na endoveneuze injectie van paramagnetisch contrast, voornamelijk aan de rechterkant (Fig 2C). De CT-scan op de 300e dag toonde een volledige resolutie van de subdurale collectie (Fig 2D). Bij later onderzoek was de patiënt asymptomatisch.
Patiënt 3 Een 69-jarige mannelijke patiënt werd opgenomen met hoofdletsel na een val. Hij vertoonde een voorbijgaande toestand van verminderd bewustzijn en meldde later hoofdpijn (Glasgow Coma Scale score 14). Bij opname toonde de CT-scan een diffuse subarachnoïdale bloeding en kleine subdurale effusie in de linker frontale regio (Fig 3A); op de 4e dag was dit geëvolueerd tot subdurale hygroma, met vermoedelijk compressie van de onderliggende hersenen (Fig 3B). Gedurende de volgende 10 dagen presenteerde hij zich met hoofdpijn en slaperigheid, met latere verbetering. De CT-scan op de 77ste dag toonde een verhoogde dichtheid en toegenomen volume van het hygroom, met waarschijnlijk ipsilaterale compressie van de corticale sulci en ventrikels (Fig 3C). Aangezien zijn klinisch onderzoek goed was, werd voor een conservatieve benadering gekozen. Twee jaar later was hij asymptomatisch, en de subdurale verzameling was verdwenen (Fig 3D).
Patiënt 4 Een 42-jarige mannelijke patiënt werd opgenomen met polytrauma’s en hoofdletsel na fysiek geweld. Hij was verward en onrustig (Glasgow Coma Scale score 10). Bij opname toonde de CT-scan een subarachnoïdale bloeding en hersenoedeem (Fig 4A). De CT-scan op de 26e dag toonde links frontopariëtale subduraal hygroma met vermoedelijke compressie van de onderliggende hersenen (Fig 4B). Op de 27e dag werd hij onderworpen aan een eenvoudige boorgataspiratie en irrigatie van de linker frontopariëtale verzameling. Een lichte hemorrhagische heldere subdurale vloeistof werd waargenomen. Hij vertoonde progressieve klinische verbetering. De CT-scan op de 50e dag toonde een verhoogde hygroma dichtheid (Fig 4C). Er werd gekozen voor een conservatieve behandeling. De CT-scan op de 240e dag toonde een afname in grootte van de subdurale collectie, met waarschijnlijk neomembraan en septatie (Fig 4D).
Patiënt 5 Een 36-jarige mannelijke patiënt werd opgenomen met hoofdletsel na een val. Hij was verward en onrustig (Glasgow Coma Scale score 10). Bij opname toonde de CT-scan een laminair acuut subduraal hematoom in de rechter frontopariëtale regio (Fig 5A). Hij werd conservatief behandeld. De CT-scan op de 7e dag toonde een subduraal hygroma rechts grenzend aan het subduraal hematoom (fig. 5B); op de 11e dag was de grootte afgenomen en de dichtheid toegenomen (fig. 5C). Er was een langzame en progressieve verbetering van het bewustzijn. Minimale cognitieve stoornissen werden waargenomen op de 30e dag. De CT-scan 2 jaar later toonde alleen corticale atrofie (Fig 5D).
DISCUSSIE
Voor verschillende auteurs komt subduraal hygroma vaker voor bij oudere patiënten met een zekere mate van cerebrale atrofie4,9,14,19. In onze studie was 50% van onze traumatische subudurale hygroma-patiënten tussen de 16 en 40 jaar; dit kenmerkt een jongere en prevalente populatie. De gemiddelde leeftijd van de 5 beschreven gevallen was 43 jaar.
Transformaties van subduraal hygroma naar chronisch subduraal hematoom zijn goed gedocumenteerd4,7-9,13,15,18. Deze transformaties traden op in 0 tot 58% van de gevallen, afhankelijk van het type studie en de evolutie tijd2,4,7,9,12,13,15,18,20-22. Er waren echter weinig rapporten over gemiddelde transformatietijden: 65,8 dagen7, 68 dagen13, en 101 dagen8. Bij onze 5 patiënten was de gemiddelde transformatie tijd 76.4 dagen. Voor deze 5 patiënten met gewijzigde subdurale collectie na initiële hygroma, was de verhoogde dichtheid een voorbijgaand fenomeen, en niet één van onze patiënten moest geopereerd worden. De definitieve klinische en beeldvormende resultaten presenteerden resolutie. Het is niet duidelijk waarom onze 5 patiënten geen chronisch subduraal hematoom ontwikkelden als gevolg van de verhoogde dichtheid van het hygroom. Dit werd vaker gezien bij oudere patiënten4,9,14,19, waar een zekere mate van cerebrale atrofie de ruimte zou kunnen bieden voor uitbreiding van het hematoom. Vier van onze patiënten vertoonden geen cerebrale atrofie.
Collectie in de subdurale ruimte gedurende meer dan een paar weken kan de migratie en proliferatie induceren van ontstekingscellen, afgeleid van de dural border cellen, die het chronische subdurale hematoom buitenmembraan vormen20,23,24. Onze gevallen 1 en 4 vertoonden septatie binnen de oude en getransformeerde hygroma die gebieden met verschillende dichtheid afbakenden. Dus, voor ons, is de oorsprong van deze membraancellen niet duidelijk gedefinieerd, maar we zijn het ermee eens dat verhoogde hygromadichtheid de bloeding zou kunnen vertegenwoordigen van membranen gevormd in chronische fasen van subdurale hygroma25. Cornell SH, Chiu LC, Christie JH. Diagnosis of extracerebral fluid collections by computed tomography. Am J Roentgenol 1978;131:107-110.
4. Hirai O, Yamakawa H, Nishikawa M, et al. Ventricular dilation during the treatment of subdural hygromas. Neurol Med Chir 1991;31:943-947.
5. Ishibashi A, Yokokura Y, Miyagi AJ. Klinische analyse van negentien patiënten met traumatische subduraalhygromen. Kurume Med J 1994;41:81-85.
8. Koizumi H, Fukamashi A, Wakao T, et al. Traumatic subdural hygromas in adults: on the possibility of development of chronic subdural hematoma. Neurol Med Chir 1981;21:397-406.
9. Lee KS, Bae WK, Bae HG, Yun IG. The fate of traumatic subdural hygroma in serial computed tomographic scans. J Korean Med Sci 2000;15:560-568.
10. Lee KS, Bae WK, Doh JW, Bae HG, Yun IG. Origin of chronic subdural haematoma and relation to traumatic subdural lesions. Brain Inj 1998;12:901-910.
12. Lee KS, Doh JW, Bae HG, Yun IG. Relaties tussen traumatische subdurale laesies. J Korean Med Sci 1996;11:55-63.
13. Loew F. Management of chronic subdural haematomas and higromas. Adv Tech Stand Neurosurg 1982;9:113-131.
14. Lusins JO, Levy ER. MRI documentation of hemorrhage into post-traumatic subdural hygroma. Mt Sinai J Med 1993;60:161-162.
15. Masuzawa T, Kumagai M, Sato F. Computed tomographic evolution of post-traumatic subdural hygroma in young adults. Neuroradiology 1984;26:245-248.
16. Murata K. Chronic subdural hematoma may be preceded by persistent traumatic subdural effusion. Neurol Med Chir (Tokio) 1993;33:691-696.
17. Nakaguchi H, Tanishima T, Yoshimasu N. Factors in the natural history of chronic subdural hematomas that influence their postoperative recurrence. J Neurosurg 2001;95:256-262.
18. Ohno K, Suzuki R, Masaoka H, Matsushima Y, Inaba Y, Monma S. Chronic subdural haematoma preceded by persistent traumatic subdural fluid collection. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50:1694-1697.
20. Park CK, Choi KH, Kim MC, Kang JK, Choi CR. Spontane evolutie van posttraumatisch subduraal hygroma tot chronisch subduraal hematoom. Acta Neurochir 1994;127:41-47.
21. Schachenmayr W, Friede RL. De oorsprong van subdurale neomembranen: I. Fine structure of the dura-arachnoid interface in man. Am J Pathol 1978;92:53-68.
22. St. John JN, Dila C. Traumatic subdural hygroma in adults. Neurochirurgie 1981;9:621-626.
23. Stone JL, Lang RGR, Sugar O, Moody RA. Traumatic subdural hygroma. Neurochirurgie 1981;8:542-550.
24. Suzuki M, Kudo A, Kitakami A, et al. Local hypercoagulative activity precedes hyperfibrinolytic activity in the subdural space during development of chronic subdural haematoma from subdural effusion. Acta Neurochir 1998;140:261-266.
25. Yamada H, Watanabe T, Murata S, et al. Ontwikkelingsproces van chronische subdurale vochtverzamelingen op basis van CT scan bevindingen. Surg Neurol 1980;13:441-448.
