Treatment of Thyroid Follicular Carcinoma | Cirugía Española (English Edition)

Introductie

Differentieel carcinoom is de meest voorkomende schildkliertumor en gaat in de meeste gevallen gepaard met een gunstige prognose.1 De benaming gedifferentieerd carcinoom dekt twee tumortypes met een zeer verschillende pathogenese, biologie en klinisch gedrag. De huidige tendens is om ze als verschillende entiteiten te beschouwen. Deze twee tumoren zijn het papillair carcinoom (PC) en het folliculair carcinoom (FC), die, hoewel vergelijkbaar, een verschillende prognose hebben. Zo is FC meer gevasculariseerd en vertoont het gewoonlijk een hogere graad van vasculaire invasie en klinische agressiviteit.1

De incidentie van FC is sterk gerelateerd aan jodiumtekort, en neemt af door jodiumsuppletie.1,2 Hoewel er grote verschillen zijn tussen populaties, wordt de incidentie geschat op 1-2 gevallen per 100000 vrouwen/jaar, en ongeveer 0,4-0,5 gevallen per 100000 mannen/jaar. Deze zeldzaamheid heeft ertoe geleid dat het meestal samen met PC wordt geanalyseerd, wat de kennis van de ware aard van het eerste belemmert.1 Zo zijn de meeste studies waarin het nut van bepaalde diagnostische tests, de therapeutische doeltreffendheid van verschillende behandelingen en welke prognostische factoren het meest significant zijn voor gedifferentieerd carcinoom worden geanalyseerd, omdat de series meer PC dan FC omvatten, hun resultaten voorspellender en bruikbaarder voor PC dan voor FC.3 Weinig studies bevatten een voldoende aantal gevallen van FC om deze onafhankelijk te kunnen bestuderen, en de resultaten van deze studies zijn niet consistent.3-5

De behandeling van FC hangt momenteel af van de uitbreiding van de tumor. Patiënten met een grotere uitbreiding of een hoger risico op recidief worden agressiever behandeld en nauwlettender in het oog gehouden. Bij gelokaliseerde tumoren met een laag risico is een meer conservatieve behandeling echter even doeltreffend.1 Bovendien moet rekening worden gehouden met de verschillende subtypes van FC, aangezien deze de prognose van de patiënt rechtstreeks beïnvloeden (tabel 1).

Vele controverses omringen de diagnose, behandeling en evolutie van FC. Deze herziening heeft tot doel de huidige stand van de verschillende therapeutische opties voor FC te analyseren en te bepalen wat de beste medische en chirurgische behandeling is voor deze groep patiënten, op basis van het wetenschappelijke bewijsmateriaal.

Daartoe werden twee bibliografische opzoekingen verricht. Enerzijds wetenschappelijke publicaties geïndexeerd in de verschillende databanken (Pubmed, Embase en Conchrane Library) en anderzijds de gidsen en consensusdocumenten van verschillende Spaanse, Europese en Amerikaanse wetenschappelijke genootschappen over de behandeling van FC.

Controverses in de chirurgische behandeling van folliculair carcinoomHet nut van moleculair-cytologische merkers in preoperatieve diagnose en chirurgische planning

Fine needle aspiration (FNA) is momenteel de gouden standaard voor differentiële diagnose tussen een goedaardige nodule en schildklierkanker, en de gevoeligheid hangt grotendeels af van de ervaring van de cytoloog.1,6 Het grootste probleem met deze techniek is echter het gebrek aan gevoeligheid bij de evaluatie van folliculaire neoplasie, aangezien geen onderscheid kan worden gemaakt tussen goedaardige letsels (folliculair adenoom) en kwaadaardige entiteiten (schildklierfollikelcarcinoom en de folliculaire variant van papillair carcinoom),1,7 aangezien het niet langer mogelijk is vasculaire of capsulaire invasie te diagnosticeren.1,8 Om de diagnostische gevoeligheid van FNA bij folliculaire neoplasie te verbeteren, worden immunohistochemische en moleculaire diagnosetechnieken geanalyseerd. Zo zouden verschillende moleculen betrokken zijn bij het carcinogene proces, en zijn zij voorgesteld als schildklier maligniteit markers om de diagnostische precisie van FNA te verhogen. Hiertoe behoren telomerase, thyroperoxidase, keratansulfaat, de groep van high mobility proteins I (Y) (HMGI), het celoppervlakte mesotheliaal antigeen HBME-1, thyroperoxiden, cytokeratine 19 en galectine-3 (GAL3).9,10 Ook verschillende genexpressies worden geanalyseerd, en de expressie van meer dan 100 genen is gedetecteerd.11 Er zij op gewezen dat de fusie van het oncogen PAX8/peroxidase proliferator-gamma receptor (PPARγ) is geïdentificeerd in ongeveer 25%-50% van de FC, met een translocatie tussen de regio’s 3p25 en 2q13.

Hoewel de vooruitgang zeer snel gaat, zijn de resultaten over het nut van de verschillende voorgestelde markers voor maligniteit vaak niet eensluidend.12-15 Sommige studies hebben aangetoond dat, in vergelijking met het gebruik van markers afzonderlijk, een opeenvolgende combinatie van twee markers nuttiger is. De combinatie van GAL3 en HBME-1, of GAL3 en cytokeratine 19 in het geval van oncocytische laesies verbetert derhalve de diagnostische gevoeligheid van FNA.12,14 Cytologische markers worden momenteel niet op grote schaal gebruikt.

Ten slotte is weliswaar gebleken dat analyse van de BRAF (V600E)-mutatie nuttig is voor de selectie van noduli met een onbestemde cytologie (AUS/FLUS), maar deze is zeer specifiek voor PC en niet voor FC, zodat zij niet bruikbaar is voor de diagnose van CF.16-19 De RAS-mutatie kan echter belangrijk zijn voor de identificatie van de folliculaire variant van PC en zelfs FC, hoewel meer studies nodig zijn om deze voorlopige resultaten te bevestigen.20,21

Wat is de beste initiële chirurgie voor folliculair carcinoom?

Het belangrijkste probleem dat zich pleegt voor te doen bij het overwegen van chirurgie voor FC is dat de operatie gewoonlijk wordt geïndiceerd door de diagnose van folliculaire neoplasie, maar zonder te weten dat het om een carcinoom gaat. Dit betekent dat de definitieve diagnose van FC meestal pas wordt gesteld nadat de patiënt is geopereerd. Dit heeft tot gevolg dat de diagnose FC wordt gesteld bij een patiënt die meestal reeds aan een hemithyroïdectomie is onderworpen. Er bestaat nu consensus en het wordt aanvaard dat hemithyroïdectomie slechts in 2 gevallen de juiste operatie is: (1) microcarcinoom (tumor

cm) dat unifocaal is zonder vasculaire invasie of voorafgaande blootstelling aan bestraling, en (2) minimaal invasief FC kleiner dan 3-4cm zonder vasculaire invasie.2,22

In de andere gevallen blijkt uit de meeste studies dat lobectomie een onafhankelijke factor is die van invloed is op het tumorrecidief, zodat wordt aanbevolen de thyreoïdectomie te voltooien als deze bij de eerste operatie niet volledig was.23 Echter, afhankelijk van de grootte van de resterende schildklier, wanneer het risico op ziekte persistentie laag is, en een effectieve optie om de thyroïdectomie te voltooien, is radiojoodablatie.24 In gevallen waarbij een volledige kwab is overgebleven, wordt 131I niet aanbevolen, vanwege de lage werkzaamheid in deze gevallen. Bovendien heeft het voltooien van de thyroïdectomie een laag complicatiepercentage wanneer het wordt uitgevoerd door ervaren chirurgen, wat postoperatieve ablatie met 131I vergemakkelijkt en een meer geschikte follow-up mogelijk maakt.25 Sommige auteurs aanvaarden een bijna volledige thyroïdectomie of de techniek van Dunhill, hoewel dit het probleem doet rijzen dat het schildklierrestantium de evaluatie van mogelijke recidieven op cervicaal niveau en de ablatie met 131I zal belemmeren.1,2

Hoeveel tijd moet verlopen tussen de eerste operatie en de volledige thyroïdectomie is een controversiële vraag. Hoewel er geen consensus bestaat, hebben Glockzin et al.,26 in een reeks van 128 schildkliercarcinomen die opnieuw werden geopereerd om de thyreoïdectomie te voltooien, dat er minder morbiditeit is wanneer er minstens 3 maanden zijn verstreken sinds de eerste operatie.

Het nut van intraoperatieve biopsie

Gezien het feit dat de meerderheid van de FC-patiënten wordt geopereerd met de diagnose folliculaire neoplasie,2,27 heeft intraoperatieve biopsie (IOB) als doel de definitieve chirurgische procedure te bepalen tijdens de eerste operatie, waarbij de noodzaak van een tweede operatie en onnodig agressieve chirurgie wordt voorkomen.4 Maar hoewel sommige auteurs het nut ervan hebben beschreven,28 tonen de meeste aan dat het geen kosteneffectieve techniek is voor de diagnose van CF.29,30 Hamburger en Hamburger31 stellen daarom dat slechts 3 van de 359 IOB (0,8%) bijdroegen aan de beslissing over chirurgische behandeling, terwijl Shaha et al.32 vergelijkbare beperkingen laten zien. Ook moet worden gezegd dat er problemen zijn met de reproduceerbaarheid van de resultaten als gevolg van verschillen in interpretatie tussen waarnemers en dezelfde waarnemer bij de histopathologische diagnose.33 Hoewel het niet wordt aanvaard door de meerderheid van de pathologen, zou IOB ook het nadeel hebben van de aantasting van het chirurgisch specimen dat wordt weggesneden door bevriezing, hetgeen het latere onderzoek in paraffine kan beïnvloeden.

Aangezien er geen gerandomiseerde prospectieve studies bestaan (de enige die bestaat, wijst op een geringe bruikbaarheid29), is men geneigd IOB niet langer routinematig te gebruiken voor folliculaire neoplasieën (Bethesda III en IV).34 Sommige auteurs stellen dat IOB moet worden gereserveerd voor gevallen waarin chirurgische exploratie aanleiding geeft tot de verdenking van een carcinoom.29,30,34 Ten slotte moet erop worden gewezen dat sommige groepen weliswaar geen vals-positieven vonden, maar wel een hoog percentage vals-negatieven, zodat zij IOB blijven aanbevelen omdat het bij een groep patiënten een herhaaloperatie voorkomt.

Het gebrek aan gevoeligheid van IOB bij folliculaire neoplasieën van de schildklier zou theoretisch kunnen worden verbeterd door gebruik te maken van moleculaire technieken (zie Inleiding), hoewel studies nodig zouden zijn om dit te bevestigen.

Het type te gebruiken knooppuntdissectie

In tegenstelling tot PC heeft FC gewoonlijk minder de neiging om zich in het lymfestelsel uit te breiden. Daarom is verwijdering van de ganglia voor of tijdens de operatie aangewezen als lymfatische betrokkenheid wordt vermoed.35 De voordelen van profylactische centrale dissectie zijn betwistbaar, aangezien er geen bewijs is dat dit het recidief- of sterftecijfer verbetert, en het de postoperatieve morbiditeit verhoogt.1,2 Niettemin maakt het een grotere precisie in de stadiëring van de ziekte mogelijk.

De meest geschikte chirurgie voor minimaal invasieve carcinomen

Hoewel totale thyreoïdectomie wordt aanbevolen bij FC, is minimaal invasief carcinoom het minst agressieve FC en kan het behandeld worden door hemithyroïdectomie.5,36 Hoewel er geen consensus bestaat over de grootte, wordt geadviseerd om bij een grootte van meer dan 3-4 cm de thyreoïdectomie aan de contralaterale zijde uit te voeren (tabel 2).

De nieuwste classificaties houden niet alleen rekening met de vraag of FC minimaal of wijd invasief zijn, maar houden ook rekening met angio-invasie. Zo worden minimaal invasieve FC ingedeeld in typen met en zonder angio-invasie (tabel 1). Dit is belangrijk omdat angio-invasieve types een slechtere prognose hebben en een agressievere behandeling vereisen.37

Acgressievere varianten van folliculair carcinoom

Hürthlecel- of oncocytisch carcinoom heeft een hogere graad van multicentriciteit en metastatische verspreiding, vooral in de cervicale lymfeklieren (25% van de gevallen), hoewel het zich ook naar andere organen verspreidt. Gezien deze grotere aanwezigheid van lymfeklierbetrokkenheid en het feit dat deze tumoren weinig jodium opnemen (zodat radiojoodablatie minder doeltreffend is), is lymfatische chirurgie de klassieke aanbeveling zoals die bij PC wordt uitgevoerd, waarbij een ipsilaterale centrale dissectie wordt aanbevolen.

Echter, er bestaat geen consensus en, ondanks de beschrijving van een hoger risico, stellen sommige instellingen zoals het College of American Pathologists dat het biologisch gedrag van het carcinoom van Hürthle meer afhangt van de grootte en de uitbreiding van de tumor dan van zijn histologie. Zij beschouwen het daarom als een variant van FC met een vergelijkbare prognose, en menen dat het op dezelfde manier moet worden behandeld als het gelijkwaardige stadium van niet-Hürthle cel FC.38,39

Het insulaire of slecht gedifferentieerde type bevindt zich gewoonlijk in de sinus van een multinodulair struma. Het wordt gekenmerkt door een intermediaire morfologie en gedrag tussen gedifferentieerde carcinomen en anaplasische carcinomen. Het klinisch profiel komt overeen met vrouwen boven de 50 jaar die een snelle groei van een reeds bestaande schildklierlaesie vertonen. Het wordt gekenmerkt door een hoog metastatisch vermogen en een hoog recidiefpercentage, terwijl metastasering naar lymfeklieren, de longen en de botten vaak bij de diagnose wordt gevonden. De meerderheid van de patiënten overlijdt binnen de eerste 3 jaar na de diagnose. De prognose hangt af van de initiële TNM-classificatie, of de operatie compleet was en of er gereageerd is op behandeling met radioactief jodium.40

Ten slotte is de clear cell variant agressiever, hoewel deze ook zeldzaam is. Heldercellig folliculair carcinoom met metaplastische veranderingen en een mitochondriale vorming van intracytoplasmatische blaasjes, glycogeen- en vetophoping en thyroglobuline-afzettingen. De meerderheid van de primitieve klare celtumoren presenteert zich histologisch als microfolliculair of trabeculair.

Bij al deze agressievere varianten moet ook de chirurgische behandeling agressiever zijn.

De meest geschikte chirurgie voor lokaal gevorderd carcinoom

Cervicale structuurinvasie is zeldzaam, maar verhoogt de kans op complicaties die het leven van de patiënt in gevaar brengen en het nut van niet-chirurgische therapieën beperken. Daarom moet, bij afwezigheid van ongecontroleerde gedissemineerde ziekte, de mogelijkheid van chirurgische resectie worden geëvalueerd.41 De indicatie voor chirurgie hangt niet alleen af van de lokale resectabiliteit maar ook van de individuele toestand van de patiënt. Afhankelijk van de uitbreiding van de invasie kan de gebruikte techniek variëren van eenvoudige tracheale tot complexe laryngotracheale of oesofageale resectie.4

Hoewel er geen consensus bestaat over de optimale chirurgie voor carcinomen met laryngotracheale invasie, wordt agressieve resectie over het algemeen aanbevolen om de morbiditeit te verminderen en de integriteit van de luchtweg te behouden.41 Resterende macroscopische ziekte heeft een ongunstige invloed op de evolutie, vooral bij jonge patiënten.

Welke chirurgische optie is de beste voor verre metastasen

De beste therapeutische optie voor verre metastasen van FC is resectie, wanneer deze toegankelijk is.42,43 Deze behandeling moet worden voltooid, of soms alleen met 131I worden behandeld, wanneer zij jodiumabsorberend zijn. In de andere gevallen en in gevallen die refractair zijn voor 131I-behandeling, is lokale radiotherapie de beste therapeutische optie.42,43 In het algemeen hebben deze patiënten een multidisciplinaire therapeutische aanpak nodig, aangezien zij meestal chirurgische resectie, ablatie met 131I, radiotherapie en soms chemotherapie nodig hebben om de symptomen onder controle te krijgen of te verlichten.42,44

Controverses in the Ablation of Residual Post-Surgical Thyroid Tissue Using Radioactive IodineWhen Should Ablation Using Radioactive Iodine Be Indicated?

Ablatie met 131I maakt het mogelijk om schildklierresten te vernietigen die in het schildklierbed kunnen achterblijven, waardoor recidieven worden verminderd en de controle van thyroglobuline wordt vergemakkelijkt.24,45,46

Het systematische gebruik van 131I wordt aanvaard in die gevallen van FC met persisterende ziekte, vasculaire invasie en factoren die leiden tot een slechte prognose, aangezien het de recidiefkans vermindert. Bij unifocale microcarcinomen en bij niet-angio-invasieve minimaal invasieve carcinomen is echter niet bewezen dat het enig voordeel heeft, zodat ablatie in deze gevallen niet wordt aanbevolen. In andere gevallen die geen slechte prognose hebben, maar geen unifocale microcarcinomen of minimaal invasieve carcinomen zijn, is er geen consensus over het nut ervan, aangezien de voordelen ervan controversieel zijn.

Wat is de meest effectieve dosis 131I?

De te gebruiken dosis 131I kan variëren afhankelijk van verschillende factoren. Voor het gebruik van lage doses 131I, van 30 tot 50mCi, is het van fundamenteel belang dat een eventueel restant klein of onbestaand is, geëvalueerd door middel van totale lichaamsgammografie en met gebruikmaking van 2-3mCi 131I.47 De dosis van 30mCi is vrij populair geworden, omdat hiermee ziekenhuisopname kon worden vermeden. Hoewel dit niet in alle landen het geval is, is het tegenwoordig mogelijk om ablatie met 131I uit te voeren op ambulante basis, met een dosis tot 60mCi, op voorwaarde dat degenen die zich in de nabijheid van de patiënt bevinden aan een minimale hoeveelheid straling worden blootgesteld.

Het is belangrijk om de juiste dosis te kiezen, aangezien verschillende auteurs verklaren dat de succespercentages van ablatie toenemen met de dosis 131I, hoewel sommigen van hen de verschillen tussen de doses minimaal vinden.24,47 Zo tonen Johansen K et al.48 in een gerandomiseerde studie aan dat de ablatie-index met 30mCi 81% bedraagt, tegenover 84% met 100mCi. Uit een ander gerandomiseerd onderzoek49 blijkt echter dat met 30mCi de complete ablatie-index 63% bedraagt, met 50mCi 78%, met 90mCi 74% en met 155mCi 77%. Onlangs hebben Schlumberger et al.50 in een gerandomiseerde fase 3-studie aangetoond dat bij patiënten met een laag risico behandeling met een lage dosis 131I (30mCi) doeltreffend is. Evenzo toont de klinische studie van Mallick et al.51 aan dat de dosis van 30mCi even effectief kan zijn als een dosis van 100mCi (respectievelijk 85% versus 88,9% volledige ablatie).

Wat is het therapeutische effect van ablatie met 131I?

Er is veel discrepantie over de resultaten van ablatie met 131I, hoewel de meerderheid van de auteurs melding maakt van lagere percentages recidief en mortaliteit achteraf. Een andere factor die deze verschillen kan verklaren is de uitbreiding van de uitgevoerde thyreoïdectomie, aangezien deze niet in alle gevallen homogeen is.1,2

Er zijn voldoende wetenschappelijke aanwijzingen dat bij tumoren met een hoog risico het carcinoomrecidief, het recidief op afstand en het sterftecijfer ten gevolge van kanker na ablatie met radiojood 131I beduidend minder zijn dan het geval is met L-T4 of alleen medische behandeling.1,2

Het nut van andere behandelingenIs behandeling met schildklierhormoon nuttig om TSH-onderdrukking te verkrijgen?

Het theoretische doel van TSH-onderdrukkende therapie met l-T4 is het remmen van de groei, waarvoor TSH nodig is, van het schildklierweefsel dat na de initiële behandeling kan achterblijven. Volgens sommige auteurs daalt het recidiefpercentage bij behandeling met l-thyroxine,52 hoewel het optimale niveau van het vereiste TSH nog onbekend is. Aanvankelijk moet de dosis l-T4 voldoende zijn om het TSH-niveau te verlagen tot ≤0,1mU/l, aangezien er geen bewijs is dat onderdrukking van TSH onder dit niveau de resultaten verbetert.

De retrospectieve studie van Pujol et al.53 laat zien dat de ziektevrije overleving toeneemt wanneer TSH voortdurend wordt onderdrukt (TSH

U/ml), terwijl de mate van TSH-suppressie een onafhankelijke voorspeller is van het optreden van een recidief. Uit een prospectieve studie met 617 patiënten in de National thyroid cancer treatment cooperative study bleek echter dat ziektestadium, leeftijd van de patiënt en behandeling met 131I alle onafhankelijke voorspellende factoren waren voor ziekteprogressie, terwijl dit niet zo was voor de mate van TSH-suppressie.54

Dit is allemaal belangrijk, omdat TSH-suppressie tot ondetecteerbare niveaus (subklinische thyrotoxicose) niet onschuldig is, en op de lange termijn bijwerkingen kan hebben op hart- en botniveau.55 Zo worden lage concentraties TSH in serum bij personen van 60 jaar of ouder in verband gebracht met een verhoging van de mortaliteit door alle oorzaken, en in het bijzonder door aandoeningen van de bloedsomloop en hart- en vaatziekten. Daarom moet bij deze patiënten TSH-suppressie worden vermeden. Bij subklinische thyrotoxicose moet er rekening mee worden gehouden dat de meerderheid van de patiënten een prothrombotisch profiel heeft. TSH-suppressie is daarom onnodig bij patiënten die geacht worden in volledige remissie te zijn na een geschikte follow-up periode, zodat de therapie kan worden overgeschakeld van suppressie naar vervanging. TSH-onderdrukkende therapie moet geïndiceerd zijn voor patiënten met aanwijzingen voor persisterende ziekte. Bovendien wordt bij patiënten met een hoog risico die in remissie zijn gegaan, suppressieve therapie gedurende 3-5 jaar geadviseerd.56

Radiotherapie bij folliculair carcinoom?

Externe radiotherapie van de hals wordt zelden toegepast en is meestal geïndiceerd voor tumoren of recidiverende tumoren die niet kunnen worden gereseceerd, vooral als ze geen 131I absorberen. Uitwendige radiotherapie is eveneens geïndiceerd voor bot- en hersenmetastasen.57 Bij microscopisch invasieve FC werd een hoger ziektevrij percentage beschreven wanneer radiotherapie werd toegepast in vergelijking met wanneer dit niet het geval was (53% tegen 38%).58

Er moet rekening worden gehouden met het feit dat radiotherapie een zorgvuldige planning vereist, met voorzorgsmaatregelen om myelopathie na bestraling te voorkomen.4 Voor residuele microscopische ziekte moet een totale dosis van 50-60Gy worden gegeven voor de hals en het bovenste mediastinum, in 25-30 sessies met 5 sessies per week. Een verhoging van 5-10Gy kan worden gegeven als er een groot residueel neoplastisch centrum is.

Is chemotherapie nu van enig nut? Klassieke cytotoxische chemotherapie

Cytotoxische chemotherapie is van geen nut bij de behandeling van FC. Het gebruik ervan is beperkt tot patiënten met ziekte die voortschrijdt ondanks chirurgie, 131I of andere vormen van behandeling.4,59 De respons is slecht, zozeer zelfs dat de beste respons slechts 10%-20% is met het gebruik van doxorubicine of een combinatie van doxorubicine-cisplatine. Sinds kort lijkt echter vinblastine met of zonder adriamycine de resultaten te verbeteren.59 In elk geval zijn de responsen partieel en van voorbijgaande aard, zonder duidelijke verlenging van de overleving.

De respons op chemotherapie lijkt beter te zijn in slecht gedifferentieerde carcinomen, hoewel dit door meer studies moet worden bevestigd.60 In gevorderde gevallen kan chemotherapie vóór de operatie soms doeltreffend zijn om de tumor te verkleinen en de operatie te vergemakkelijken.59

Redifferentiërende middelen

Deze middelen hebben tot doel de gevallen die gedifferentieerd zijn geworden, te herdifferentiëren zodat zij 131I absorberen, zodat 131I opnieuw als therapie kan worden gebruikt. Hiervoor zijn verschillende stoffen gebruikt, met wisselend resultaat. De retinoïden zijn de groep die het meest is bestudeerd, en uit bestaande klinische studies blijkt dat de behandeling met deze stoffen goed wordt verdragen, en dat de absorptie van 131I met 20% tot 50% toeneemt.61,62 In deze gevallen neemt het thyroglobuline gewoonlijk toe als teken van de herdifferentiatie van de tumor. Er zijn verschillende studies gepland om te evalueren welke subgroepen van schildklierkankerpatiënten in een gevorderd stadium baat zouden kunnen hebben bij het gebruik van deze stof. Een andere groep stoffen zijn de PPARγ-agonisten, hoewel uit weinig studies blijkt dat zij de absorptie van radiojodium licht verhogen en dat zij goed worden verdragen. Histon deacetylase inhibitoren remmen de celproliferatie en maken dedifferentiatie mogelijk, hoewel klinische studies om hun nut te bevestigen ontbreken. Tenslotte is het gebruik van reverse transcriptase inhibitors (nevirapin en efavirenz) onlangs bij kanker beschreven, hoewel deze behandelingen gewoonlijk voor HIV worden gebruikt. Gezien hun toxiciteit is het echter niet aan te bevelen ze te gebruiken zolang hun doeltreffendheid niet is bewezen.

Drugs that Inhibit the Intracellular Proliferation Cascade

Andere moleculaire therapieën en anti-iangiogene agentia worden geanalyseerd en kunnen voor sommige patiënten een hulp betekenen,63 hoewel deze studies nog maar preliminair zijn. Verschillende klinische proeven evalueren daarom tyrosin-kinase en angiogeneseremmers bij de behandeling van patiënten met uitgezaaide ziekte of gedifferentieerde carcinomen die ongevoelig zijn voor andere behandelingen. Hoewel de resultaten hoopgevend zijn, wachten zij op bevestiging in grote series patiënten.63 Hun voornaamste probleem is het hoge percentage bijwerkingen, die, hoewel niet ernstig, zeer onaangenaam zijn (gastro-intestinale symptomen, enz.).

Eindbeschouwingen

• Moleculair-cytologische markers zijn nog steeds niet bruikbaar voor klinische toepassing bij de preoperatieve diagnose van FC.

• De beste chirurgische techniek voor FC is totale thyreoïdectomie, behalve in zeer zorgvuldig geselecteerde gevallen waarin hemithyroïdectomie kan volstaan.

• IOB is van beperkt nut bij het uitsluiten van FC, zodat het gebruik ervan niet wordt aanbevolen.

• Nodeverwijdering bij FC wordt alleen aanbevolen wanneer lymfatische betrokkenheid wordt vermoed. Het mag niet worden uitgevoerd als profylaxe.

• Bij minimaal invasieve FC is het belangrijk onderscheid te maken tussen de angio-invasieve en niet-angio-invasieve vormen, aangezien dit therapeutische en prognostische implicaties heeft.

• De niet-klassieke varianten van FC (Hürthle, insulaire en heldere cellen) hebben een slechtere prognose en vereisen een agressievere initiële behandeling.

• In lokaal gevorderde FC wordt over het algemeen een agressievere resectie aanbevolen om de morbiditeit te verminderen en de integriteit van de luchtweg te behouden.

• Ablatie van schildklierweefsel bij FC vermindert recidieven en vergemakkelijkt de controle van thyroglobuline, hoewel sommige groepen FC geen ablatie nodig hebben om een goede prognose te bereiken.

• De meest recente klinische trials tonen het nut aan van radiojood met lage dosis, waardoor de behandeling van deze patiënten ambulant kan gebeuren. Daarom beginnen sommige Europese groepen, vooral Italiaanse, het op deze manier te gebruiken.

• TSH-suppressietherapie verbetert de ziektevrije overleving, hoewel het bij oudere patiënten en patiënten met een hoog cardiovasculair risico de mortaliteit door cardiovasculaire oorzaken verhoogt.

• Externe radiotherapie is geïndiceerd bij niet te resecteren recidieven die geen 131I absorberen en bij hersen- en botmetastatische laesies.

• Veel therapeutische middelen worden getest voor gevorderde schildklierkanker, en farmacologische gentherapie, voornamelijk middelen die de signaleringsroute blokkeren en redifferentiatiemiddelen, liggen nu in het verschiet als therapeutisch alternatief.

Belangenconflict

De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben.